Mirtazapin, Akathisie und Parkinson: Ein komplexer Zusammenhang

Bewegungsstörungen sind ein breites Feld neurologischer Symptome, die von Zittern bis hin zu unwillkürlichen Muskelanspannungen reichen. Medikamente, insbesondere Psychopharmaka, können eine Vielzahl dieser Störungen auslösen oder verstärken. Dieser Artikel beleuchtet den Zusammenhang zwischen Mirtazapin, Akathisie und Parkinson, wobei auch das Restless-Legs-Syndrom (RLS) als mögliche Differenzialdiagnose betrachtet wird.

Restless-Legs-Syndrom (RLS)

Das Restless-Legs-Syndrom (RLS), auch bekannt als Syndrom der unruhigen Beine, Anxietas tibiarum, Impatience musculaire oder Ekbom-Syndrom, ist eine neurologische Erkrankung, die durch einen unkontrollierbaren Drang, die Beine zu bewegen, gekennzeichnet ist.

Historischer Hintergrund

• 1685: Erste Beschreibung durch Dr. Thomas Willis.
• 1861: Whittmack interpretierte Anxietas tibiarum als Konversionsneurose und Zeichen der Hysterie.
• 1945: K.A. Ekbom beschrieb die gesamte Krankheitsentität und prägte den Begriff "Restless-Legs-Syndrom".

Ursachen

Die Ursachen des RLS sind vielfältig:

• Idiopathisch: In vielen Fällen ist die Ursache unbekannt.
• Genetisch: Etwa 50 % der Fälle sind autosomal dominant vererbt.
• Eisenmangel: Ein Mangel an Eisen kann RLS-Symptome auslösen oder verstärken.
• Schwangerschaft: RLS tritt häufiger während der Schwangerschaft auf.
• Niereninsuffizienz: Besonders häufig bei Dialysepatienten.
• Morbus Parkinson: RLS kann im Verlauf der Parkinson-Erkrankung auftreten.
• Pharmakologisch induziert: Insbesondere Antidepressiva (m>w) können RLS auslösen.

Prävalenz

• Lebenszeitprävalenz: ca. 10 % der Bevölkerung.
• Prävalenz eines behandlungsbedürftigen RLS: ca. 2-4 %.
• Im Alter zwischen 60-69 Jahren: Prävalenz ca. 8 %.
• w>m 2:1.
• Auftreten in jedem Lebensalter möglich, verstärkt in höherem Lebensalter. In jungen Jahren RLS meist vererbt.

Augmentation

Ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung von RLS ist die Augmentation, die sich wie folgt definiert:

• Verschiebung der RLS-Symptomatik in den frühen Abend oder Auftreten bereits tagsüber.
• Verschlechterung der Restless-legs Symptome bei Erhöhung der dopaminergen Symptomatik (paradoxe Reaktion auf Medikation).
• Zunahme des Schweregrades der RLS-Symptomatik (IRLS > 30).
• Unzureichendes Ansprechen der RLS-Symptome auf bisherige Therapie mit Erfordernis der Dosiserhöhung.

Management der Augmentation

• Dosiserhöhung: Levodopa, Ropinirol, Pramipexol.
• Umstellung auf alternative Medikamente:
  • Augmentation unter Levodopa: Umstellung auf Ropinirol, Pramipexol oder Rotigotin.
  • Augmentation unter Ropinirol oder Pramipexol: Umstellung auf Rotigotin (hierunter geringere Rate einer Augmentation), Oxycodon/Naltrexon, Clonazepam (off-label-use).
  • Augmentation unter Rotigotin: Umstellung auf Oxycodon/Naltrexon (hierunter sehr selten Augmentation), Clonazepam (hierunter sehr selten Augmentation) (off-label-use).
  • Augmentation unter allen o.g.: Initial meist gutes Ansprechen auf Medikation. Wechselnde Ausprägung mit teilweise beschwerdefreien Intervallen. Im Verlauf unter Levodopa und Dopaminagonisten Ropinirol und Pramipexol häufig Augmentation.
• Bei Auftreten im Rahmen einer Dialyse.

Medikamenteninduzierte Bewegungsstörungen

Viele Medikamente können als Nebenwirkung Bewegungsstörungen auslösen. Diese reichen von Tremor und Chorea bis hin zu Dystonie und Akathisie.

