Chronische Schmerzen stellen in Österreich ein weit verbreitetes Problem dar, von dem laut Statistik Austria etwa 1,8 Millionen Menschen betroffen sind. Rückenschmerzen, Arthrose und Kopfschmerzen sind die häufigsten Ursachen, wobei oft nozizeptive und neuropathische Schmerzkomponenten kombiniert auftreten. Die Therapie dieser komplexen Schmerzzustände erfordert einen multidisziplinären Ansatz und eine differenzierte medikamentöse Behandlung.
Multidisziplinäre Schmerztherapie
Die Behandlung von Schmerzen, sowohl in der Akut- als auch in der Chronischen Schmerztherapie, erfordert die enge Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen. Schmerztherapeuten koordinieren diese Fachdisziplinen und leiten die Therapie der somatischen Schmerzkomponente. Diese interdisziplinäre Kooperation umfasst Spitalsärzte, Hausärzte, Psychologen, Physiotherapeuten und andere Spezialisten.
Eine exakte Schmerzanamnese ist entscheidend, um die Schmerzursache zu identifizieren, eine fundierte Diagnose zu stellen und eine differenzierte medikamentöse Schmerztherapie einzuleiten. Die Patientinnen-Compliance wird durch die Einhaltung von Grundregeln gefördert, was in den meisten Fällen zu einer ausreichenden Schmerzreduktion führt. Dazu gehören eine regelmäßige Einnahme nach einem festen Zeitschema, eine individuelle Dosierung mit kontrollierter Dosisanpassung und Antizipation. Standardfehler wie Verschreiben nach Bedarf oder zu schwache Analgetika bei Unterschätzung der Schmerzintensität beeinträchtigen die Schmerzreduktion und das Vertrauen der Patientinnen in die Therapie. Auch die Angst vor Suchterzeugung durch Vorurteile gegenüber Opioiden führt oft zu einer nicht suffizienten Schmerztherapie.
Adjuvanzien in der Schmerztherapie
Adjuvanzien, auch Co-Analgetika genannt, sind Medikamente, die primär in anderen Indikationen eingesetzt werden, aber in Kombination mit Opioiden oder NSAR zur Schmerzbehandlung wirksam sind. Sie können Schmerzzustände durchbrechen oder vermindern und sind fester Bestandteil des WHO-Stufenschemas zur Schmerzbehandlung, insbesondere bei chronischen Schmerzen.
Antidepressiva
Antidepressiva finden breite Anwendung bei neuropathischen Schmerzen, die oft als brennend oder blitzartig einschießend beschrieben werden. Dazu zählen die diabetische Neuropathie, postherpetische Neuralgie oder neuropathische Schmerzen bei Tumorpatient*innen. Der primäre analgetische Wirkmechanismus wird in der Stärkung des absteigenden, hemmenden schmerzverarbeitenden Systems gesehen, indem die Konzentration von Noradrenalin und Serotonin an zentralen Synapsen steigt. Trizyklische Antidepressiva (TCA) wie Amitriptylin sind Mittel der ersten Wahl, aber auch Serotonin- (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Citalopram, Venlafaxin, Duloxetin und Trazodon zeigen günstige Effekte.
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Trizyklische Antidepressiva werden initial niedrig dosiert (10 bis 25 mg abends) und schrittweise auftitriert. Kardiale Vorerkrankungen, Engwinkelglaukom oder Prostatahyperplasie stellen Kontraindikationen dar, und Nebenwirkungen wie kardiale Effekte, Hypotonie, anticholinerge Wirkungen und Sedierung sind zu beachten. Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer wie Venlafaxin, Duloxetin und Milnacipran unterscheiden sich im Verhältnis der Serotonin‑/Noradrenalin-Beeinflussung. Die beste Datenlage liegt für Duloxetin vor, das bei neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie wirksam ist. Typische Nebenwirkungen von SNRI sind Übelkeit, Verstopfung, sexuelle Dysfunktion und Somnolenz.
Antikonvulsiva
Antikonvulsiva werden bei neuropathischen Schmerzen (einschießend, brennend) eingesetzt, da sie die neuronale Aktivität geschädigter Nerven senken und neuronale Zellmembranen durch die Beeinflussung spannungsabhängiger Ionenkanäle stabilisieren. Substanzen der ersten Wahl sind Gabapentin und Pregabalin, die vor allem renal metabolisiert werden und geringere Arzneimittelinteraktionen haben. Gabapentin hat eine schlechte orale Verfügbarkeit und eine nichtlineare Pharmakokinetik, während Pregabalin nicht über einen sättigbaren Transporter resorbiert wird. Carbamazepin wird insbesondere bei der Trigeminusneuralgie eingesetzt, wobei Nebenwirkungen wie Benommenheit, Sedierung, Obstipation, Leukopenie, Rash und Hepatotoxizität zu beachten sind. Oxcarbazepin wird oft besser vertragen und ist wirksam bei diabetischer Neuropathie, kann aber zu schwerer Hyponatriämie führen. Lamotrigin kann per se oder in Kombination mit anderen Antikonvulsiva eine additive Wirksamkeit zeigen.
