Metallentfernung im Oberarm und das Risiko für den Nervus Radialis

Die Entfernung von Osteosynthesematerial im Oberarmbereich, insbesondere in der Nähe des Nervus Radialis, ist ein Thema mit vielen Facetten, das eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erfordert. Obwohl Implantatentfernungen in der gesamten westlichen Welt kontinuierlich gestiegen sind, stellen sie keineswegs einfache, risikoarme Eingriffe dar. Vielmehr ist es wichtig, die Indikation abzuwägen und den Eingriff möglichst gezielt zu planen, um Komplikationen zu vermeiden.

Hintergrund und Häufigkeit von Implantatentfernungen

In Deutschland werden jährlich etwa 180.000 Implantatentfernungen am Bewegungsapparat durchgeführt, was Gesamtkosten von etwa 250 Millionen Euro pro Jahr verursacht. Diese Zahlen verdeutlichen, dass Implantatentfernungen einen erheblichen Kostentreiber im Gesundheitswesen darstellen. Es ist daher entscheidend, die Notwendigkeit jeder einzelnen Entfernung kritisch zu hinterfragen und unnötige Eingriffe zu vermeiden.

Indikationen für eine Implantatentfernung

Grundsätzlich wird eine Implantatentfernung nur beim symptomatischen Patienten empfohlen. Absolute Indikationen sind beispielsweise eine Infektpseudarthrose oder eine ausbleibende Knochenheilung (Non-Union). Relative OP-Indikationen liegen hingegen bei Implantatentfernungen vor, bei denen eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung zu empfehlen ist.

Zu den häufigsten Gründen für eine Implantatentfernung zählen:

• Störende Implantate: Temporäre Arthrodesen, gelenkblockierende Implantate, Klavikulaplatten oder drohende Sehnenschäden.
• Biomechanische Gründe: Regionen mit hoher Zugangsmorbidität.
• Materialunverträglichkeiten: Lokale Osteopenie, Korrosion, Allergenisierung oder eine mögliche Kanzerogenität.

Risiken und Komplikationen bei der Metallentfernung

Die Entfernung von Osteosynthesematerial ist keineswegs risikofrei und kann mit verschiedenen Komplikationen einhergehen. Dazu gehören:

• Erhöhtes Frakturrisiko: Insbesondere nach Plattenosteosynthesen am Unterarm besteht ein erhöhtes Risiko für Re-Frakturen. Ausgangspunkt kann hier das Bohrloch einer interfragmentären Zugschraube sein. Beaupre GS, Csongradi JJ. Refracture risk after plate removal in the forearm. 22 Bostman OM. the femur. 23 Evers B. results of a metaanalysis including 635 cases. 24 Yao CK, Lin KC, Tarng YW et al. of risk factors of refracture. 25 Schmit-Neuerburg KP, Towfigh H, Letsch R. Unterarm. 26 Huber-Lang M, Bonnaire F, Friedl HP et al. - der spezielle klinische Fall. 27 Müller M, Mückley T, Hofman GO. Trauma Berufskrankh 2007; 9 (Suppl. 28 Backes M, Schep NW, Luitse J et al. calcaneal fractures and subsequent complications. 29 Höntzsch D, Stuby FM. Implantatentfernung von Platten und Schrauben. 30 Müller-Färber J, Stürmer M, Bonnaire F et al. Leitlinie S1 Implantatentfernung. 31 Breyer HG. Indikation zur Entfernung winkelstabiler Radiusplatten. 32 Gras F. Frakturen durch Metallentfernungen. 33 Deluca PA, Lindsey RW, Ruwe PA. of compression plates. 34 Hidaka S, Gustilo RB. Refracture of bones of the forearm after plate removal. 35 Davison BL. fractures. 36 Becker T, Weigl D, Mercado E et al. compression plate fixation in children and adolescents. 37 Wirth CJ, Mutschler W, Kohn D. Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. 3. 38 Ewerbeck V, Wentzensen A, Holz F, Krämer KL, Grützner PA. operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. 3. Aufl. 39 Baron HC, Ochs BG, Stuby FM et al. Metallentfernung an der Wirbelsäule. 40 Schildhauer TA. Metallentfernungen: Zu oft Routine - zu wenig Indikation?. Berufskrankh 2007; 9 (Suppl. 41 Chou PH, Ma HL, Liu CL et al. burst fractures of the thoracolumbar and lumbar spine without fusion? evaluation of radiological and functional outcomes. 42 Stuby FM, Gonser CE, Baron HC et al. 43 Green NE, Swiontkowski MF. Skeletal Trauma in Children. 3rd ed. Vol 3. 44 Jauch K, Mutschler W, Hoffmann JN, Kanz KG. Schritten durch den Common Trunk. 2. Aufl. 45 Müller-Färber J. [Removal of metal in traumatology]. Dr. med. Dr. med. Prof. Dr. med. 1 French HG, Cook SD, Haddad RJ. devices. 2 Duchna HW, Nowack U, Merget R et al. sensitization caused by metal implants]. 3 Ward JJ, Thornbury DD, Lemons JE et al. Metal-induced sarcoma. literature review. 4 Brown RM, Wheelwright EF, Chalmers J. - indications and complications. 5 Gosling T, Hufner T, Hankemeier S et al. in asymptomatic patients. 6 Gosling T, Hufner T, Hankemeier S et al. in asymptomatic patients. 7 Kovar FM, Strasser E, Jaindl M et al. patients with proximal femur fractures - an observational study over 16 years. 8 Ochs BG, Gonse CE, Baron HC. Eine vermeidbare Komplikation?. 9 Pressemitteilung Bundesministerium für Gesundheit, 12.03.2012. 10 Bostman O, Pihlajamaki H. reducible consumer of hospital resources in trauma units. 11 Vos DI, Verhofstad MH, Hanson B. healing. Design of a prospective multicentre clinical cohort study. 12 Moore RM. the 1988 National Health Interview Survey. 13 Sanderson PL, Ryan W, Turner PG. Complications of metalwork removal. 14 Keith-Kahle W. The case against routine metal removal. 15 Langkamer VG, Ackroyd CE. Removal of forearm plates. 16 Krettek C, Müller R, Meller M et al. unfallchirurgischen Eingriffen sinnvoll?. 17 Weckbach S, Hahnhaussen J, Losacco JT et al. positioning screws after ankle fracture fixation safe and feasible? cohort study in 140 consecutive patients at a North American trauma center]. 18 Needleman RL, Skrade DA, Stiehl JB. 19 Manjoo A, Sanders DW, Tieszer C et al. with syndesmotic screw fixation: impliations for screw removal. 20 Hora K, Vorderwinkler KP, Vécsei V et al. oberen und unteren Extremität. Soll diese Operation generell empfohlen werden?. 21 Beaupre GS, Csongradi JJ. Refracture risk after plate removal in the forearm. 22 Bostman OM. the femur. 23 Evers B. results of a metaanalysis including 635 cases. 24 Yao CK, Lin KC, Tarng YW et al. of risk factors of refracture. 25 Schmit-Neuerburg KP, Towfigh H, Letsch R. Unterarm. 26 Huber-Lang M, Bonnaire F, Friedl HP et al. - der spezielle klinische Fall. 27 Müller M, Mückley T, Hofman GO. Trauma Berufskrankh 2007; 9 (Suppl. 28 Backes M, Schep NW, Luitse J et al. calcaneal fractures and subsequent complications. 29 Höntzsch D, Stuby FM. Implantatentfernung von Platten und Schrauben. 30 Müller-Färber J, Stürmer M, Bonnaire F et al. Leitlinie S1 Implantatentfernung. 31 Breyer HG. Indikation zur Entfernung winkelstabiler Radiusplatten. 32 Gras F. Frakturen durch Metallentfernungen. 33 Deluca PA, Lindsey RW, Ruwe PA. of compression plates. 34 Hidaka S, Gustilo RB. Refracture of bones of the forearm after plate removal. 35 Davison BL. fractures. 36 Becker T, Weigl D, Mercado E et al. compression plate fixation in children and adolescents. 37 Wirth CJ, Mutschler W, Kohn D. Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. 3. 38 Ewerbeck V, Wentzensen A, Holz F, Krämer KL, Grützner PA. operativen Orthopädie und Unfallchirurgie. 3. Aufl. 39 Baron HC, Ochs BG, Stuby FM et al. Metallentfernung an der Wirbelsäule. 40 Schildhauer TA. Metallentfernungen: Zu oft Routine - zu wenig Indikation?. Berufskrankh 2007; 9 (Suppl. 41 Chou PH, Ma HL, Liu CL et al. burst fractures of the th…
• Nervenverletzungen: Insbesondere die Verletzung des Nervus Radialis stellt ein nicht unerhebliches Risiko bei der Entfernung von Implantaten am Oberarm dar. Eine Schädigung dieses Nervs kann zu dauerhaften Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und massiven Einschränkungen im Alltag und Beruf führen.