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Definition

Bewegungsstörungen umfassen unwillkürliche Bewegungen, die nicht auf Schwäche oder Spastik zurückzuführen sind. Dazu gehören extrapyramidale Symptome wie Akathisie, Spätdyskinesien, Dystonie und Parkinsonismus.

Symptome

Die Symptome medikamenteninduzierter Bewegungsstörungen sind vielfältig:

• Tremor: Unwillkürliche rhythmische Bewegungen eines oder mehrerer Körperteile.
• Medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid): Ruhetremor, Muskelsteifheit (Rigor), Bewegungsarmut (Hypokinesie) oder eine mangelhafte Stabilität der aufrechten Körperhaltung (posturale Instabilität).
• Chorea: Unwillkürliche, rasche, unregelmäßige Bewegungen, meist der Arme und Beine, des Gesichts, des Nackens oder des Rumpfes.
• Dystonie: Unwillkürliche Muskelanspannung und Krämpfe verschiedener Muskelgruppen, die zu schmerzhaften Fehlhaltungen oder Bewegungsstörungen führen können.
• Akathisie: Bewegungsunruhe und quälende innere Anspannung.
• Spätdyskinesien: Unwillkürliche, stereotype Bewegungsmuster, z. B. Kau-, Schluck- und Schmatzbewegungen, Grimassieren, Zungenbewegungen, Kopfwendungen oder ständiges Blinzeln.
• Malignes neuroleptisches Syndrom: Ein seltenes, aber lebensbedrohliches Krankheitsbild mit Tremor, Rigor, hochgradiger Bewegungsarmut, Bewusstseinsstörung, Fieber, beschleunigter Atmung und Puls, Blutdruckerhöhung sowie veränderten Blutwerten.

Ursachen

Die häufigste Ursache ist eine Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika). Weitere Medikamente, die für die Entstehung von Bewegungsstörungen verantwortlich sein können, sind u. a.:

• Bestimmte Mittel gegen Übelkeit (Antiemetika).
• Reserpin.
• Lithium.
• Kalziumantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin).
• Ciclosporin A.
• Antiepileptika.
• Antidepressiva.
• Antihistaminika.
• Medikamente, die für die Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden (z. B. Levodopa, Dopaminagonisten).

Diagnose

Die Diagnose basiert auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und gegebenenfalls Blutuntersuchungen. Eine weitere Abklärung erfolgt in der Regel bei Spezialisten (Neurologen).

Therapie

Die vorrangigsten Behandlungsoptionen sind das Absetzen des auslösenden Medikaments, die Dosisreduktion oder ein Wechsel des Medikaments. In einigen Fällen kann eine zusätzliche medikamentöse Therapie zur Linderung der Beschwerden sinnvoll sein. Das maligne neuroleptische Syndrom wird im Krankenhaus behandelt, in der Regel auf der Intensivstation.

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Akathisie

Akathisie, definiert als "Unfähigkeit zu sitzen", ist eine Bewegungsstörung, die durch ein quälendes Gefühl der inneren Unruhe und einen unbezwingbaren Drang, sich zu bewegen, gekennzeichnet ist.

Symptome

Subjektiv erlebt der Patient ein quälendes Gefühl der inneren Unruhe, das nach Ansicht mancher Autoren das einzige Symptom darstellen kann. Objektiv äußert sich die Akathisie in einem Umherlaufen, Trippeln, ständigen Gewichtsverlagerungen beim Sitzen, Über- und Entkreuzen der Beine und anderen ungezielten, oft komplexen stereotypen Bewegungen.

Formen

• Akute Akathisie: Tritt kurz nach Beginn der Behandlung mit Dopaminrezeptorblockern (DRB) auf.
• Tardive Akathisie: Persistiert auch nach Absetzen der DRB oder tritt erstmals nach Absetzen oder DRB-Dosisreduktion "akut" auf.

Therapie

Der Therapieeffekt von Anticholinergika auf die akute Akathisie ist nicht eindeutig. Hingegen können niedrig dosierte lipophile β-Blocker in geringer Dosierung helfen. Die tardive Akathisie spricht nicht auf β-Rezeptorblocker an, sondern, wenn überhaupt, wie die klassische orobukkolinguale Dyskinesie auf Dopaminspeicherentleerer.

