Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartig einschießende Gesichtsschmerzen gekennzeichnet ist. Die mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta ist eine etablierte chirurgische Methode zur Behandlung dieser Erkrankung. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Trigeminusneuralgie, die Jannetta-Operation und ihre Alternativen.
Was ist Trigeminusneuralgie?
Unter einer Trigeminusneuralgie (Trigeminus = Gesichtsnerv, Neuralgie = Nervenschmerz) versteht man blitzartig einschießende, äußerst quälende, einseitige Gesichtsschmerzen, vorwiegend in Wange und Unterkiefer. Die Stirn ist seltener betroffen. Oft lassen sich die Schmerzen provozieren (Berühren, Kauen, Sprechen). Die Schmerzattacken dauern Sekunden oder bis zu mehreren Minuten.
Ursachen der Trigeminusneuralgie
Zu etwa 90 % ist die Ursache eine Kompression der Nerveneintrittszone am Hirnstamm durch eine Gefäßschlinge. Ein Kontakt zwischen dem Nerv und einem Blutgefäß ist bei vielen Menschen vorhanden, ohne dass Beschwerden bestehen. Nur wenn die beschriebenen Schmerzen auftreten, handelt es sich um einen behandlungsbedürftigen Befund. Seltener kann die Trigeminusneuralgie auch durch andere Ursachen wie Multiple Sklerose, Tumoren oder Verletzungen des Nervus trigeminus verursacht werden.
Diagnose der Trigeminusneuralgie
Bei typischer Trigeminusneuralgie ist die Kernspintomographie mit axialer und coronarer CISS-Sequenz (constructive interference in steady-state) die Untersuchung der Wahl. Diese Sequenz zeigt am besten, ob eine Nervenkompression durch eine Hirnschlagader vorliegt. Gleichzeitig werden durch die Kernspintomographie andere Ursachen (z. B. Tumoren) ausgeschlossen. Bei Trigeminusneuralgie durch Nasennebenhöhlen- oder Zahnerkrankung sollte die Vorstellung beim HNO-Arzt bzw. Zahnarzt erfolgen.
Behandlungsmöglichkeiten der Trigeminusneuralgie
Medikamentöse Therapie
Zunächst wird eine medikamentöse Behandlung versucht, wobei Carbamazepin als Mittel der Wahl gilt. Andere Mittel sind unter anderem Oxcarbazepin, Gabapentin, Phenytoin, Lamotrigin oder Baclofen. Manchmal lässt die Wirkung mit der Zeit jedoch nach oder schwere Nebenwirkungen erschweren die Behandlung. In diesen Fällen sollte über eine Operation nachgedacht werden.
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Als Wirkstoffe der Gruppe der Gabapentinoide zählen Gabapentin oder Pregabalin zu den Kalziumkanalblockern. Indem Kalzium blockiert wird, wird die Freisetzung von wichtigen Neurotransmittern im zentralen Nervensystem normalisiert und damit die schmerzreduzierende Wirkung erreicht.
Gabapentin kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen haben. Zu den häufigsten zählen Virusinfektionen, Schwindel, Müdigkeit, Bewegungsstörungen und Fieber. Pregabalin zählt neben Gabapentin zu den Medikamenten der Wahl.
Mikrovaskuläre Dekompression nach Jannetta
Bei Nachweis einer Nervenkompression durch eine Gefäßschlinge ist die mikrovaskuläre Dekompression des Nerven die Therapie der Wahl. Die Operation nach Jannetta (mikrovaskuläre Dekompression des Nervus Trigeminus) führt unmittelbar zu einem Verschwinden, zumindest aber zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzattacken.
Operationsprinzip
Bei der Operation handelt es sich um eine mikrovaskuläre Dekompression (auch als Jannetta-OP bekannt). Hierbei wird eine kleine Schädeleröffnung hinter dem Ohr auf der betroffenen Seite durchgeführt und die Stelle des Gefäß-Nerven-Kontaktes unter mikroskopischer Sicht aufgesucht. Daraufhin wird ein Stück Teflon-Watte zwischen Gefäß und Nerv eingebracht, so dass kein direkter Kontakt mehr besteht. Es findet keine Beschädigung nervaler Strukturen statt.
In Vollnarkose wird der Nervus trigeminus durch eine kleine Öffnung des Schädels hinter dem Ohr freigelegt, das komprimierende Gefäß von der Nervenwurzel gelöst und mit einer kleinen Teflon-Plombe weggehalten, so dass der Nerv völlig freiliegt. Die Dekompression des Nervus trigeminus nach Jannetta wird mikroneurochirurgisch mit Hilfe eines hochauflösenden Mikroskops durchgeführt.
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Erfolgsaussichten
In aller Regel sind die Patienten nach dem Eingriff sofort schmerzfrei. Die Erfolgsrate liegt bei weit über 90%. Im Laufe der Zeit ist eine Wiederkehr der Schmerzen möglich, aber in großen Studien betrug die Erfolgsrate nach zehn Jahren noch ungefähr 70%. Permanente Schmerzfreiheit ohne die Einnahme von Medikamenten lässt sich nach einem Jahr bei 91 % und nach 15 Jahren bei 73 % der Patienten beobachten, die sich einer Dekompression des Nervus trigeminus nach Jannetta unterzogen haben.
Risiken und Komplikationen
Wird sie von erfahrenen Neurochirurg:innen durchgeführt, gilt die mikrovaskuläre Dekompression als sichere Behandlungsmethode. Studien zeigen, dass das Komplikationsrisiko bei rund 1,4 Prozent liegt. Die häufigsten Nebenwirkungen - die für sich genommen mit rund einem Prozent trotzdem sehr selten auftreten - sind einseitige Taubheit oder Gefühlstörungen auf der operierten Seite. Temporäre neurologische Defizite traten bei den über 70-Jährigen zwar signifikant häufiger auf (22 % vs. 7,7 %). Die Rate von permanenten Defiziten lag in beiden Gruppen jedoch auf gleichermaßen sehr niedrigem Niveau.
