Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die mit starken Kopfschmerzen und oft auch mit Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen und Lichtempfindlichkeit einhergeht. Die Therapie von Migränepatienten lässt noch zu wünschen übrig, trotz frei zugänglicher evidenzbasierter Leitlinien für die Behandlung dieser Kopfschmerzerkrankung. Viele Betroffene suchen wegen ihrer Beschwerden gleich mehrere Allgemeinärzte und Spezialisten auf und unterziehen sich oft unnötigen Untersuchungen wie Computertomographien (CT) oder Magnetresonanztomographien (MRT). Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Migräne, insbesondere die Migräne mit Aura, und geht der Frage nach, wann bildgebende Verfahren wie CT oder MRT wirklich notwendig sind.
Migräne: Eine Volkskrankheit
Migräne ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. In Deutschland sind nach Angaben des Robert Koch Instituts (RKI) rund 28 Prozent der Frauen und 18 Prozent der Männer betroffen. Migräne ist eine Erkrankung des Gehirns. Die Entwicklung der Symptome ist oft genetisch bedingt, wobei aber zusätzlich endogene und exogene Faktoren, wie z. B. Schwankungen des Östrogenspiegels, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Stress, Auslassen einer Mahlzeit und unzureichende Flüssigkeitszufuhr, den Krankheitsverlauf beeinflussen. Beide Geschlechter sind betroffen, auch Kinder können bereits erkranken. Ab der Pubertät sind Frauen 2- bis 3-mal so häufig betroffen wie Männer. Das Risiko ist bei mehreren Betroffenen in der Familie höher als ohne familiäre Belastung. Erste Attacken können schon im Kindesalter auftreten. Am häufigsten manifestiert sich die Migräne jedoch in der 2. und 3. Lebensdekade.
Symptome der Migräne
Typisch für Migräne sind mittelschwere bis schwere, oft halbseitige Kopfschmerzen mit Übelkeit, häufig Erbrechen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit. Der Migräne-Kopfschmerz ist meist halbseitig oder beidseits im Stirn- und Schläfenbereich betont, hat eine mittlere bis hohe Intensität, fühlt sich stechend oder pochend an und verstärkt sich schon bei leichter körperlicher Belastung. Begleitend kommt es zu Übelkeit und Erbrechen sowie zu Überempfindlichkeit auf Geräusche, Licht und Gerüche. Deswegen suchen Betroffene in der Attacke die Ruhe. Unbehandelt halten die Attacken 4-72 h an.
Migräne mit Aura
Bis zu 20 % der Patienten haben - meist vor dem Einsetzen der Schmerzen - eine sogenannte Aura in Form von Sehstörungen mit Flimmersehen, z. T. auch mit Sensibilitäts- oder Sprachstörungen. Die Aurasymptome sind Ausdruck einer sich wellenförmig ausbreitenden Erregungshemmung der Nervenzellen in der Gehirnrinde. Gerade bei der Migräne mit Aura, die mit neurologischen Ausfällen einhergehen kann, ist eine solche Abgrenzung wichtig, da die Symptome zum Beispiel auch mögliche Hinweise auf einen Schlaganfall sind (migranöser Infarkt).
Besondere Formen der Migräne
Es gibt verschiedene Formen von Migräne, darunter:
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- Vestibuläre Migräne: Jeder zweite bis dritte migränekranke Patient hat mindestens einmal Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen, die während oder nach einer Kopfschmerzattacke auftreten können, erlebt.
- Menstruelle Migräne: Sie ist eng mit dem Menstruationszyklus verbunden. Die Migräneattacken kommen normalerweise während oder kurz vor der Periode.
- Hemiplegische Migräne: Neben den typischen Aura-Symptomen kann es zu Sprachstörungen, reversiblen motorischen Defiziten (z. B. Kraftverlust) und teils auch (halbseitigen) Lähmungserscheinungen kommen.
- Basilarismigräne: Diese spezielle Form findet sich vor allem unter jungen Erwachsenen.
