Die Polyneuropathie, eine Erkrankung peripherer Nerven, kann vielfältige Ursachen haben und sich durch unterschiedliche Symptome äußern. Neuropathische Schmerzen, sensible Ataxie, motorische Ausfälle und autonome Funktionsstörungen sind mögliche Folgen. Die Behandlung zielt darauf ab, die Grunderkrankung zu therapieren und die Symptome zu lindern. Antidepressiva, Antiepileptika, Opioide und lokale Therapien kommen dabei zum Einsatz.
In den letzten Jahren hat die Frage an Bedeutung gewonnen, ob bestimmte Medikamente, darunter auch Antidepressiva wie Mirtazapin, Polyneuropathien auslösen oder verstärken können. Dieser Artikel beleuchtet die Erfahrungen mit Mirtazapin im Zusammenhang mit Polyneuropathie, fasst Studienergebnisse zusammen und stellt aktuelle Therapieansätze vor.
Antidepressiva und neuropathische Schmerzen: Ein Überblick
Antidepressiva werden häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Ein Cochrane Review aus dem Jahr 2005 analysierte 61 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 3293 Teilnehmern und untersuchte die Wirkung verschiedener Antidepressiva bei neuropathischen Schmerzen. Dabei wurden 20 verschiedene Substanzen untersucht, darunter trizyklische Antidepressiva (TZA) wie Amitriptylin, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) wie Venlafaxin und Duloxetin.
Trizyklische Antidepressiva (TZA)
Amitriptylin, ein TZA, ist gut untersucht und zeigt eine gute Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen (NNT = 3,1). Allerdings sind TZA aufgrund ihrer sedierenden und anticholinergen Nebenwirkungen, insbesondere bei älteren Menschen, nicht immer geeignet.
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI)
Venlafaxin zeigte in einigen Studien eine signifikante Schmerzlinderung im Vergleich zu Placebo. Allerdings wird ein erheblicher "Publication Bias" vermutet, da möglicherweise viele negative Studien nicht veröffentlicht wurden. Auch das Risiko für Nebenwirkungen wie Restless-Legs-Syndrom und Suizidalität wird möglicherweise unterschätzt.
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Duloxetin erwies sich in mehreren RCTs als effektiv und sicher bei der Behandlung der peripheren diabetischen Neuropathie und Fibromyalgie. Die Wirkung setzte bereits in der ersten Woche ein und blieb über die gesamte Studiendauer bestehen.
Insgesamt scheinen TZA, Venlafaxin und Duloxetin eine ähnlich starke Wirksamkeit zu haben, wobei für TZA die beste Datenlage besteht. Wenn Antidepressiva zur Therapie neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden sollen, sind Amitriptylin oder Imipramin nach wie vor Mittel der ersten Wahl, da sie am besten untersucht und am preiswertesten sind. Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für TZA können Venlafaxin oder Duloxetin eingesetzt werden, die ähnlich stark wirksam sind wie TZA, aber mit großer Wahrscheinlichkeit keine Vorteile haben.
Mirtazapin und Polyneuropathie: Ein Fallbericht
Ein Fallbericht aus dem Jahr 2013 beschreibt eine 75-jährige Patientin, bei der unter der Behandlung mit Mirtazapin eine zunehmende Gangunsicherheit und Parästhesien der unteren Extremitäten auftraten. Elektrophysiologische Untersuchungen bestätigten den Verdacht auf eine distal symmetrische axonale sensomotorische Polyneuropathie. Nach Absetzen von Mirtazapin remittierte die Symptomatik klinisch und elektrophysiologisch vollständig.
Dieser Fallbericht stellt unseres Wissens die erste publizierte Fallbeschreibung einer elektrophysiologisch dokumentierten Polyneuropathie als mögliche unerwünschte Arzneimittelwirkung (UAW) einer Therapie mit Mirtazapin dar.
Diskussion des Fallberichts
Bei der Patientin trat die Polyneuropathie-Symptomatik in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dem Beginn der Mirtazapin-Medikation auf. Andere mögliche Ursachen wie Diabetes mellitus, Alkoholgebrauch oder Vitaminmangel konnten ausgeschlossen werden. Daher ist die überwiegend wahrscheinliche Ursache der Symptomatik eine Medikamenten-induzierte Polyneuropathie, wobei Mirtazapin als wahrscheinlichster Auslöser in Frage kommt.
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Obwohl Polyneuropathie als UAW für Mirtazapin bisher nicht in der Literatur beschrieben wurde, gibt es eine Reihe von Medikamenten, die als mögliche exogen-toxische Ursachen einer Polyneuropathie angesehen werden. Die Häufigkeit einer Polyneuropathie als UAW schwankt bei den einzelnen Arzneimitteln von Einzelfällen bis zu über 50% und ist teilweise auch dosisabhängig.
Es ist wichtig zu erwähnen, dass auch andere von der Patientin eingenommene Arzneimittel wie Pantoprazol, Amlodipin und Ramipril in den Fachinformationen Parästhesien als UAW auflisten. Eine ursächliche Beteiligung dieser Medikamente kann jedoch aufgrund des Zeitverlaufs als unwahrscheinlich angesehen werden.
