Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die die Lebensqualität und Funktionalität erheblich beeinträchtigen kann. Oligoklonale Banden (OKB) sind Immunglobulin-Banden, die im Liquor nachgewiesen werden können und auf eine Entzündung im Zentralnervensystem hindeuten. Obwohl OKB nicht MS-spezifisch sind und immer im Zusammenhang mit anderen Untersuchungen bewertet werden müssen, können sie in bestimmten Fällen in Verbindung mit Migräne auftreten und diagnostische Überlegungen aufwerfen.
Oligoklonale Banden und ihre Bedeutung
Oligoklonale Banden (OKB) sind Immunglobulin-Banden, die im Liquor cerebrospinalis (Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) nachgewiesen werden können. Ihr Vorhandensein deutet auf eine intrathekale Synthese von Immunglobulinen hin, was bedeutet, dass diese Antikörper im Zentralnervensystem (ZNS) selbst produziert werden und nicht aus dem Blut stammen. OKB sind ein Zeichen für eine Entzündung im ZNS und werden häufig bei entzündlichen neurologischen Erkrankungen gefunden.
Ursachen von Oligoklonalen Banden
Oligoklonale Banden sind nicht spezifisch für eine bestimmte Erkrankung, sondern können bei verschiedenen entzündlichen und infektiösen Erkrankungen des ZNS auftreten. Zu den häufigsten Ursachen gehören:
- Multiple Sklerose (MS): OKB sind ein wichtiges diagnostisches Kriterium für MS und finden sich bei einem hohen Prozentsatz der MS-Patienten.
- Neuromyelitis optica (NMO): Eine entzündliche Erkrankung, die vor allem die Sehnerven und das Rückenmark betrifft.
- Akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM): Eine seltene, entzündliche Erkrankung des Gehirns und Rückenmarks, die oft nach einer Infektion oder Impfung auftritt.
- Infektiöse Erkrankungen des ZNS: Wie z.B. Meningitis oder Enzephalitis.
- Autoimmunerkrankungen: Wie z.B. systemischer Lupus erythematodes (SLE) oder Sjögren-Syndrom.
- Vaskulitiden: Entzündungen der Blutgefäße im Gehirn.
- Seltenere Ursachen: Wie z.B. das SMART-Syndrom (Stroke-like Migraine Attacks after Radiotherapy).
Migräne und ihre vielfältigen Erscheinungsformen
Migräne ist eine komplexe neurologische Erkrankung, die sich durch wiederkehrende Kopfschmerzen auszeichnet, die von verschiedenen Symptomen begleitet sein können. Die Kopfschmerzen sind typischerweise pulsierend, einseitig und von mäßiger bis starker Intensität. Zu den Begleitsymptomen gehören Übelkeit, Erbrechen, Lichtempfindlichkeit (Photophobie) und Geräuschempfindlichkeit (Phonophobie). Einige Migränepatienten erleben auch eine Aura, die sich durch visuelle, sensorische oder motorische Störungen äußern kann, die dem Kopfschmerz vorausgehen oder ihn begleiten.
Migräne bei MS-Patienten
Studien haben gezeigt, dass Migräne bei MS-Patienten etwa dreimal häufiger auftritt als in der Allgemeinbevölkerung. Obwohl Kopfschmerzen nicht als typisches MS-Symptom gelten, kann Migräne in einigen Fällen die erste Manifestation einer MS sein. Dies unterstreicht die Bedeutung einer sorgfältigen neurologischen Untersuchung und Bildgebung bei Patienten mit Migräne, insbesondere wenn atypische Symptome oder neurologische Ausfälle vorliegen.
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Fallbeispiel: Migräne als erste Manifestation einer MS
Eine 25-jährige Frau, die zuvor nie unter Kopfschmerzen gelitten hatte, stellte sich mit schweren, pochenden, linksseitigen parieto-temporalen Kopfschmerzen vor, die mit Erbrechen, Schwindel und Photophobie einhergingen. Bei der ersten Vorstellung in der Klinik war die neurologische Untersuchung unauffällig. Das MRT zeigte subkortikale und periventrikuläre hyperintense T2/FLAIR-Läsionen. Es wurde eine "Migräne bei radiologisch isoliertem Syndrom (RIS)" diagnostiziert. Die Patientin erhielt zur Migräneprophylaxe Topiramat, das jedoch wegen schlechter Response abgesetzt wurde.