Altersbeschränkung
Diese Operation wird auch von älteren Patienten gut toleriert (ältester Pat. im Krankengut 87 Jahre). Aufgrund dieser Daten kann die Jannetta-OP auch bei älteren Patienten indiziert sein. Vorausgesetzt, die Senioren weisen keine Komorbiditäten auf, die eine intrakranielle OP unmöglich machen.
Alternative Behandlungen
Alternativen zur mikrovaskulären Dekompression sind vor allem eine Bestrahlung mit einem Gamma knife oder perkutane Verfahren.
Stereotaktische Bestrahlung (radiochirurgische Behandlung)
Eine weitere Behandlungsmethode ist die radioaktive Bestrahlung der Trigeminuswurzel im Hirnstamm mit ionisierenden Strahlen (GammaKnife®, CyberKnife®). Wenn die Schmerzen zurückkehren, kann man noch einmal bestrahlen. Durch die gezielte Bestrahlung wird ein millimeterkleiner Strahlenschaden im Nerven verursacht. Die Schmerzlinderung setzt nach wenigen Wochen ein. Allerdings sind die Langzeitergebnisse nicht so gut wie bei der mikrovaskulären Dekompression. Der Vorteil liegt jedoch darin, dass sie ohne operativen Eingriff erfolgt.
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Nach heutigem Kenntnisstand eignet sich das Verfahren vor allem, wenn ein erhöhtes Operationsrisiko besteht oder eine Trigeminusneuralgie bei Multiple Sklerose vorliegt.
Bei der stereotaktischen Bestrahlung wird eine hohe Strahlendosis gezielt auf einem kleinen Bereich angewendet. Dadurch wird das bestrahlte Gewebe vernichtet. Das Verfahren ermöglicht so eine Art Operation ohne Skalpell. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Gefühlsstörungen im Gesicht, die auch die Hornhaut des Auges betreffen können. Der Erfolg der radiochirurgischen Behandlung ist etwas geringer als der anderer Verfahren. Rund 70 Prozent der Patient:innen berichten nach der Behandlung davon, keine Beschwerden mehr zu haben.
Perkutane Verfahren
Bei Patienten mit schwerwiegenden Begleiterkrankungen und hohem Narkoserisiko wird die Injektion von Glycerin in das Ganglion Gasseri (einem Nervenknoten an der Schädelbasis) durchgeführt. Hierbei besteht eine 80 %ige Chance auf sofortige Schmerzfreiheit. Allerdings ist das Wiederauftreten von Beschwerden deutlich höher als nach der mikrovaskulären Dekompression (ca. 40 % Rezidive in 5 Jahren).
Zu den sogenannten perkutanen („durch die Haut“) Verfahren zählen: die Ballonkompression, die Glycerininjektion und die Thermokoagulation. Bei den Verfahren wird zunächst ein Nervenknoten, das Ganglion Gasseri, mit einer Nadel (Kanüle) zugänglich gemacht und dann ein oder mehrere Äste des Trigeminusnervs durch Druck (Ballonkompression), Alkohol (Glycerininjektion) oder Hitze (Thermokoagulation) geschädigt. Meist führen die verschiedenen Verfahren über einige Jahre zu Schmerzfreiheit. Stellen sich die Schmerzen dann erneut ein, können die Eingriffe im Allgemeinen wiederholt werden.
Elektrostimulation
Bei der Elektrostimulation wird zunächst eine Teststimulation über eine Nadelelektrode durchgeführt. Wirkt diese, so wird über verschiedene Zugangswege eine Elektrode im Bereich des Nervenknotens (Ganglion) eingesetzt. Mit der dauerhaft implantierten Elektrode kann zum Teil eine gute Schmerzlinderung erzielt werden. Der Vorteil gegenüber den oben beschriebenen zerstörenden Techniken ist, dass die Nebenwirkungen umkehrbar (reversibel) sind. Bei der Teststimulation kann es zu leichten Blutergüssen und Schmerzen im Bereich der Elektrodeneinführung kommen. Ebenso wie beim Einsetzen einer dauerhaften Elektrode besteht ein geringes Risiko von Infektionen und Verletzungen des Nervens.
Therapie mit Botox
Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapieform vor, keine davon aus dem europäischen oder nordamerikanischen Raum. Da noch weitere Forschungsarbeit zu dieser Behandlung nötig ist, stellt sie noch keine gängige Therapie dar, sondern wird nur nach Einzelfall entschieden.
Alternative Medizin
Alternative Methoden bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wurden bisher nicht so gründlich untersucht wie die medikamentösen oder chirurgischen Verfahren. Deshalb gibt es auch wenig Gewissheit, welche die Wirksamkeit solcher Methoden belegt. Dennoch konnte manchen Patient:innen mit alternativen Behandlungen geholfen werden, zum Beispiel mit Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitaminen oder Nahrungsergänzungsstoffen. Solche Behandlungen bitte mit der Ärztin/dem Arzt besprechen, weil es zu Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen kommen kann.
Erfahrungen von Patienten
Viele Patienten berichten von positiven Erfahrungen nach einer mikrovaskulären Dekompression nach Jannetta. Sie sind oft unmittelbar nach der Operation schmerzfrei und können ihre Lebensqualität deutlich verbessern. Die Erfahrungsberichte zeigen, dass die Operation nach Jannetta eine effektive Methode zur Behandlung der Trigeminusneuralgie sein kann.
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