Bisphosphonate, Denosumab und Calcitonin
In der Tumorschmerztherapie gibt es drei Indikationen für Bisphosphonate: Hyperkalzämie, Knochenschmerzen bei Metastasen und Osteolysen. Sie setzen Entzündungsmediatoren frei, führen zu einer schmerzhaften Dehnung der Knochenhaut und erhöhen die Gefahr schmerzhafter Frakturen. Bisphosphonate sind lang wirksame Hemmstoffe der Osteoklasten. Zu beachten sind Probleme wie Hypokalzämien, grippeähnliche Symptome direkt nach der Gabe, reduzierte Nierenfunktion und das Risiko von Kiefernekrosen. Der Antikörper Denosumab ist ebenfalls ein Osteoklasteninhibitor, der zur Osteoporosebehandlung und Behandlung von Komplikationen durch Knochenmetastasen zugelassen ist. Calcitonin reguliert gemeinsam mit dem Parathormon maßgeblich den Knochenumbau und den Kalziumstoffwechsel und zeigt sich wirksam bei schmerzhaften malignen Knochenmetastasen, nach schmerzhaften Wirbelbrüchen und beim postoperativen Phantomschmerz.
Kortikosteroide
Kortikosteroide haben bei neuropathischem Schmerz, Knochenschmerz, Schmerz durch Nervenwurzel- oder Rückenmarkskompression, Leberkapselspannungsschmerz, obstruktiven Darmerkrankungen oder Lymphödemen sowie Kopfschmerz durch erhöhten intrakranialen Druck und tumorassoziierten Schmerzen ihren Stellenwert. Bei Tumorschmerzpatient*innen kann ein Kortisonstoß bei Nervenkompression, Weichteilinfiltration, Lymphödem, Leberkapselspannungsschmerz, Atemwegsobstruktion, Steigerung des Appetits, Verminderung der Übelkeit, Stimmungsaufhellung und Therapie einer Hyperkalzämie angewandt werden. Glukokortikoide spielen in der Tumorschmerztherapie eine wichtige Rolle aufgrund ihrer antiödematösen, antiphlogistischen und allgemein roborierenden Wirkungen. In der Tumorbehandlung wird oft Dexamethason eingesetzt, die mineralokortikoide Potenz sollte gering sein. Kortikosteroide weisen eine Reihe von Nebenwirkungen auf, die vor allem bei längerer Anwendung und höheren Dosen relevant sind, wie veränderte Lage der Hormone oder zunehmende Osteoporose.
Weitere Adjuvanzien
Baclofen wirkt als zentrales Muskelrelaxans als ein selektiver Agonist an γ‑Aminobuttersäure-Rezeptoren des Subtyps B. Ketamin, ein Antagonist am NMDA-Rezeptor, hat eine periphere und zentrale analgetische Wirksamkeit und kann bei neuropathischem, entzündlichem, ischämischem und myofaszialem Schmerz eingesetzt werden, der auf eine Standardtherapie nicht anspricht. Spasmolytika entspannen die glatte Muskulatur des Magen-Darm-Trakts und sind wirksam bei viszeralen Dehnungsschmerzen, Koliken, Schmerz durch Reizdarmsyndrom und Divertikulitis. Clonidin, der α2-Agonist, hat ebenfalls analgetische Wirkungen und wird bei verschiedenen chronischen Schmerzsyndromen eingesetzt, zum Beispiel bei neuropathischem Tumorschmerz. Coffein wird als Adjuvans mit NSAR eingesetzt, wobei ein Review der Cochrane Collaboration eine geringe, aber signifikante Steigerung des analgetischen Effekts der NSAR durch Kombination mit Coffein zeigt. Antipsychotika (Neuroleptika) können als Co-Analgetika eingesetzt werden, wobei die Studien meist sehr klein und die Ergebnisse gemischt sind.
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Metamizol: Einordnung in die Schmerztherapie
Metamizol, auch bekannt als Novaminsulfon oder Dipyron, ist ein Analgetikum, das bei akuten starken Schmerzen nach Verletzungen oder Operationen, bei Tumorschmerzen und bei sonstigen akuten oder chronischen starken Schmerzen eingesetzt wird. Es wirkt sowohl peripher als auch zentral und hat spasmolytische Eigenschaften, die bei Koliken von Vorteil sind. Der Wirkmechanismus ist noch nicht vollständig bekannt, aber es wird angenommen, dass es Cyclooxygenasen und Cannabinoid-Rezeptoren beeinflusst und TRPA1-Ionenkanäle in Schmerzrezeptoren blockiert.
Dosierung und Anwendung
Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren können bis zu 1000 mg Metamizol pro Einzeldosis einnehmen, bis zu viermal täglich in Abständen von sechs bis acht Stunden, entsprechend einer Tagesmaximaldosis von 4000 mg. Für Kinder und Jugendliche bis 14 Jahre beträgt die Einzeldosis 8 bis 16 mg Metamizol pro kg Körpergewicht.