Ursachen der Migräne
Die Entwicklung der Symptome ist oft genetisch bedingt, wobei aber zusätzlich endogene und exogene Faktoren, wie z. B. Schwankungen des Östrogenspiegels, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus, Stress, Auslassen einer Mahlzeit und unzureichende Flüssigkeitszufuhr, den Krankheitsverlauf beeinflussen. Der Kopfschmerz beruht auf einer durch Nervenfasern ausgelösten Entzündung an den Blutgefäßen des Gehirns, der sogenannten neurovaskulären Entzündung.
Genetische Faktoren
Man weiß heute, dass genetische Faktoren eine bedeutende Rolle bei der Entstehung von Migräne spielen. Studien haben gezeigt, dass das Risiko, an Migräne zu erkranken, bei Personen mit Familienangehörigen, die ebenfalls an Migräne leiden, deutlich erhöht ist. Bestimmte Genvarianten wurden hierbei mit einem erhöhten Risiko für Migräne mit Aura in Verbindung gebracht.
Neurologische und biochemische Mechanismen
Weiter geht man davon aus, dass eine komplexe Wechselwirkung zwischen neurochemischen Prozessen im Gehirn, der Dysregulation von Neurotransmittern und einer gesteigerten neuronalen Erregbarkeit eine Rolle spielt. Die Wissenschaft hat die genauen Ursachen der kurzzeitigen Veränderung in der Gehirnaktivität bislang nicht vollständig verstanden, wobei sich unser Erkenntnisstand in den letzten Jahren insbesondere durch moderne bildgebende Untersuchungsmöglichkeiten deutlich erweitert hat.
Triggerfaktoren
Auslöser von Attacken (sogenannte Trigger) können Alkohol, Schlafmangel und Stress sein. Für viele Betroffene, die an Migräne mit Aura leiden, können bestimmte Triggerfaktoren Anfälle auslösen. Zu den häufigsten Triggern, also Auslösern, gehören Stress, hormonelle Veränderungen, Schlafmangel, bestimmte Lebensmittel und Getränke, intensive Gerüche, grelles Licht und starke körperliche Anstrengung, manchmal sogar Entlastung („Wochenendmigräne“).
Diagnose der Migräne: Das Arztgespräch steht im Vordergrund
Bei der Diagnose einer Migräne ist der Arzt vorrangig auf die Angaben des Patienten angewiesen. Daher kommt dem Arztgespräch eine zentrale Bedeutung zu. Eine fachkundige Diagnose ist wichtig, um andere Ursachen der Beschwerden auszuschließen. Aber wie kann der Arzt eine Migräne erkennen? MRT, EEG oder CT sind oft verwendete Methoden. Im Gespräch mit dem Facharzt kann eine Migräne in der Regel aufgrund der Krankheitsanzeichen eindeutig erkannt werden. Fachleute unterscheiden bis zu 16 verschiedene Formen von Migräne, allerdings leiden ca. 85% der Migräne-Patienten unter einer Migräne ohne Aura.
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Anamnese: Fragen, die der Arzt stellt
Der Arzt wird sich nach folgenden Aspekten erkundigen:
- Zeitlicher Ablauf: Wie häufig treten die Kopfschmerzen auf?
- Charakter und Lokalisation: Wo genau und wie stark treten die Schmerzattacken auf?
- Ursachen und Auslöser: Gibt es eine genetische Veranlagung, also zum Beispiel bekannte Migränefälle in der Familie?
- Verhalten des Patienten: Was verstärkt die Kopfschmerzen (z. B. Bewegung/körperliche Aktivität)?
- Medikamente: Können Schmerzmittel die Beschwerden lindern? In welcher Dosis?
Außerdem erkundigt sich der Arzt bei den Migränepatienten nach Begleit- und Vorerkrankungen sowie der beruflichen Tätigkeit, um mögliche Einflussfaktoren wie Stress zu erkennen. Zur Befundstellung dienen dem Mediziner die Migräne-Diagnosekriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS). Hinweise, die auf eine Migräne schließen lassen, sind beispielsweise gegeben, wenn der Betroffene die Kopfschmerzen als einseitig und pulsierend oder als pochend beschreibt. Außerdem können Ärzte eine Migräne daran erkennen, dass sich die Beschwerden bei Bewegung verschlimmern und meist von Symptomen wie Übelkeit oder Lichtempfindlichkeit begleitet werden.
