Migräne ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederkehrende, meist einseitige Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Häufig treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit auf. Die höchste Prävalenz besteht zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr. Die Dauer der Attacken beträgt nach Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft unbehandelt zwischen 4 und 72 Stunden.
Migräne und Übelkeit: Ein Teufelskreis
Übelkeit und Erbrechen sind häufige Begleiterscheinungen einer Migräneattacke. Diese Symptome können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und die Aufnahme von oralen Medikamenten erschweren. Hier kommt Ondansetron ins Spiel.
Was ist Ondansetron?
Ondansetron ist ein Antiemetikum, das zur Behandlung und Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen eingesetzt wird. Es gehört zur Wirkstoffklasse der 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten. Ondansetron wirkt, indem es die Wirkung von Serotonin an den 5-HT3-Rezeptoren im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) und im Magen-Darm-Trakt hemmt. Dadurch wird die Auslösung des Brechreflexes blockiert.
Wie wirkt Ondansetron bei Migräne?
Obwohl Ondansetron nicht direkt gegen die Kopfschmerzen wirkt, kann es indirekt zur Linderung von Migränebeschwerden beitragen, indem es die Übelkeit und das Erbrechen reduziert. Dies ermöglicht die Einnahme anderer Medikamente zur Behandlung der Kopfschmerzen und verbessert das allgemeine Wohlbefinden des Patienten.
Anwendungsgebiete von Ondansetron
Ondansetron wird hauptsächlich eingesetzt zur:
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- Behandlung und Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen während einer Chemo- oder Strahlentherapie
- Behandlung und Vorbeugung von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen
- Behandlung von Übelkeit und Erbrechen im Zusammenhang mit Migräne (off-label use)
Dosierung und Anwendung
Die empfohlene orale Dosis beträgt 8 mg alle 12 Stunden über maximal 5 Tage. Bei hochemetogener Chemotherapie kann eine orale Einzeldosis bis maximal 24 mg Ondansetron zusammen mit 12 mg Dexamethason oral ein bis zwei Stunden vor der Chemotherapie gegeben werden. Die empfohlene Dosis beträgt 8 mg zweimal täglich.
Die empfohlene intravenöse Dosis beträgt 8 mg als langsame intravenöse Injektion über nicht weniger als 30 Sekunden. Bei hochemetogener Chemotherapie kann eine maximale Initialdosis von 16 mg Ondansetron i.v. als Infusion über mindestens 15 Minuten gegeben werden. Dabei dürfen Einzeldosen über 16 mg aufgrund des dosisabhängig steigenden Risikos einer QT-Verlängerung nicht infundiert werden. Bei hochemetogener Chemotherapie kann zusätzlich eine einmalige intravenöse Gabe von 20 mg Dexamethason vor Beginn der Chemotherapie die Wirksamkeit steigern.
Nach der Initialdosis von 8 mg können zweimal 8 mg im Abstand von je 4 Stunden intravenös injiziert werden, oder kontinuierlich 1 mg/h über bis zu 24 Stunden infundiert werden.
Dosierung bei Kindern
Die Dosis kann auf Grundlage der Körperoberfläche (KOF) oder des Körpergewichts berechnet werden. Die Initialdosis von 5 mg/m² Ondansetron sollte unmittelbar vor der Chemotherapie intravenös verabreicht werden. Die intravenöse Einzeldosis darf 8 mg nicht überschreiten. Die Gabe von oralen Dosen kann 12 Stunden später erfolgen und kann über einen Zeitraum von bis zu 5 Tagen fortgesetzt werden. Die orale Dosis beträgt bei einer KOF < 0,6 m² Ondansetron 2 mg, bei KOF zwischen 0,6 m² und 1,2 m² Ondansetron 4mg und bei KOF über 1,2 m² Ondansetron 8mg alle 12 Stunden.
Eine Dosierung nach Körpergewicht führt im Vergleich zu einer Dosierung nach Körperoberfläche zu höheren Tagesgesamtdosen. Die Initialdosis von 0,15 mg/kg Körpergewicht sollte unmittelbar vor der Chemotherapie als intravenöse Einzeldosis verabreicht werden. Die intravenöse Einzeldosis darf 8 mg nicht überschreiten. Bei Bedarf können 2 weitere i.v.-Dosen mit einem Abstand von 4 Stunden verabreicht werden. Die Gabe oraler Dosen kann 12 Stunden später erfolgen und kann über einen Zeitraum von bis zu 5 Tagen fortgesetzt werden. Die orale Dosis beträgt bei einem Körpergewicht unter 10 kg Ondansetron 2 mg und bei einem Körpergewicht über 10 kg Ondansetron 4 mg alle 12 Stunden.
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Die intravenöse Initialdosis sollte 8 mg nicht überschreiten. Alle intravenösen Dosen sollten in 50 bis 100 ml Kochsalzlösung oder Glukose 5%-Infusionslösung verdünnt und über mindestens 15 Minuten infundiert werden.
Mögliche Nebenwirkungen
Die häufigsten Nebenwirkungen von Ondansetron sind:
- Kopfschmerzen
- Benommenheit
- Verstopfung
- Bauchschmerzen
- Schlafstörungen
In seltenen Fällen kann Ondansetron auch zu Unverträglichkeitsreaktionen mit Nesselsucht (Urtikaria) und Haut-/Schleimhautschwellungen (Angiödeme) führen. In höheren Dosen kann Ondansetron das sogenannte QT-Intervall verlängern und so unter Umständen eine seltene Form von Herzrhythmusstörung (Torsades de Points) auslösen. Dies betrifft vor allem Patienten mit angeborener oder erworbener QT-Intervall-Verlängerung.
