Mischformen der Demenz: Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie

Demenzen gehören zu den häufigsten und folgenreichsten neuropsychiatrischen Erkrankungen im höheren Alter. In Deutschland leiden derzeit etwa 1,6 Millionen Menschen an diesem Verfall ihrer geistigen Leistungsfähigkeit, bis 2050 ist mit einem Anstieg auf knapp 3 Millionen Betroffene zu rechnen. Nach und nach werden Orientierung, Urteilsfähigkeit, aber auch Sprach- und Rechenfähigkeit sowie Teile der Persönlichkeit zerstört.

Einleitung

Demenz ist ein klinisches Syndrom, das als Abbau kognitiver Funktionen und Alltagskompetenzen definiert ist. Es ist wichtig zu betonen, dass Demenz keine eigenständige Krankheit, sondern ein Oberbegriff für etwa 50 verschiedene neurophysiologische Erkrankungen ist, von denen Morbus Alzheimer lediglich eine ist, wenn auch die häufigste. Die Symptome einer Demenz können von ganz unterschiedlichen Krankheiten hervorgerufen werden. Man spricht dabei von „Demenzformen“.

Ursachen von Demenz

Die Ursachen von Demenzen sind vielfältig und oft nicht vollständig geklärt. Ätiologisch werden zwei Gruppen unterschieden: die primären degenerativen und vaskulären Demenzen (rund 90% bei den über 65-Jährigen) sowie die sekundären Demenzformen (die restlichen etwa 10%).

Degenerative Ursachen

Bei den degenerativen Demenzen kommt es mit ansteigendem Lebensalter zu einem progredienten, irreversiblen Abbau von Neuronen und konsekutivem Verlust von Nervenzellverbindungen, sodass immer mehr neuronale Funktionen ausfallen. Die häufigsten degenerativen Demenzen sind:

• Alzheimer-Demenz
• Lewy-Körper-Demenz (Lewy-Body-Demenz)
• Frontotemporale Demenz (inkl. Unterformen)

Alzheimer-Demenz: Die Alzheimer-Demenz ist mit 60-70 Prozent die häufigste Form aller Demenzerkrankungen. Fast alle dementen Patienten über 65 Jahre weisen im Gehirn Alzheimer-charakteristische Plaques und Tau-Fibrillen auf; etliche von ihnen zeigen zusätzlich vaskuläre Hirnanomalien. Die Ursache der Eiweißablagerungen ist bislang nicht vollständig entschlüsselt.

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Lewy-Körper-Demenz: Mit rund 20 Prozent ist die Lewy-Körper-Demenz (engl. dementia with Lewy bodies, DLB) die zweithäufigste Demenzform. Betroffene weisen aus abnorm phosphorylierten Proteinen bestehende Einschlüsse im neuronalen Zytoplasma auf - die sogenannten Lewy-Körperchen. Warum diese Aggregate entstehen, ist nach wie vor unklar. In einigen Familien besteht eine genetische Prädisposition. Die Mutationen betreffen die gleichen Gene, die auch zur Parkinson-Krankheit führen.

Frontotemporale Demenz: Die Frontotemporale Demenz (FTD) ist mit etwa 3-9 Prozent aller Demenzfälle deutlich seltener als die Alzheimer- und Lewy-Körper-Demenz. Bei jüngeren Demenzpatienten liegt der Anteil höher. Die FTD wurde früher als Demenz bei Pick-Krankheit bezeichnet. Charakteristisch sind intra-/extrazelluläre Proteinakkumulationen, subkortikale Gliosen und ein Neuronenverlust. Je nach Phänotyp finden sich histopathologisch übermäßige Anhäufungen intrazellulär phosphorylierter Tau-Proteine (pTau) und ubiquitiniertes TDP-43 (TAR DNA-binding protein). Noch ist weitgehend unbekannt, welche Faktoren diesen pathologischen Ablagerungsprozess verursachen. Ein Drittel der FTD-Patienten weist eine ursächliche Genmutation auf. Die häufigsten drei Mutationen betreffen C9orf72 (chromosome 9 open reading frame72), GRN (Progranulin) und MAPT (microtubili associated protein tau). Diese beeinflussen die Entwicklung von Tau-Proteinen und hemmen die Bildung des hormonartigen Wachstumsfaktors Progranulin. Je weniger Progranulin vorhanden ist, umso ungeschützter sind die Neuronen. Patienten mit einer MAPT-Mutation erkranken deutlich früher als C9orf72- oder GRN-Patienten.

