Kopfschmerzen und insbesondere Migräne sind weit verbreitete Leiden, die den Alltag der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Die Migräne ist die häufigste Kopfschmerzform, die zum Arztbesuch führt. Neben den eigentlichen Kopfschmerzen können eine Vielzahl weiterer Beschwerden und Symptome auftreten. Eine adäquate Behandlung ist daher entscheidend für die Lebensqualität der Patienten. Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten zur Behandlung von Migräneattacken und zur Vorbeugung von Migräne. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Therapieoptionen, aktuelle Studienergebnisse und Besonderheiten bei der Behandlung von Migräne.
Die Belastung durch Migräne
Kopfschmerzen haben eine Lebenszeitprävalenz von etwa 66 %, während Migräne bei 12 bis 16 % der Bevölkerung auftritt. Frauen sind dabei zwei- bis dreimal häufiger betroffen als Männer. Migräne ist nicht nur eine häufige Ursache für vorübergehende, aber erhebliche körperliche Einschränkungen, sondern auch mit anderen Erkrankungen wie Depressionen, Angststörungen und vaskulären Erkrankungen assoziiert.
Akuttherapie der Migräne: Evidenzbasierte Standards
Die Akuttherapie zielt darauf ab, die Symptome einer Migräneattacke zu lindern. Hierbei kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, deren Auswahl von der Intensität der Attacke und den individuellen Bedürfnissen des Patienten abhängt.
Analgetika und NSAR
Migräneattacken leichter bis mäßiger Intensität können mit Acetylsalicylsäure (ASS, 1000 mg als Brausetablette), Paracetamol (1000 mg als Tablette oder Suppositorium) oder einem nichtsteroidalen Antirheumatikum (NSAR, z. B. Ibuprofen 400 bis 600 mg als Tablette oder Suppositorium) behandelt werden. Bei Übelkeit und Erbrechen ist die Zugabe von Metoclopramid zu einem Analgetikum bzw. NSAR sinnvoll und kann die Wirkung von Analgetika verbessern. Bei Erbrechen sollten Analgetika vorzugsweise als Suppositorien eingenommen werden.
Triptane
Bei schweren Migräneattacken, die nicht auf Analgetika oder NSAR ansprechen, ist eine Behandlung mit einem Triptan sinnvoll. Triptane sind den unspezifischen Analgetika und Ergotaminpräparaten hinsichtlich der Wirksamkeit bei Migräne überlegen. Aktuell sind sieben Triptane verfügbar, die sich hinsichtlich ihrer Wirklatenz, Wirkstärke und Wirkdauer unterscheiden. Im Vergleich zu Sumatriptan sind bei oraler Einnahme Rizatriptan und Eletriptan rascher wirksam, Naratriptan und Frovatriptan sind dagegen eher verzögert wirksam. Die stärker und rascher wirksamen Triptane sind in der Regel auch mit stärkeren Nebenwirkungen behaftet. Häufige Nebenwirkungen der Triptane sind Übelkeit, Schwindel, Parästhesien und Müdigkeit.
Lesen Sie auch: Vergleichende Analyse: Migräne vs. Epilepsie
Wenn die Wirkung verschiedener Triptane bei oraler Applikation unzureichend ist, sollte eine parenterale Anwendung erfolgen. Der schnellste Wirkeintritt und die höchste Wirksamkeit ist für die subkutane Gabe von Sumatriptan belegt, die Wirkung setzt hier nach etwa zehn Minuten ein. Nachteile dieser Applikationsform sind allerdings die höhere Rate an Nebenwirkungen und die deutlich höheren Kosten. Alternativ ist die Kombination eines oralen Triptans mit ASS oder einem NSAR wirksamer als die jeweilige Monosubstanz. Bei Migräne mit frühem Auftreten von Übelkeit und Erbrechen empfiehlt sich eine Applikation der Triptane als Nasenspray, Suppositorium oder subkutan.
Je früher ein Triptan appliziert wird, umso besser wirkt es. Um aber einen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln zu vermeiden, sollten Triptane erst eingenommen werden, wenn der Patient den Kopfschmerz sicher als Migräneattacke identifizieren kann. Bei Triptanen gibt es einen fast linearen Zusammenhang zwischen der Einnahmehäufigkeit und dem Risiko der Entwicklung eines Kopfschmerzes durch Übergebrauch von Medikamenten. Prinzipiell sollten Wirkstoffe zur Akuttherapie der Migräne durchschnittlich nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat eingenommen werden, um einer Chronifizierung von Kopfschmerzen zu vermeiden. Bei Migräne mit Aura wird die Applikation eines Triptans aus Sicherheitsgründen erst nach der Auraphase empfohlen.