Kontraindikationen
Ondansetron darf nicht eingesetzt werden bei:
- bekannter Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
- gleichzeitiger Anwendung von Apomorphin (Parkinson-Medikament und Antiemetikum)
Bei schwerer Störung der Darmbeweglichkeit (Darmmotilität) sowie angeborener oder erworbener QT-Intervall-Verlängerung darf das Antiemetikum nur unter besonderen Vorsicht angewendet werden.
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Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
Ondansetron wird von bestimmten Leberenzymen abgebaut. Werden zusätzlich andere Medikamente eingenommen, welche die Menge dieser Enzyme erhöhen, verstärkt sich der Abbau des Antiemetikums, was seine Wirkung beeinträchtigen kann. Solche Medikamente sind zum Beispiel Carbamazepin (krampflösendes Mittel gegen Epilepsie) und Rifampicin (Antibiotikum gegen Tuberkulose).
Die Kombination mit anderen Arzneistoffen, die wie Ondansetron das QT-Intervall verlängern können, erhöht das Risiko für Herzrhythmusstörungen. Beispiele dafür sind kardiotoxische Medikamente (wie Doxorubicin und Daunorubicin), einige Antibiotika (wie Erythromycin), Antipilzmittel (wie Ketoconazol) und Betablocker (wie Timolol oder Atenolol).
Ondansetron in der Schwangerschaft
Am 01.10.2019 haben die Zulassungsinhaber von Ondansetron-haltigen Arzneimitteln in Abstimmung mit dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) mittels eines Rote-Hand-Briefes über neue Erkenntnisse im Zusammenhang mit der Anwendung von Ondansetron während der Schwangerschaft informiert. Darin wird vermutet, dass Ondansetron orofaziale Fehlbildungen verursacht, wenn es im ersten Trimenon der Schwangerschaft verabreicht wird. Daher sollte Ondansetron nicht im ersten Trimenon der Schwangerschaft angewendet werden und Frauen im gebärfähigen Alter sollten eine Schwangerschaftsverhütung in Erwägung ziehen.
Ondansetron ist plazentagängig.
Studienlage und Empfehlungen
Ondansetron ist mit mehr als 112.000 in Kohortenstudien ausgewerteten Schwangerschaftsverläufen das quantitativ und qualitativ am besten untersuchte Antiemetikum. Dabei konnte kein erhöhtes Gesamtfehlbildungsrisiko ermittelt werden. In Fall-Kontrollstudien, die auf den Daten der „National Birth Defects Prevention Study“ beruhen, wurde unter anderem ein leicht erhöhtes Risiko für Gaumenspalten gefunden. Auch einige der Kohortenstudien ermittelten ein sehr diskret, aber signifikant erhöhtes Risiko für Gaumenspalten. In Zahlen ausgedrückt heißt das, dass auf 10.000 exponierte Kinder drei zusätzliche Kinder mit Gaumenspalten (14 statt 11) kommen würden. Andere Studien ermittelten dagegen kein erhöhtes Risiko für Gaumenspalten. Die von der EMA deswegen ausgesprochene Warnung vor der Anwendung in der Schwangerschaft wurde von verschiedenen Seiten kritisiert.
Ferner gab es eine Diskussion, ob kardiale Septumdefekte häufiger nach Ondansetron-Exposition auftreten können. Die großen qualitativ hochwertigen Studien konnten dies jedoch nicht bestätigen.
Die Erfahrungen zur Exposition im 2./3. Trimenon sind wesentlich geringer. Ondansetron erhöhte weder das Risiko für Früh- oder Totgeburten, noch für Small-for-Gestational-Age Kinder oder Gestationshochdruck.
Wenn die primär empfohlenen Antiemetika (Meclozin, Doxylamin oder Dimenhydrinat) nicht wirksam sind, kann Ondansetron nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Ondansetron wird häufig während oder nach einer Kaiserschnittentbindung angewendet.
Alternative Behandlungen bei Migräne
Neben Ondansetron gibt es verschiedene andere Medikamente und nicht-medikamentöse Behandlungen, die bei Migräne eingesetzt werden können:
- Schmerzmittel: Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac-Kalium, Metamizol
- Triptane: Sumatriptan (oral, nasal, s.c.), Zolmitriptan-Nasenspray, Rizatriptan (FDA-Zulassung ab dem 6. Lebensjahr)
- Antiemetika: Metoclopramid, Domperidon
- Nicht-medikamentöse Maßnahmen: Reizabschirmung, Ruhe, Entspannung, Eispackungen, kognitive Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren (z.B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson), Achtsamkeit, Biofeedback, Anpassung des Lebensstils (regelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus, feste Mahlzeiten, Vermeidung von Auslösern)
Migräneprophylaxe
Eine Migräneprophylaxe ist sinnvoll bei mindestens drei Migräneattacken pro Monat, Attacken, die auf Akuttherapie nicht ausreichend ansprechen, oder bei nichttolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie. Substanzen mit gesicherter Wirkung sind die BetaRezeptorenblocker Metoprolol und Propanolol sowie Flunarizin. Substanzen mit möglicher Wirkung sind die Serotonin-Antagonisten (Pizotifen, Methysergid und Lisurid), Dihydroergotamin, Cyclandelat, nichtsteroidale Antirheumatika, Acetylsalicylsäure und Valproinsäure.
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