Vaskuläre Ursachen

Vaskuläre Demenzen (VaD) sind ebenfalls mit neurodegenerativen Veränderungen und einem Verlust neuronaler Netzwerke assoziiert. Ätiologisch liegt jedoch eine vaskuläre Hirnschädigung zugrunde. Dazu gehören insbesondere:

• Multiple Infarkte (Multi-Infarkt-Demenz): multiple gleichzeitig oder zeitlich versetzt auftretende Hirninfarkte in strategisch mehr oder weniger relevanten Hirnregionen
• Strategische Infarkte (strategic infarct dementia): bei entsprechender Lokalisation (speziell in Thalamus, hinterem Kapselknie, frontalem Marklager und Gyrus angularis) können selbst einzelne, kleine Infarkte schwerwiegende kognitive Defizite bedingen
• Marklagerläsionen und Lakunen (subcortical ischemic VaD): ischämische Marklagerläsionen (sogenannte white matter lesions) und Lakunen (zystisch umgewandelte Infarkte) als Folge einer zerebralen Mikroangiopathie
• Hirnblutungen (hemorrhagic dementia): makroskopische Hirnblutungen (Intrazerebrale Blutung, ICB) und zerebrale Mikroblutungen - oft als Folge einer zerebralen Mikroangiopathie bei langjährigem Hypertonus oder einer zerebralen Amyloidangiopathie (CAA)

Seltenere Ursachen einer VaD sind globale Hypoperfusion (zum Beispiel bei beidseitigem Karotisverschluss und kardialen Erkrankungen), Subarachnoidalblutungen, Sinusvenenthrombosen, Vaskulitiden und genetische Erkrankungen (zum Beispiel die Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy, CADASIL). Neuere Untersuchungen weisen auf eine Rolle multipler Mikroinfarkte hin.

Sekundäre Ursachen

Zahlreiche Erkrankungen können zu kognitiven Störungen und demenzieller Symptomatik führen, zum Beispiel:

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• Endokrinopathien: Hypothyreose, Hyperthyreose, Hypoparathyreoidismus, Hyperparathyreoidismus
• Vitaminmangelkrankheiten: Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel, Vitamin-B1-Mangel, Vitamin-B6-Mangel
• Metabolische Enzephalopathien: chronische Lebererkrankungen (zum Beispiel M. Wilson, Hämochromatose und Leberzirrhose), chronische Nierenerkrankungen (Dialyse-Enzephalopathie)
• Intoxikationen: Industriegifte (zum Beispiel Kohlenmonoxid, Quecksilber, Blei, Perchlorethylen), Medikamente (unter anderem Kardiaka, Antihypertensiva, Psychopharmaka), Alkoholabhängigkeit
• Elektrolytstörungen: Hyponatriämie (etwa durch diuretische Behandlung), Hypernatriämie
• Hämatologisch bedingte Störungen: Polyzythämie, Hyperlipidämie, multiples Myelom, Anämie
• Chronische Infektionskrankheiten: bakteriell (M. Whipple, Neurosyphilis, Neuroborreliose), viral (Zytomegalie, HIV-Enzephalitis, progressive multifokale Leukoenzephalitis)
• Spätformen der Leukodystrophien: zum Beispiel Zeroidlipofuszinose
• Weitere Ursachen für Demenzen: Sehr selten ist eine demenzielle Symptomatik auf raumfordernde Prozesse wie Tumore, Hämatome oder Hydrozephalus zurückzuführen. Nach Entfernung der auslösenden Ursache können sich die Beschwerden zurückbilden.

Risikofaktoren

Epidemiologische Studien haben etliche Faktoren ermittelt, die das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen. Wichtigster Risikofaktor ist ein hohes Lebensalter. Da Frauen statistisch älter werden als Männer, sind sie auch häufiger von Demenz betroffen. Alle Demenzformen gehen mit einem Verlust bzw. Abbau von Nervenzellen und neuronalen Verbindungen einher und sind mit einem Untergang von Hirngewebe assoziiert. Den unterschiedlichen Demenzformen liegen unterschiedliche pathogenetische Prozesse zugrunde.

