Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die von starken Kopfschmerzen, Übelkeit, Lichtempfindlichkeit und anderen Symptomen begleitet sein kann. Die neurologisch-verhaltensmedizinische Schmerzklinik Kiel unter der Leitung von Prof. Dr. med. Dipl. Psych. Hartmut Göbel bietet spezielle Therapien für Migräne mit und ohne Aura, Migräne-Komplikationen und andere Kopfschmerzarten an. Erenumab (Aimovig®) ist ein monoklonaler Antikörper, der zur Vorbeugung von Migräneattacken eingesetzt wird. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über Erenumab, einschließlich seiner Wirkungsweise, Anwendung, Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Kosten.
Was ist Erenumab (Aimovig®)?
Erenumab ist ein monoklonaler Antikörper, der den CGRP-Rezeptor hemmt. CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) ist ein Neuropeptid, das eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne spielt. Während Migräneattacken und auch zwischen den Anfällen bei chronischer Migräne finden sich erhöhte CGRP-Spiegel. Durch die intravenöse Gabe von CGRP können bei Migränepatienten migräneartige Kopfschmerzen hervorgerufen werden. Die in der Migräneakuttherapie wirksamen Triptane hemmen die Freisetzung von CGRP.
Erenumab wurde im Juli 2018 von der Food and Drug Administration (FDA) für die vorbeugende Behandlung von Migräne bei Erwachsenen zugelassen. Es ist das erste zugelassene vorbeugende Migränemedikament einer neuen Klasse von Arzneimitteln, die durch die Hemmung der Aktivität von CGRP wirken.
Wie wirkt Erenumab?
Erenumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler IgG2-Antikörper, der in Ovarialzellen chinesischer Hamster (Chinese hamster ovary, CHO) hergestellt wird. Er bindet an den Calcitonin-Gene-Related-Peptide(CGRP)-Rezeptor und hemmt dadurch seine Funktion. CGRP ist ein Neuropeptid, das die nozizeptive Signalübertragung reguliert und als Vasodilatator wirkt. Der CGRP-Spiegel steigt während eines Migräneanfalls an und normalisiert sich beim Abklingen der Kopfschmerzen. Erenumab konkurriert spezifisch mit CGRP um die Bindung am CGRP-Rezeptor.
Indem Erenumab die Bindungsstelle blockiert, kann CGRP den Rezeptor nicht mehr aktivieren. Die Migräneattacken treten dann seltener auf, weil die Blutgefäße nicht erweitert und keine Entzündungen ausgelöst werden.
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Erenumab hat eine lange Halbwertszeit. Der Körper hat nach etwa 27 bis 30 Tagen erst die Hälfte des Wirkstoffs abgebaut. Weil Erenumab so lange wirkt, müssen die Antikörper nur alle vier Wochen gespritzt werden.
Anwendung und Dosierung
Erenumab steht derzeit in Deutschland als Autoinjektor zu 70 mg und 140 mg zur Verfügung. Der Preis beider Dosierungen ist identisch. Die Behandlung wird durch eine Selbstinjektion des Arzneimittels unter die Haut (subkutan) einmal pro Monat durchgeführt, entweder in den Bauch oder in den Oberschenkel. Am besten spritzt man jedes Mal in eine andere Stelle. Patienten sollen nach angemessener Schulung Erenumab selbst verabreichen.
Die empfohlene Dosis beträgt laut Fachinformation 70 mg Erenumab alle vier Wochen. Manche Patienten könnten jedoch von einer Dosis von 140 mg alle vier Wochen profitieren. In den Studien, in denen die 70 mg und die 140 mg Dosis direkt miteinander verglichen wurden, zeigte sich kein signifikanter Wirksamkeitsunterschied. Lediglich die Häufigkeit der Nebenwirkung Obstipation nahm mit der höheren Dosis zu.
Normalerweise testet man den Wirkstoff drei Monate lang, bevor der Arzt beurteilt, ob Erenumab ausreichend wirkt. Bessern sich die Beschwerden in dieser Zeit nicht, wird die Therapie möglicherweise beendet.
Wirksamkeit von Erenumab
In den Zulassungsstudien konnte Erenumab sowohl bei Patienten mit episodischer als auch chronischer Migräne und bisheriger Erfolglosigkeit von maximal zwei (bei episodischer Migräne) bzw. maximal drei (bei chronischer Migräne) Migräneprophylaktika die Zahl der Migränetage im Monat signifikant stärker reduzieren als Placebo.
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In der STRIVE-Studie (Phase 3) bei episodischer Migräne wurden 70 mg Erenumab und 140 mg Erenumab gegen Placebo getestet. Die 50%-Responderraten (Anzahl der Probanden mit einer Reduktion der Migränetage/Monat um mindestens 50%) lagen bei 43.3% bei 70 mg Erenumab, 50.0% bei 140 mg Erenumab und 26.6% bei Placebo. Der Unterschied zwischen Erenumab 70 und 140 mg war dabei nicht signifikant.