Risiken und Nebenwirkungen
Eine seltene, aber sehr gefährliche Nebenwirkung von Metamizol ist die Agranulozytose, eine starke Verminderung der Granulozyten. Diese ist nicht dosisabhängig und kann zu jedem Zeitpunkt der Behandlung auftreten. Symptome sind hohes Fieber, Schüttelfrost, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden sowie Entzündung im Mund-, Nasen-, Rachen- und Genital- oder Analbereich. Bei Auftreten dieser Symptome sollte Metamizol sofort abgesetzt werden. Weitere mögliche Nebenwirkungen sind Gefäßerkrankungen, Arzneimittel-Exanthem, akute Verschlechterung der Nierenfunktion, anaphylaktische Reaktionen und Ausschlag. Die Anwendung von Metamizol während des ersten und zweiten Trimenons der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, und im dritten Trimenon ist sie kontraindiziert.
Wechselwirkungen
Metamizol kann eine Abnahme der Ciclosporin-Serumspiegel bewirken. Bei gleichzeitiger Anwendung von Metamizol und Chlorpromazin kann eine schwere Hypothermie auftreten. Die zusätzliche Gabe von Metamizol zu Methotrexat (MTX) kann die Hämatotoxizität von MTX verstärken, insbesondere bei älteren Patienten. Ferner kann Metamizol bei gleichzeitiger Anwendung die Wirkung von Acetylsalicylsäure (ASS) auf die Thrombozytenaggregation vermindern.
Metamizol bei neuropathischen Schmerzen
Angesichts der komplexen Pathophysiologie neuropathischer Schmerzen und der begrenzten Wirksamkeit von NSAR, Cox-2-Hemmern, Paracetamol und Metamizol sollten diese Medikamente nicht als primäre Therapieoption für chronische neuropathische Schmerzen verwendet werden. Studien zeigten keine signifikante Schmerzreduktion durch NSAR bei neuropathischen Schmerzen, und eine Analyse von Wiffen (2016) konnte keine Studien zum Einsatz von Paracetamol bei neuropathischen Schmerzen einbeziehen.
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Alternativen und Ergänzungen zu Metamizol
Bei neuropathischen Schmerzen werden andere Medikamente eingesetzt als beim Gewebeschmerz, da Nervenschmerzen auf NSAR und Coxibe nicht gut ansprechen. Medikamente gegen epileptische Anfälle (Antikonvulsiva) oder Medikamente gegen Depressionen (Antidepressiva) können bei Nervenschmerzen sehr wirksam sein. Diese Medikamente werden in der Regel in Tablettenform eingenommen und greifen beruhigend in die Funktion der Nervenzellen ein. Sie beeinflussen die Aktivität der Nervenzellen und der schmerzleitenden Nervenbahnen und normalisieren die für neuropathische Schmerzen typischen Veränderungen und Störungen der Nervenfunktion.
Topische Therapie
Einige Formen von Nervenschmerzen können mit örtlicher und oberflächlicher Behandlung am Schmerzort therapiert werden. Die Medikamente werden dann in Form eines Pflasters oder als Creme auf die Haut aufgebracht, um bestimmte Bestandteile der Nervenzelloberfläche zu beeinflussen und die Schmerzentstehung oder -weiterleitung zu verhindern. Hierzu zählt das Medikament Lidocain, ein örtliches Betäubungsmittel. Ein andersartiges Pflaster enthält den Wirkstoff Capsaicin, der aus der Chilischote gewonnen wird und dazu führen kann, dass sich geschädigte Nervenfasern aus der betroffenen Haut zurückziehen und damit die Nervenschmerzen in diesem Bereich für 2-3 Monate verschwinden.
Opioide
Lassen sich Nervenschmerzen durch die zuvor genannten Medikamente nicht ausreichend behandeln, können mittelstark oder stark wirksame Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide zum Einsatz kommen. An den Opioiden ist besonders, dass sie sowohl bei Gewebeschmerzen wie auch bei Nervenschmerzen wirken.
Auswahl des Analgetikums
Die Auswahl des richtigen Analgetikums oder der richtigen Analgetikakombination ist entscheidend. Das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie bei Krebserkrankungen empfiehlt die Auswahl des Analgetikums in Abhängigkeit von der Schmerzintensität. Im Alltag wird das WHO-Stufenschema häufig auch bei nicht tumorassoziierten Schmerzen zur Orientierung verwendet. Die Auswahl des jeweiligen Analgetikums sollte sich an der Schmerzursache, der Wirksamkeit sowie am Nebenwirkungs- und Interaktionsspektrum des jeweiligen Analgetikums orientieren. So wird bei neuropathischer Schmerzkomponente eine frühzeitige Gabe von Co-Analgetika empfohlen. Niedrig dosierte Opioide sind bei mit dem Bewegungsapparat assoziierten Schmerzen eine gute Alternative oder Ergänzung zu den Medikamenten der Stufe I nach WHO. Paracetamol und Metamizol sollte, wenn immer möglich, aufgrund des kaum vorhandenen gastrointestinalen Risikos der Vorzug gegenüber traditionellen NSAR gegeben werden.
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