Pathogenese verschiedener Demenzformen

Alzheimer-Demenz

Bei der Alzheimer-Krankheit blockieren Beta-Amyloid- und Tauproteine den neuronalen Informationsaustausch und führen zum Absterben der Nervenzellen. Beta-Amyloid ist ein im Körper natürlich vorkommendes Protein, das durch eine biochemische Reaktion aus dem Amyloid-Vorläuferprotein (Amyloid-Precursor-Protein, APP) entsteht. Physiologisch wird das Eiweiß problemlos gespalten und abgebaut. Bei Alzheimer-Patienten ist dieser Prozess gestört. Die Beta-Amyloid-Proteine sammeln sich als toxische Oligomere an, verklumpen und setzen sich als unauflösliche Plaques zwischen den Nervenzellen fest. Diese auch als Alzheimer- oder senile Plaques bezeichneten extrazellulären Ablagerungen können vom Organismus nicht mehr eliminiert werden.

Zweitens bündeln sich pathogene Knäuel von Neurofibrillen, deren Hauptbestandteil Tau-Proteine sind. Tau-Proteine sorgen physiologisch für die Stabilität und Nährstoffversorgung der Neuronen. Bei der Alzheimer-Erkrankung kommt es zu einer Hyperphosphorylierung von Tau, was zu einer unkontrollierten Aggregation der Proteine führt. Diese lagern sich in Form von sogenannten neurofibrillären Tangles (NFT) - auch Alzheimer-Fibrillen genannt - innerhalb der Nervenfasern an.

Sowohl Beta-Amyloid als auch Tau-Proteine stören zunehmend die neuronale Kommunikation, was langfristig zu einem Verlust der Nervenzellen und einer sukzessiven Abnahme der Hirnsubstanz führt. Bei Alzheimer-Patienten gehen vor allem Acetylcholin-produzierende Nervenzellen zugrunde. Der Neurotransmitter spielt eine entscheidende Rolle bei Lern- und Gedächtnisprozessen. Eine verminderte Acetylcholin-Konzentration im synaptischen Spalt verhindert eine regelrechte Signaltransduktion, was sich wiederum negativ auf Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis auswirkt.

Ausgeprägte Atrophien betreffen vorwiegend die Temporal- und Parietallappen sowie die Hippocampusregion. Warum die Ablagerungen entstehen, ist weiterhin Gegenstand der Forschung. Eine im wissenschaftlichen Fokus stehende Pathologie ist die abnehmende Leistungsfähigkeit des glymphatischen Systems. Diese Struktur - ein 2013 entdeckter Mikrokreislauf im Zentralnervensystem (ZNS) - wird (vereinfacht) als Drainagesystem für pathogene Substanzen verstanden. Dieses scheint bei Alzheimer-Patienten gestört zu sein, sodass sich Beta-Amyloid-Plaques und hyperphosphoryliertes Tau in großer Dichte ansammeln.

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Lewy-Körper-Demenz

Bei der Lewy-Körper-Demenz bilden sich aus bislang unbekannter Ursache sogenannte Lewy-Körperchen, die hauptsächlich aus dem Eiweiß alpha-Synuclein bestehen. Die zuerst bei der Parkinson-Krankheit entdeckten Proteinaggregate lagern sich im neuronalen Zytoplasma (speziell in Cortex und Hirnstamm) an. Die interneuronale Signalweitergabe wird gestört, Nervenzellverbindungen gehen verloren - mit dem Ergebnis zerebraler Ausfallerscheinungen. Gleichzeitig besteht ein Dopamindefizit, weshalb die Demenz auch zu den atypischen Parkinson-Syndromen gezählt wird.

Frontotemporale Demenz

Bei der Frontotemporalen Demenz dominiert eine präsenil beginnende neuronale Dysfunktion und der Verlust von neuronalen Verbindungen im Frontal- und Temporalbereich. Das Atrophiemuster ist oft fokaler ausgebreitet als bei der meist generalisierteren Hirnatrophie im Rahmen der Alzheimer-Erkrankung. Der Gewebsuntergang geht auf eine intrazytoplasmatische, mitunter auch intranukleäre Protein-Akkumulation in Neuronen und Gliazellen zurück. Diese sind entweder selbst Folge eines defekten Proteinmetabolismus oder interferieren mit der Gentranskription, Genexpression und dem Zellmetabolismus, was schließlich zum Zelluntergang führt. In 36-50 Prozent der FTD-Fälle aggregieren die mikrotubuliassoziierten Tau-Proteine, in 50 Prozent liegen Aggregate aus TDP-43 (trans-active response DNA-binding-Protein 43 kDa) vor.