In einer Analyse zur Wirksamkeit am Kopfschmerzzentrum der Schmerzklinik Kiel wurden zwischen November 2018 bis Dezember 2019 insgesamt 193 Patienten mit Erenumab ausgewertet, die sich bislang als therapierefraktär gegenüber Betarezeptorenblockern (Metoprolol oder Propranolol), Amitriptylin, Topiramat, Flunarizin, Valproat sowie bei chronischer Migräne Onabotulinumtoxin erwiesen hatten oder bei denen eine Kontraindikation den Einsatz ausschloss. Die 50%-Responderrate lag bei den Patienten mit episodischer Migräne (n=48) bei 38%. Für Patienten mit chronischer Migräne (n=145) fand sich eine 50%-Responderrate bei 33% der Patienten.
Die Erfahrungen sprechen dafür, dass die Ergebnisse der kontrollierten Studien auf den klinischen Alltag übertragbar sind.
Nebenwirkungen von Erenumab
Erenumab ist in der Regel gut verträglich. Die Fachinformation listet als in den Studien erfasste Nebenwirkungen Reaktionen an der Injektionsstelle (5.6% bei 70 mg Erenumab bzw. 4.5% bei 140 mg Erenumab), Obstipation (1.3% bzw. 3.2%), Muskelspasmen (0.7% bzw. 2.0%) und Pruritus (1.0% bzw. 1.8%) auf. Die meisten dieser Nebenwirkungen waren von leichtem oder mittlerem Schweregrad. Weniger als 2% der Patienten in den Studien brachen die Teilnahme aufgrund unerwünschter Ereignisse ab.
Nach der Erenumab-Anwendung haben Patienten häufig allergische Reaktionen. Dabei juckt die Haut stark oder es bildet sich ein Ausschlag mit Quaddeln. Möglicherweise schwellen Gesicht, Zunge oder Rachen an. Das Risiko für einen allergischen Schock mit Kreislauf- und Atemstillstand steigt.
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Wenn Sie Hinweise auf eine allergische Reaktion bemerken, wenden sie Erenumab nicht mehr an. Lassen Sie die Beschwerden möglichst schnell ärztlich abklären. Schwellen Mund oder Rachen an, ist Ihnen schwindelig oder bekommen Sie schlechter Luft, rufen Sie einen Notarzt.
Gegenanzeigen
Einzige Gegenanzeige ist laut Fachinformation (Stand August 2018) eine Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff Erenumab oder einen der sonstigen Bestandteile. Schwangere und stillende Patientinnen sollten ebenfalls auf die Erenumab-Therapie verzichten, da bisher kaum Erfahrungen aus Studien vorliegen. Auch für die Anwendung bei Kindern mit Migräne liegen nicht genügend Daten vor.
Im Abschnitt „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ findet sich jedoch der Hinweis, dass Patienten mit bestimmten schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen von der Teilnahme an den klinischen Studien ausgeschlossen waren. Es liegen für diese Patienten keine Sicherheitsdaten vor.
Die abnehmbare Kappe des Erenumab-Fertigpens enthält getrockneten Naturkautschuklatex, der bei Personen mit Latexempfindlichkeit zu allergischen Reaktionen führen kann.
Wechselwirkungen
Erenumab ist ein humaner monoklonaler Antikörper. Der Körper zerlegt den Wirkstoff - wie alle körpereigenen Antikörper - zum Abbau in kleinere Bestandteile, zum Beispiel in Aminosäuren. Erenumab stört die Stoffwechselvorgänge in der Leber oder Niere nicht. Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die in der Leber oder Niere vom Körper verarbeitet werden, sind daher unwahrscheinlich.
Kosten und Wirtschaftlichkeit
Das Medikament kostet rund 495 Euro pro Monat (Stand März 2021) und ist um ein Vielfaches teuerer als die bisherigen vorbeugenden Medikamente. Bei dem empfohlenen Anwendungsintervall von vier Wochen (28 Tage) erhalten Patienten also 13 Anwendungen pro Jahr. Die Jahrestherapiekosten belaufen sich auf einen höheren vierstelligen Betrag. Erhalten Patienten eine höhere Dosis, steigen die Kosten entsprechend.
Die Wirtschaftlichkeit wird im sog. AMNOG (Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz) Verfahren beurteilt. Krankenkassen zahlen nur den Preis, der den ermittelten zusätzlichen Nutzen des Arzneimittels entspricht. Aufgrund des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach §12 SGB V sollte eine Verordnung nach G-BA-Beschluss jedoch erst dann erfolgen, wenn keine kostengünstigere Alternative mehr zur Verfügung steht.
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen in der Regel die Kosten für Erenumab, wenn andere Medikamente:
- nicht ausreichend wirken,
- starke Nebenwirkungen auftreten,
- nicht vertragen werden.