Der Nervus Radialis und seine Bedeutung bei Oberarmfrakturen

Der Nervus Radialis ist ein motorisch bedeutender Nerv, der die Streckung von Handgelenk und Fingern steuert. Am Oberarm verläuft er in unmittelbarer Nähe des Knochens spiralförmig um den Humerus. Bei Operationen in diesem Bereich ist daher besondere Vorsicht geboten.

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Maßnahmen zur Vermeidung von Nervenverletzungen

Um das Risiko einer Nervenverletzung zu minimieren, ist eine sorgfältige mikrochirurgische Präparation erforderlich, idealerweise unter Einsatz einer Lupenbrille oder eines OP-Mikroskops. Zusätzlich kann ein intraoperatives Neuromonitoring (bipolare Stimulation/EMG) eingesetzt werden, um die Funktion des Nervs während der Operation zu überwachen.

Behandlungsfehler und Beweislastumkehr

Unterbleiben diese Schutzmaßnahmen und kommt es infolgedessen zu einer Verletzung oder Durchtrennung des Nervus Radialis, liegt regelmäßig ein gravierender Behandlungsfehler nahe. Nach § 630h Abs. 5 S. 1 BGB führt dieser zu einer Beweislastumkehr zugunsten des Patienten.

Sofortige neurologische Abklärung

Ein sofortiges postoperatives Auftreten einer Radialislähmung erfordert zwingend eine umgehende neurologische Abklärung. Unterbleibt diese Befunderhebung, liegt zusätzlich ein Befunderhebungsfehler vor, der gemäß § 630h Abs. 5 S. Ebenfalls zen­tral ist die Auf­klä­rung: Patient:innen müs­sen wis­sen, dass die Plat­ten-/Schrau­ben­ent­fer­nung am Ober­arm das kon­kre­te Risi­ko einer dau­er­haf­ten Radial­is­läh­mung birgt. Nur so kön­nen sie eine fun­dier­te Ent­schei­dung über das „Ob“ und „Wie“ des Ein­griffs tref­fen, vgl. § 630e Abs. 1 und Abs. 2 BGB.

Gerichtsurteile und Schmerzensgeld

In der Vergangenheit wurden Patienten, die durch eine Verletzung des Nervus Radialis im Rahmen einer Metallentfernung geschädigt wurden, Schmerzensgelder zugesprochen. Die Höhe des Schmerzensgeldes variiert je nach Einzelfall und Schwere der Verletzung.