Lasmiditan: Eine Alternative bei kardiovaskulären Risiken
Eine in der klinischen Praxis häufige Behandlungsentscheidung betrifft Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil. Triptane sind Agonisten am Serotonin-HT1B/-HT1D-Rezeptor und besitzen vasokonstriktive Eigenschaften vorwiegend im extrazerebralen arteriellen System. Aus theoretischen Gründen besteht daher eine Kontraindikation gegen Triptane bei erhöhtem kardiovaskulärem Risikoprofil (u. a. koronare Herzerkrankung, Zustand nach Schlaganfall, unkontrollierte arterielle Hypertonie).
Lasmiditan (Rayvow®) ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der „Ditane“ und ein Serotonin-HT1F-Rezeptoragonist ohne vasokonstriktive Wirkung an den Koronararterien. Lasmiditan ist daher im Gegensatz zu Triptanen auch für Patienten mit deutlich erhöhten vaskulären Risikofaktoren zugelassen, obwohl Studien zu dieser Population bisher fehlen. Wegen zentralen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit) muss mindestens acht Stunden nach Einnahme von Lasmiditan auf das Führen von Kraftfahrzeugen verzichtet werden. Die Kosten für Lasmiditan sind etwa zehnfach höher im Vergleich zu den Triptanen.
Gepante: Neue Optionen in der Akuttherapie
Gepante wirken als Antagonisten am CGRP-Rezeptor. Sie sind kleine Moleküle, die oral verabreicht werden können. In Europa ist Rimegepant und in den USA Rimegepant und Ubrogepant für die Behandlung akuter Migräneattacken zugelassen. Rimegepant hat auch eine Zulassung zur Migräneprophylaxe.
Lesen Sie auch: Neurologische Expertise bei Migräne
Rimegepant zeigte 2 Stunden nach Einnahme der Dosis bei 19,6% und Placebo bei 12% der behandelten Patienten Schmerzfreiheit. Als Nebenwirkungen treten am häufigsten Übelkeit, Harnweginfekte und Schwindel auf. Bei Vergleich der Wirksamkeit der Gepante als Akutmedikation zeigen Ubrogepant und Rimegepant in Phase-3-Studien einen therapeutischen Nutzen, das ist die Differenz der Wirksamkeit Verum minus Placebo, von 5-10% bezüglich der Schmerzfreiheit nach 2 Stunden.
Versorgungssituation in Deutschland
Die medizinische Behandlung von Patienten mit Migräne in Deutschland ist verbesserungswürdig. In einer großen, für die erwachsene Bevölkerung in Deutschland repräsentativen Studie zeigte sich, dass etwa drei Viertel der Patienten mit Migräne zur Attackenbehandlung verschreibungsfreie Analgetika einnehmen. In einer großen retrospektiven Beobachtungsstudie in Deutschland wurde nur 21,2 % der Patienten mit Migräne ein Triptan zur Attackenbehandlung verschrieben, 74,2 % dagegen ein Analgetikum bzw. NSAR. In einer weiteren epidemiologischen Studie behandelten nur 11 % der Teilnehmer mit Migräne in Deutschland Attacken mit einem Triptan.
Akute Kopfschmerzen in der Selbstmedikation
Fast alle Menschen sind im Laufe ihres Lebens von Kopfschmerzen betroffen. Die lebenslange Prävalenz von Kopfschmerzen liegt weltweit bei 96%, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die beiden häufigsten Kopfschmerzformen sind Spannungskopfschmerz und Migräne. Über die Hälfte der betroffenen Migräne-Patienten stimmt die Behandlung nicht mit einem Arzt ab, bei Spannungskopfschmerzen ist die Zahl noch deutlich höher. Daraus ergibt sich die hohe Bedeutung der Beratung in der Selbstmedikation zu Verträglichkeit und Wirksamkeit der Akutmedikation.
ASS als Mittel der ersten Wahl
Eine aktuell publizierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) konzentriert sich auf die Behandlung von Kopfschmerzen vom Spannungstyp. In der Akuttherapie sehen die Autoren die Monotherapie mit ASS (500-1000 mg) sowie Paracetamol und Ibuprofen am besten belegt. Wegen der Gefahr der Entstehung eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes sollten diese Analgetika an maximal 15 Tagen im Monat verwendet werden.
Auch bei der Behandlung der akuten Migräneattacke bestätigt eine Leitlinie der DGN die Wirksamkeit von ASS (900-1000 mg) und nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) sowie deren Kombination mit Coffein. Bei leichteren und mittelstarken Migräneattacken sollte zunächst mit diesen Präparaten behandelt werden. Die European Federation of Neurological Societies (EFNS) kommt in ihren Leitlinien zu vergleichbaren Empfehlungen.
Lesen Sie auch: Migräne als Risikofaktor für Demenz?