Kopfschmerztagebuch
Hilfreich für Diagnose und Therapie ist es, über einen Zeitraum von vier bis sechs Wochen ein Kopfschmerz-Tagebuch bzw. einen -Kalender zu führen. Betroffene sollten Zeitpunkt, Art, Stärke, Dauer, Begleiterscheinungen, mögliche Auslöser und eventuelle Medikation der Kopfschmerzen genauestens dokumentieren.
Neurologische Untersuchung
Neben dem Arzt-Patienten-Gespräch ist meist außerdem eine neurologische Untersuchung Bestandteil der Migräne-Diagnose. Ziel ist es unter anderem, andere schwere Erkrankungen auszuschließen.
Wann ist eine CT- oder MRT-Untersuchung bei Migräne sinnvoll?
Dass bei Migränepatienten häufig unnötige Untersuchungen durchgeführt werden, belegen die Studienergebnisse ebenfalls eindrücklich. So ist bei 54,2 Prozent der Patienten wegen des Kopfschmerzes ein CT, bei 51,4 Prozent ein MRT des Kopfes durchgeführt worden, ohne dass dies zur Diagnose beigetragen hätte. Dabei besteht aufgrund wissenschaftlicher Untersuchungen Konsens, dass Patienten mit typischer Migränesymptomatik und normalem Untersuchungsbefund zur Sicherung der Diagnose keine Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) benötigen.
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Gründe für unnötige Bildgebung
„Bildgebende Untersuchungen beruhigen Patienten und Arzt gleichermaßen. Patienten fordern oft ein CT oder MRT ein, weil sie sich schwer vorstellen können, dass so schwere Kopfschmerzen ohne krankhafte Befunde am Gehirn auftreten können.“ Die Schwelle, entsprechende Untersuchungen anzufordern, sei damit auch für den Arzt niedrig, denn er kann sich damit ein Stück weit absichern und zugleich seinem Patienten vermitteln, dass er die Beschwerden ernst nimmt, interpretiert Frau Dr.
Wann ist eine CT-Untersuchung sinnvoll?
Im Gegensatz zu den beiden anderen bildgebenden Verfahren, die bei Patienten mit Migräne eingesetzt werden können, kommt es durch ein CT (Computertomographie) zu einer Strahlenbelastung (Röntgenstrahlen). Deswegen ist dieses Verfahren seltener das Mittel der Wahl, um eine Migräne zu diagnostizieren. Ob eine Migräne vorliegt, ist mit dem CT direkt nicht nachweisbar. Wenn der Arzt Hirnblutungen, Gefäßfehlbildungen oder -verschlüsse sowie Erkrankungen des Schädels und der Nebenhöhlen ausschließen will oder es sich um Akutfälle handelt, ist ein CT oft sinnvoll.
Wann ist eine MRT-Untersuchung sinnvoll?
Um detailliertere Einblicke in das Gehirn zu bekommen und die Diagnose Migräne zu festigen, verordnen Mediziner in manchen Fällen ein MRT (Magnetresonanztomographie; auch Kernspintomographie). Damit können sie krankhafte Veränderungen oder Blutungen ausschließen. Zunächst gilt es, mittels der Diagnostik andere Störungen oder Erkrankungen auszuschließen.
EEG: Ergänzende Untersuchung
Die EEG (Elektroenzephalographie) ist ebenso nicht Teil der Basisuntersuchungen einer Migräne. Manchmal ist sie jedoch sinnvoll, zum Beispiel wenn der Arzt mehr über die elektrische Aktivität des Gehirns wissen möchte. Die Mediziner messen die Hirnströme, wodurch eine mögliche erhöhte Erregbarkeit des Nervensystems nachgewiesen werden kann - das ist bei einer Migräne im EEG oft auffällig.