Bessern sich die Beschwerden nach drei bis sechs Monaten nicht, erstatten die Krankenkassen in der Regel jedoch keine weiteren Erenumab-Behandlungen. Informieren Sie sich vorher bei Ihrer Krankenkasse, ob und unter welchen Bedingungen sie die Kosten für eine Therapie mit Erenumab übernimmt.
Im Gegenzug wurde im AMNOG-Verfahren für Erenumab der Status einer bundesweiten Praxisbesonderheit eingeführt. Sind die genannten vier Bedingungen erfüllt, wird ab dem 15.12.2019 das Arzneimittelgarantievolumen der Verordnenden um die Kosten des Erenumab bereinigt.
Therapieüberwachung und Abbruch
Der Wirkeintritt des Erenumab zeichnet sich in der Regel in den ersten vier Wochen ab, zumindest aber innerhalb von drei Monaten. Sollte es nach dreimonatiger Behandlung noch zu keinem Ansprechen auf die Behandlung gekommen sein, ist eine Folgeverordnung nicht mehr von der Praxisbesonderheit erfasst und die Behandlung sollte beendet werden.
Wann von einem Ansprechen auf die Therapie ausgegangen werden kann, ist dabei im AMNOG-Verfahren nicht definiert vorgegeben. Sachlich begründet wäre, analog zu den Wirksamkeitsparametern in den Zulassungsstudien, die 50%-Responderrate heranzuziehen. Liegt jedoch eine chronische Migräne bei sonst therapierefraktären Verläufen vor, dürfte eine Reduktion der Migränetage um 30% im Monat als klinisch relevantes Ansprechen angesehen werden.
Die Fachinformation empfiehlt weiterhin, auch nach den ersten drei Monaten der Behandlung in regelmäßigen Abständen zu bewerten, ob die Behandlung fortzusetzen ist. Das bedeutet, dass eine anhaltende Wirksamkeit, die allein zur Weiterführung der Behandlung berechtigt, auch dokumentiert werden muss. Am einfachsten durch die Migräne-App, die die Wirksamkeitsdaten im zeitlichen Verlauf aggregiert und objektiv zur Verfügung stellt.
Langzeitdaten
In den Erenumab-Studien wurde den Patienten im Anschluss an die doppelblinden Studienphasen eine Weiterbehandlung mit Erenumab in offenen Studienverlängerungsphasen angeboten. Die hierdurch gewonnen Langzeitdaten über mittlerweile fünf Jahre belegen eine anhaltend gute Wirksamkeit und Verträglichkeit von Erenumab. Nicht erhoben wurden bedauerlicherweise jedoch Daten zum Spontanverlauf der Migräne nach Absetzen von Erenumab.
Die Fachinformation sieht keine zeitliche Begrenzung einer wirksamen Therapie mit einem monoklonalen Antikörper zur Migräneprophylaxe vor. Gleiches gilt für die Regelung der bundesweiten Praxisbesonderheit. Dies geht sogar über die generelle Empfehlung zum Einsatz von Migräneprophylaktika hinaus, in denen es heißt, eine erfolgreiche Migräneprophylaxe sollte nach sechs bis 12 Monaten durch Dosisreduktion oder Absetzen auf ihre Notwendigkeit überprüft werden.
Alternativen zu Erenumab
Bevor Erenumab in Betracht gezogen wird, sollten andere vorbeugende Medikamente ausprobiert werden. Diese Standard-Therapien sind nach wie vor wichtig. „Eine wirksame und kostengünstige Möglichkeit der Anfallsprophylaxe ist Ausdauersport“, betont Prof. Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN. Auch Kraftsport, Entspannungsübungen, ein gesunder Takt bei Schlaf und Mahlzeiten sowie Methoden der Stressbewältigung könnten helfen, Migräneattacken zu vermeiden. Neben nicht medikamentösen Maßnahmen wie Ausdauersport, Stressmanagement und Triggervermeidung kommen dann eine Reihe oral verfügbarer Medikamente infrage, die jedoch alle nicht ursprünglich für die Behandlung der Migräne entwickelt wurden. Welches dieser Mittel zum Einsatz kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, vor allem der Verträglichkeit und Kontraindiktionen. Nur wenn die Patienten darauf nicht ansprechen (wobei sie mindestens zwei bis drei Monate genommen werden müssen), sie nicht vertragen oder sie nicht für den einzelnen Patienten geeignet sind, können monoklonale Antikörper zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden.
Mittlerweile sind vier Migräne-Antikörper in Deutschland zugelassen: Eptinezumab (Vyepti®), Erenumab (Aimovig®), Fremanezumab (Ajovy®) und Galcanezumab (Emgality®). Es fehlen vergleichende Studien, die die einzelnen Wirkstoffe direkt gegeneinander prüfen und so vielleicht zeigen würden, dass einer der Antikörper die Anzahl der Migränetage stärker verringert als ein anderer oder spürbar weniger unerwünschte Nebenwirkungen verursacht.
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