Innovative Galenik für schnellere Wirkung
Durch eine schnelle und effektive Schmerzlinderung sinkt der Bedarf von Patienten, zusätzliche Medikamente zur Verbesserung der Wirkung einzusetzen, die zu unerwünschten Wirkungen führen könnten. Die Zeit bis zur ersten Schmerzreduktion beziffert eine aktuelle gepoolte, retrospektive Analyse auf 20 Minuten bei ASS und 18,6 Minuten bei Paracetamol. Sowohl in Bezug auf die erste Schmerzreduktion als auch in Bezug auf die effektive Schmerzreduktion sind beide Wirkstoffe vergleichbar und signifikant besser als Placebo.
In zwei der drei Studien, die der gepoolten Analyse zugrunde liegen, war das Studienmedikament eine Tablette mit einer neuen, schnell freisetzenden Galenik. Diese Tabletten zur Einnahme beinhalten den Wirkstoff in mikronisierter Form sowie eine Brausekomponente, bestehend aus Natriumcarbonat. Es hat sich gezeigt, dass diese neue Formulierung für Tabletten zum Einnehmen in vivo die Auflösungszeit und die Zeit bis zur maximalen Plasmakonzentration erheblich verringert.
Verträglichkeit von ASS
Eine aktuelle gepoolte, retrospektive Analyse bestätigte die gute Verträglichkeit von ASS 1000 mg als einmalige Gabe. In den ausgewerteten Studien zeigten sich bei 94,7% der Teilnehmer keine gastrointestinalen Nebenwirkungen, im Placebo-Arm blieben 91,4% der Teilnehmer ohne gastrointestinale Nebenwirkungen. In Bezug auf Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen liegen ASS und PCM auf Placebo-Niveau.
Migräne-Studien: Teilnehmende gesucht
Mehr als eine Million Menschen in Deutschland leiden unter Migräne. Bei vielen besteht ein Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln zur Behandlung der Migräne. Die zu häufige Einnahme von Akutmedikation kann eine weitere Zunahme von Migräneattacken verursachen, die wiederum oftmals mit zusätzlichen Schmerz- oder Migränemitteln behandelt werden.
Die MOH-DE-Studie möchte untersuchen, ob sich mit einem elektronischen Tagebuch mit individualisierbaren Zusatzfunktionen (kombiniert als eine studienspezifische App) das Risiko der Entstehung eines Kopfschmerzes durch Medikamentenübergebrauch reduzieren lässt oder die Rückfallquote bei Patienten, deren Übergebrauch bereits therapiert wurde, reduziert werden kann.
Teilnehmen können alle, die an mindestens 8 Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leiden (davon mind. 4 Tage Migräne) oder alle, die bereits eine Behandlung auf Grund eines Medikamentenübergebrauchs im Zusammenhang mit Kopfschmerzen / Migräne in Anspruch genommen haben. Zusätzlich müssen die Teilnehmer volljährig sein und in Besitz eines mobilen Endgeräts zur Ausführung der App sein.
Im Rahmen der Studie erhalten die Teilnehmer kostenfrei die Kopfschmerz-App und werden gebeten, ein Jahr lang täglich Eintragungen zu ihren Kopfschmerzen sowie zu ihrer Behandlung vorzunehmen (Dauer 2-5 min). Die Teilnehmer lernen sich selbst, ihre Migräne und mögliche Auslöser ihrer Migräne besser kennen. Durch ihre Teilnahme an dieser Studie ermöglichen sie, wertvolle wissenschaftliche Daten zu erfassen. Die so gewonnenen Erkenntnisse können in Zukunft auch für die Migränetherapie anderer Patient:Innen nutzen, die so indirekt von ihrer Teilnahme profitieren.
Weitere Therapieansätze und Forschung
Riechtraining bei Migräne mit Aura
Düfte können den Verlauf einer Migräne beeinflussen und auch eine Attacke induzieren. Bisher gibt es keine bildgebenden Studien zum Effekt eines strukturierten Riechtrainings auf die zentralnervöse Verarbeitung von Riechreizen und einen möglichen Zusammenhang zur Schmerzwahrnehmung. Eine Studie rekrutiert Patientinnen mit Migräne mit Aura, um ein Riechtraining durchzuführen und die neuronalen Veränderungen zu untersuchen.
Nicht-medikamentöse Therapieansätze
Neben der medikamentösen Behandlung spielen auch nicht-medikamentöse Therapieansätze eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Migräne. Dazu gehören Entspannungsübungen, Ausdauersport, Stressmanagement und Triggervermeidung. Auch Akupunktur und die transkutane elektrische Stimulation des Nervus supraorbitalis (CEFALY®) können in bestimmten Fällen hilfreich sein.
Die Rolle der Hausärzte
Die Awareness-Initiative der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft will Hausärztinnen bei der Behandlung von Kopfschmerzpatientinnen unterstützen und bietet viel Informationsmaterial. Damit sollen Hausärzt*innen ermöglicht werden, Betroffene professionell und zeiteffektiv über Migräne und die verschiedenen Therapien zu informieren.
tags: #migrane #studie #akutmedikation