Ein Jahr später stellte sich die Frau mit einem Status migraenosus vor. Das MRT zeigte neue T2/FLAIR-hyperintense Läsionen in Hirn und Rückenmark, die auf eine Progression hinwiesen. Zur Prophylaxe gegebenes Propanolol wirkte nicht. Im nächsten Jahr zeigte die Frau bei Wiedervorstellung ebenfalls einen Status migraenosus, der diesmal begleitet wurde von Sensibilitätsstörungen und Schwäche in beiden Unterschenkeln sowie ständigem Harndrang. Die neurologische Untersuchung ergab bilateral eine leichte Parese des Unterschenkels, pathologisch gesteigerte Sehnenreflexe und ein positives Babinsky-Zeichen. Erst jetzt wurde eine MS nach den McDonald-Kriterien (2010) diagnostiziert.
Nach fünftägiger Infusion von hochdosiertem Methylprednisolon gingen die Kopfschmerzen und die neurologischen Symptome deutlich zurück, danach wurde eine orale MS-Therapie (Fingolimod) eingeleitet. Über die folgenden Monate remittierte der Kopfschmerz.
Dieses Fallbeispiel zeigt, dass eine Non-Response auf die üblichen Migräneprophylaktika plus Nachweis progressiver Demyelinisierungen im MRT auf eine MS hinweisen können.
Die Rolle von CGRP bei Migräne
Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) ist ein Neuropeptid, das eine wichtige Rolle bei der Entstehung von Migräne spielt. CGRP wirkt stark gefäßerweiternd (vasodilatatorisch) und pro-inflammatorisch und wird in den sensorischen Nervenendigungen, insbesondere im Trigeminusnerv, freigesetzt. Migränepatienten zeigen während der Attacke erhöhte CGRP-Spiegel im Blut.
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In den letzten Jahren wurden CGRP-Rezeptor-Antagonisten entwickelt, die entweder gegen das CGRP selbst oder gegen seinen Rezeptor wirken. Diese Medikamente haben sich als wirksam bei der Behandlung und Vorbeugung von Migräne erwiesen und stellen einen wichtigen Fortschritt in der Migränetherapie dar.
Moderne Migränetherapie
Die Therapie der Migräne hat sich in den letzten Jahren stark weiterentwickelt. Neben klassischen Analgetika und Triptanen werden heute gezielt wirkende monoklonale Antikörper, Gepante, nicht-medikamentöse Verfahren wie Akupunktur, transkranielle Magnetstimulation und Lebensstilinterventionen eingesetzt.
Klinisch isoliertes Syndrom (KIS) und das Risiko für MS
Ein klinisch isoliertes Syndrom (KIS) bezieht sich auf eine einzelne Episode neurologischer Symptome, die auf eine Entzündung oder Demyelinisierung im ZNS hindeuten. Ein KIS kann ein Vorläufer von MS sein, aber nicht jeder Patient mit einem KIS entwickelt später eine MS. Das Vorhandensein von OKB im Liquor bei einem Patienten mit KIS erhöht das Risiko für die Entwicklung einer MS.
Fallbeispiel: "Bandendame" und die Unsicherheit der Diagnose
Eine Patientin, die sich selbst als "Bandendame" bezeichnet, berichtet über Migräne mit Aura in stressigen Lebensphasen während ihres Studiums. Vor Jahren wurden aufgrund von Kribbeln eine Lumbalpunktion und ein MRT durchgeführt. Das MRT war ohne Befund, aber OKB wurden im Liquor nachgewiesen. Die Diagnose lautete klinisch isoliertes Syndrom (KIS). Seitdem werden alle zwei Jahre Routine-MRT des Kopfes durchgeführt, aber keine des Rückens.