Akathisie in der Psychopharmakologie

Akathisie ist eine der häufigsten und unangenehmsten Nebenwirkungen einiger Antipsychotika. Sie tritt vor allem bei der Behandlung mit Antipsychotika der ersten Generation auf, insbesondere bei hohen Dosierungen oder schnellen Dosissteigerungen. Einige Patienten entwickeln auch unter Antipsychotika der zweiten Generation, Antiemetika, SSRI oder auch bei Reduktion der Dosis eines dieser Medikamente eine Akathisie. Akathisie kann in einigen Fällen so quälend sein, dass sie fremdaggressives, autoaggressives oder suizidales Verhalten auslösen kann. Die Erkennung und rasche Behandlung der Akathisie ist daher eine wichtige Aufgabe ärztlichen Handelns.

Behandlung von Akathisie

• Erste Wahl: Umstellen des Medikamentes: Wenn eine relevante Akathisie schon unter einer üblichen Dosis eines Antipsychotikums auftritt, ist es oft am sinnvollsten, dieses Präparat direkt gegen ein verträglicheres auszutauschen.
• Zweite Wahl: Reduktion der Dosis: Sollte ein Wechsel nicht möglich sein, ist als nächstes eine deutliche Dosisreduktion zu erwägen. Dabei muss man beachten, dass Akathisien bei Dosisreduktionen erst einmal stärker werden können.
• Dritte Wahl: Mirtazapin: Der 5-HT2A Antagonist Mirtazapin hat sich in einer Studie mit 90 Patienten als wirksam gegen Akathisie erwiesen. Die Gabe von 15 mg Mirtazapin wirkte gleich gut wie Propanolol bei besserer Verträglichkeit.
• Vierte Wahl: Betablocker: Der Betablocker Propranolol wird schon seit Jahrzehnten gegen Akathisie eingesetzt, allerdings bei oftmals schlechter Verträglichkeit.

Parkinson

Parkinson ist eine degenerative Erkrankung des extrapyramidal-motorischen Systems, die durch eine Degeneration der dopaminergen Nervenzellen in der Substantia Nigra und im VTA verursacht wird.

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Symptome

Einige der Parkinsonsymptome treten auch bei ADHS auf, darunter Hypokinese, erhöhte Muskelspannung, posturale Instabilität, nicht-motorische neurologische Symptome und kognitive Symptome.

Ursachen

Als plausibelste Ursache von Parkinson gilt oxidativer Stress, der zu einer Funktionsstörung der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra führt. Reaktive Sauerstoffspezies (ROS) können die Caspase-Kaskade in den Mitochondrien aktivieren, was zum Tod der Zelle führt. Eine Aggregation von Alpha-Synuclein ist ein häufiger Befund bei Parkinson. Chronische Entzündungen sind ein charakteristisches Merkmal von Parkinson.

Therapie

Die Behandlung von Parkinson umfasst verschiedene Medikamente wie Dopaminagonisten, L-Dopa, COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer, Amantadin, Anticholinergika, Budipin und Stimulanzien.

Parkinson und ADHS

Parkinson ist wie ADHS von einer Störung des Dopaminsystems gekennzeichnet, die jedoch andere neurophysiologische Ursachen hat und anders behandelt werden muss als ADHS. Obwohl Parkinson von ADHS vollständig abgrenzbar ist, ist es hilfreich, die unterschiedlichen Formen der Störungen des Dopaminsystems bei Parkinson und ADHS zu vergleichen.

Parkinson und Stimulanzien

Eine Hypothese ist, dass Stimulanzien den Zusammenhang zwischen ADHS und Parkinson erklären könnten, indem diese toxische Wirkungen auf dopaminerge Neuronen haben und zu einer gestörten Dopaminregulation und einem gestörten Dopamintransport führen könnten.

Mirtazapin und Bewegungsstörungen

Mirtazapin, ein tetrazyklisches Antidepressivum, kann in seltenen Fällen Bewegungsstörungen auslösen. In einer Studie wurde ein potenziell schädlicher Zusammenhang bei der Einnahme von Mirtazapin beschrieben. Es gilt daher, Patientinnen und Patienten auf Warnzeichen hin zu überwachen.

Mirtazapin als Therapieoption bei Akathisie

Interessanterweise wird Mirtazapin auch als Therapieoption bei Akathisie diskutiert. Der 5-HT2A Antagonist Mirtazapin hat sich in einer Studie mit 90 Patienten als wirksam gegen Akathisie erwiesen. Die Gabe von 15 mg Mirtazapin wirkte gleich gut wie Propanolol bei besserer Verträglichkeit.

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