Therapie der Migräne: Individuell und leitliniengerecht
Dabei ist Migräne, wie Förderreuther betont, an sich nicht schwer zu therapieren. „Die Behandlung wird allerdings aufwendiger, je weiter ein Patient chronifiziert ist“, gibt die Neurologin zu bedenken. Migräne ist eine hirnorganische Erkrankung, deren Verlauf durch viele Einflussgrößen, seien es nun zum Beispiel hormonelle Schwankungen, Lifestyle-Faktoren oder Stress, mitbestimmt wird. Dies zu erkennen und anzuerkennen ist für Arzt und Patient gleichermaßen eine Aufgabe. „Individuelle Therapiekonzepte erfordern mehr als nur ein Rezept.
Akuttherapie
Die Behandlung der einzelnen Kopfschmerzattacke erfolgt mit überwiegend ohne Rezept erhältlichen Schmerzmitteln, vorzugsweise kombiniert mit einer Substanz gegen Übelkeit und Erbrechen. Behandelt man einerseits früh bei den ersten Anzeichen, aber zugleich nicht zu häufig mit diesen Substanzen, kann bei der großen Mehrheit der Betroffenen eine gute Symptomkontrolle erreicht werden. Nach der Diagnose verordnet der Arzt zur Behandlung der Migräne und Symptome Medikamente wie Aspirin, Ibuprofen, Paracetamol oder Triptane. Auch Mittel gegen die Übelkeit sind bei der Therapie anzuraten.
Prophylaxe
Treten Attacken dennoch mehr als 3-mal pro Monat auf, wird vorübergehend mit vorbeugend wirksamen Medikamenten behandelt. Diese müssen vom Arzt verordnet und ihre Wirkung muss kontrolliert werden. Die häufigsten Substanzen zur Migräne-Prophylaxe sind Betarezeptorenblocker und eine Reihe von Substanzen, die auch zur Behandlung von Epilepsie oder Depressionen eingesetzt werden. All diese Substanzen wurden primär für die Therapie anderer Erkrankungen entwickelt und der Migräne-prophylaktische Effekt wurde erst später erkannt und in Studien belegt. Individuell muss das richtige Medikament ausgetestet werden. In schwierigen Fällen kann eine Prophylaxe mit Antikonvulsiva in geringer Dosierung helfen.
Neu entwickelte Migräne-spezifische Prophylaktika richten sich gegen die Effekte des Botenstoffs CGRP, der bei der Ausbildung der neurovaskulären Entzündung (s. o.) eine bedeutende Rolle spielt. Die Dauer der prophylaktischen Behandlung wird auch vom Verlauf der Erkrankung unter der Therapie bestimmt. Eine Prophylaxe kann die Migräne nicht heilen und muss mindestens über drei Monate erfolgen, um die Wirksamkeit beurteilen zu können. Eine Prophylaxe ist dann wirksam, wenn sie die Häufigkeit der Kopfschmerzen halbieren kann.
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
Eine Therapie kann durch das Erlernen einer Entspannungsmethode oder eine Ernährungsumstellung unterstützt werden, z.B. im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie. Nicht nur Medikamente, sondern auch Ausdauersportarten wie Schwimmen oder Joggen beugen Kopfschmerzen vor. Entspannungsverfahren, wie zum Beispiel die progressive Muskelentspannung nach Jakobson sind ebenfalls hilfreich.
Lebensstiländerungen
Um Migräneattacken effektiv zu vermeiden, ist es wichtig, seinen Kopfschmerz gut kennenzulernen, mögliche auslösende Faktoren ausfindig zu machen und diese zu vermeiden. Hierzu können Nahrungsmittel wie Alkohol, Weglassen von regelmäßigem Koffeinkonsum oder bestimmte Medikamente gehören. Diese Auslöser dürfen aber nicht überinterpretiert werden. Wichtig ist hier nicht nur die Menge, sondern auch der Zeitpunkt der Einnahme. Bereits die Aufklärung über die Erkrankung, ihre hirnorganische Ursache und mögliche Einflussgrößen gehört zur Therapie. Wichtig ist auch die Dokumentation von Kopfschmerzen und Medikation in einem Kopfschmerzkalender.