Die Patientin fragt sich, ob aufgrund der OKB mit einem Ausbruch von MS zu rechnen ist und ob die Krankheit in den letzten 10 Jahren "wartet".
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Ein Neurologe antwortet, dass OKB nicht MS-spezifisch sind und daher immer im Zusammenhang mit anderen Untersuchungen bewertet werden müssen. Er kann nicht erklären, warum keine spinalen MRT durchgeführt wurden und rät der Patientin, ihre Ärzte zu fragen.
Dieses Fallbeispiel verdeutlicht die Unsicherheit, die mit dem Vorhandensein von OKB ohne eindeutige MS-Diagnose verbunden sein kann. Die Patientin lebt seit Jahren mit der Ungewissheit, ob sie an MS erkranken wird, was zu erheblicher Angst und Belastung führen kann.
Pseudomigräne mit Pleozytose (HaNDL-Syndrom)
Bei akut einsetzenden Kopfschmerzen, die von transienten neurologischen Ausfällen sowie einer Liquor-Pleozytose und einem erhöhten Gesamteiweiß begleitet werden, sollte differentialdiagnostisch an eine Pseudomigräne gedacht werden.
Die Pseudomigräne mit Pleozytose (Synonym: HaNDL, "headache with neurological deficits and CSF lymphocytosis") ist eine erstmals 1981 beschriebene, seltene, migräneartige Kopfschmerz-Erkrankung im zeitlichen Zusammenhang mit einer Liquor-Pleozytose (>15 Zellen/μl); sie werde begleitet von einer Hemiparästhesie, Dysphasie oder Hemiparese und sei nicht durch andere Kopfschmerzformen zu erklären. Die Dauer der neurologischen Defizite beträgt im Mittel fünf Stunden. Männer scheinen häufiger betroffen zu sein (Erkrankungsalter bis zum 40. Lebensjahr).
Während der Erkrankungsphase könnten bis zu 20 Episoden der fokal-neurologischen Defizite auftreten. Der Gesamtverlauf sei in der Regel monophasisch, von einem Rezidiv sei also nicht auszugehen. Im Liquor zeige sich eine Pleozytose von 15-760 Zellen/μl in Verbindung mit einer Eiweißerhöhung bei sonst unauffälligem Liquor-Befund und nicht nachweisbaren oligoklonalen Banden. Die zerebrale MRT sei in der Regel unauffällig. Elektroenzephalographisch könnten fokale oder bilaterale Verlangsamungen vorkommen.
SMART-Syndrom (Stroke-like Migraine Attacks after Radiotherapy)
Das SMART-Syndrom ist eine sehr seltene postradiogene Komplikation, die sich Jahre bis Jahrzehnte (1-30 Jahre) nach einer zerebralen Bestrahlung durch eine akut bis subakut auftretenden Fokalneurologie bemerkbar macht. In der Literatur werden vor allem eine homonyme Hemianopsie, migräneartige Kopfschmerzen, eine sensomotorische Halbseitensymptomatik sowie Sprachstörungen berichtet. Die Symptome sind meist nach wenigen Wochen vollständig oder unvollständig rückläufig. Im Verlauf können weitere, vor allem klinisch ähnliche Episoden auftreten.
Typische bildgebende Befunde zeigen eine vor allem okzipital und temporal betonte T2-Hyperintensität ohne relevante Diffusionsstörung, wobei letzteres gelegentlich im Rahmen begleitender reversibler kortikaler Ischämien beobachtet werden konnte.
Differenzialdiagnostisch sollte vor allem eine zerebrale Vaskulitis, infektiöse oder autoimmune Meningoenzephalitis, ein posteriores reversibles Enzephalopathiesyndrom (PRES) und ein postiktaler Zustand nach prolongierten epileptischen Anfällen in Betracht gezogen werden. Zur diagnostischen Abgrenzung erfolgt eine Liquoranalyse mit Bestimmung neurotroper Viren, antineuronaler und paraneoplastischer Antikörper sowie vaskulitisassoziierter Antikörper.
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