Erfahrungen von Betroffenen: Einblicke in Online-Foren
In Online-Foren berichten Betroffene von ähnlichen Erfahrungen im Zusammenhang mit Mirtazapin und Polyneuropathie. Einige berichten von Muskelzuckungen, Gefühlsstörungen in den Beinen und anderen neurologischen Symptomen, die nach der Einnahme von Mirtazapin auftraten. Viele vermuten einen Zusammenhang mit Stress, psychischen Belastungen und einer Fokussierung auf den eigenen Körper.
Einige Betroffene berichten von einer Besserung der Symptome nach dem Absetzen von Mirtazapin oder durch alternative Behandlungsansätze wie Entspannungstechniken, Sport oder Ernährungsumstellungen. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass diese Berichte anekdotisch sind und keine wissenschaftliche Evidenz darstellen.
Therapieansätze bei Polyneuropathie
Die Therapie der Polyneuropathie umfasst kausale Ansätze zur Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung und symptomatische Ansätze zur Therapie der auftretenden Beschwerden.
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Kausale Therapie
Zu Beginn der Behandlung sollten stets alle kausalen Therapieoptionen ausgeschöpft werden, um einen weiteren Progress zu verhindern. Dazu gehört beispielsweise die Einstellung des Blutzuckers bei Diabetes, die Ausgleichung von Vitaminmängeln oder der Verzicht auf Alkohol.
Symptomatische Therapie
Im klinischen Alltag kommen vor allem symptomatische Ansätze zur Behandlung der verschiedenen sensiblen, motorischen und autonomen Symptome zum Einsatz.
Medikamentöse Therapie neuropathischer Schmerzen
Zur Linderung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene medikamentöse Ansätze zur Verfügung, die auf die zugrunde liegenden Pathomechanismen abzielen. Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin sowie trizyklische Antidepressiva (TCA) und Duloxetin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen.
- Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin dämpfen die Übererregbarkeit der Nerven und lindern Schmerzen sowie begleitende Schlafstörungen.
- Trizyklische Antidepressiva (TCA): Amitriptylin eignet sich besonders für Patienten mit nächtlichen Schmerzen, da es müde macht und den Schlaf verbessert.
- Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI): Duloxetin ist vor allem bei diabetischer Polyneuropathie sehr gut untersucht und kann gleichzeitig auch depressive Symptome lindern.
- Opioide: In schwereren Fällen können Opioide wie Tramadol oder Oxycodon/Naloxon eingesetzt werden. Diese sind jedoch mit Risiken wie Abhängigkeit und Nebenwirkungen behaftet und werden daher nur zurückhaltend und unter strenger ärztlicher Kontrolle verwendet.
- Lokale Therapien: Lidocain-Pflaster wirken durch eine örtliche Betäubung der Hautnerven und sind besonders bei klar umschriebenen, oberflächlichen Schmerzen geeignet. Capsaicin-Creme oder -Pflaster können brennende Schmerzen lindern, indem sie die Schmerzfasern zunächst reizen und dann unempfindlicher machen.
Weitere Therapieansätze
- Physiotherapie: Da Polyneuropathien häufig mit einer sensiblen Ataxie und motorischen Ausfällen einhergehen, sollte die medikamentöse Therapie um physiotherapeutische Maßnahmen ergänzt werden. Ziele sind unter anderem die Verbesserung von Stand, Gang und Gleichgewicht sowie ein gezieltes Training der Muskelkraft.
- Ergotherapie: Zur Verbesserung der Feinmotorik können ergotherapeutische Maßnahmen eingesetzt werden.
- Behandlung autonomer Funktionsstörungen: Neben sensiblen und motorischen Symptomen können auch autonome Funktionsstörungen, wie eine orthostatische Hypotonie oder gastrointestinale Störungen, auftreten, die eine gezielte Therapie erfordern.
Neue Therapieansätze
Aufgrund der unzureichenden Schmerzlinderung und häufiger Nebenwirkungen unter den derzeit verfügbaren Medikamenten werden in aktuellen Studien neue Therapeutika zur Behandlung neuropathischer Schmerzen untersucht.
- Cannabinoide: Cannabinoide wirken als Agonisten am Cannabinoidrezeptor Typ 1 (CB1). In einem aktuellen Cochrane-Review zeigte sich eine deutlichere Schmerzreduktion unter Cannabinoiden im Vergleich zu Placebo, allerdings auch häufiger zentrale Nebenwirkungen.
- "Gene Silencing": Ein neuer vielversprechender Ansatz zur Therapie ist das "gene silencing" mutierter Gene. Kürzlich wurden mit Inotersen und Patisiran zwei Medikamente zur Behandlung der hereditären Transthyretin-Amyloidose mit Polyneuropathie zugelassen, die über ein genetisches Knock-down des betroffenen Proteins Transthyretin wirken.
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