Operative Zugänge zum distalen Humerus und das Risiko für den Nervus Radialis

Bei Frakturen des distalen Humerus, die eine operative Versorgung erfordern, spielt die Wahl des Zugangs eine entscheidende Rolle, um das Risiko einer Nervus Radialis-Verletzung zu minimieren.

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Laterale Zugänge

Der laterale Zugang wird für die Versorgung radialseitiger Frakturen verwendet. Hierbei ist zu beachten, dass bei der Darstellung des Knochens im Intervall zwischen Trizeps brachii und Flexion der Nervus Radialis gefährdet sein kann.

Dorsale Zugänge

Für Frakturen mit vollständiger Darstellung des Gelenks oder der Frakturzone ist ein dorsaler Zugang erforderlich. Hierbei gibt es verschiedene Variationsmöglichkeiten, durch die Muskulatur hindurch oder an dieser vorbei.

• Paratrizipitaler Zugang: Bei diesem Zugang wird ein Fenster medial oder lateral der Trizepsmuskulatur geschaffen, durch welches die Trizepsmuskulatur vom Humerusschaft abgeschoben und mobilisiert wird. Auf diese Weise wird eine Verletzung des Streckapparates vermieden und seine Kraft bleibt erhalten.
• Bryan & Morrey-Zugang (Anconaeus-Flap): Dieser Zugang bietet eine Alternative als Zugang zum distalen Humerus. Nachdem der Trizeps ulnarseitig mobilisiert wurde, erfolgt die Inzision der ulnaren Unterarmfaszie, welche gemeinsam mit dem Trizepssehnenansatz vom Olekranon abgeschoben und en-block nach radial geklappt wird.
• Olekranonosteotomie: Über die Olekranonosteotomie wird der größtmögliche Anteil der Gelenkfläche dargestellt. Die Nachteile liegen in einem erhöhten Risiko verzögerter und ausbleibender Knochenbruchheilung nach Osteosynthese oder verbliebener Gelenkinkongruenz.
• Trizeps-Split: Hierbei wird die Trizepssehne mittig in Längsrichtung bis zur Olekranonspitze gespalten.
• Campbell-Zugang: Eine Erweiterung des Trizeps-Split, wobei die Trizepssehne und Aponeurose an der proximalen Ulna weiter gespalten wird, sodass diese radial und ulnar des Olekranons abgeklappt werden kann.

Gelenkübergreifender Fixateur Externe

Der gelenkübergreifende Fixateur Externe des Ellenbogens kommt bei schweren Weichteilverletzungen oder bei Polytraumapatienten im Rahmen des Damage-Control zur primären temporären Stabilisierung zum Einsatz. Am Humerusschaft ist auf eine iatrogene Verletzung des N. radialis zu achten, sodass die Schanz-Schrauben minimalinvasiv proximal der Kreuzung des N. radialis von lateral eingebracht werden. Ausreichend große Hautinzisionen mit stumpfer Präparation bis auf den Knochen und der Einsatz von Bohrhülsen sind zum weiteren Schutz des N. radialis unumgänglich.

Zeitpunkt der Implantatentfernung

Der optimale Zeitpunkt für die Entfernung von Osteosynthesematerial hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie beispielsweise der Art der Fraktur, dem Alter des Patienten und dem Vorliegen von Komplikationen. Generell sollte ausreichend Zeit für die knöcherne Konsolidierung eingeplant werden.

• Unterarmfrakturen: Huber-Lang et al. schlagen ein zweizeitiges Vorgehen am Unterarm vor. Al. entfernen die Implantate nicht vor 18 Monaten.
• Humerusfrakturen: Versorgung des proximalen Oberarms und des distalen Radius anzusetzen. Jahr Zeit gegeben werden.
• Skaphoidfrakturen: Diese Implantate werden regelhaft belassen.
• Metatarsalfrakturen: Sie werden deshalb nach 6-9 Monaten entfernt.
• Drähte: Müssen diese Drähte nach spätestens 8 Wochen entfernt werden.

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