Symptome von Demenz

Demenz zeigt kein einheitliches Muster. Je nach Ursache, Komorbiditäten, Krankheitsstadium, den psychosozialen und anderen individuellen Rahmenbedingungen sowie der prämorbiden kognitiven Leistungsfähigkeit sind unterschiedliche Bilder, Ausprägungen und Verläufe möglich.

Frühstadium

Im Anfangsstadium der Demenz erleben Betroffene die beginnende Vergesslichkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und Fehlbeurteilungen von Situationen meist noch sehr bewusst. Sie versuchen, ihre Defizite vor ihrer Umgebung zu verbergen, und entwickeln Kompensationsmechanismen. Eine Vergesslichkeit allein bedeutet noch keine Demenz.

Mittleres Stadium

Im mittleren Stadium der Demenz nehmen die Patienten ihre Störungen immer weniger wahr oder leugnen sie. Häufig können sie die Schwere der Beeinträchtigung und ihre Auswirkungen auf den Alltag nicht mehr adäquat beurteilen.

Spätes Stadium

Im letzten Krankheitsstadium nimmt vor allem die verbale Kommunikationsfähigkeit stark ab und Verhaltensauffälligkeiten erschweren die Unterstützung und Pflege der Betroffenen.

Diagnose von Demenz

Ob tatsächlich eine Demenz vorliegt und was deren Ursache ist, muss durch eine umfassende Diagnostik abgeklärt werden. Dazu gehört:

• Körperliche Untersuchung: Hierbei werden Reflexe, Koordination, Gedächtnisleistung, Sprache und Orientierung überprüft.
• Kognitive Testung: Die ausführliche kognitive Testung erfolgt mit standardisierten Fragebögen durch neuropsychologisches Personal. Ein Beispiel hierfür ist der "Mini Mental Status Test" (MMST).
• Bildgebende Verfahren: Für eine exakte Diagnose kommen bildgebende Verfahren hinzu, wie die Kernspin- oder die Computertomografie, sowie auch eine Nervenwasserentnahme. CT und MRT des Kopfes liefern Schichtaufnahmen des Gehirns, der Knochen sowie der Blutgefäße. Bei der PET werden mittels radioaktiv markierter Substanzen bestimmte Funktionsprozesse des Gehirns dargestellt, wie der Stoffwechsel von Sauerstoff und Zucker.
• Ultraschalluntersuchungen: Mit Ultraschalluntersuchungen der Blutgefäße am Hals und Kopf kann festgestellt werden, ob die Gefäße verschlossen sind oder ob der Blutfluss zum Gehirn beeinträchtigt ist.
• Nervenwasserentnahme: Mittels einer dünnen Nadel wird zwischen den Wirbelkörpern im Lendenwirbelbereich eine Probe des Nervenwassers entnommen. Im Anschluss wird untersucht, ob in der Probe Entzündungszellen oder demenztypische Eiweiße vorhanden sind.

Therapie von Demenz

Demenz ist nicht heilbar und auch mit Arzneimitteln nur begrenzt zu beeinflussen. Dennoch wurden in den letzten Jahren entscheidende Fortschritte im Verständnis der zugrunde liegenden Pathophysiologie, des klinischen Verlaufs, der Früh- und Differenzialdiagnostik, der Behandlung und der Prognose von Demenzerkrankungen erzielt.

Medikamentöse Therapie

Zur Behandlung des Abbaus der geistigen Leistungsfähigkeit werden bei der Alzheimer-Demenz in erster Linie so genannte „Antidementiva“ eingesetzt. Diese Medikamente können ein Fortschreiten der Alzheimer-Demenz verlangsamen. Darüber hinaus können Medikamente zur Behandlung von Begleitsymptomen der Alzheimer-Demenz zum Einsatz kommen, sofern nicht-medikamentöse Behandlungsformen keine Wirkung zeigen. Seit 2023 stehen zwei Antikörper zur ursächlichen Behandlung der frühen Alzheimer-Demenz zur Verfügung, die aktiv Amyloid-Plaques abbauen.

Nicht-medikamentöse Therapie

Bei der nicht-medikamentösen Behandlung gibt es vielseitige Möglichkeiten, wie Ergo- oder Physiotherapie. Für Menschen, die an einer Demenz erkrankt sind, ist es wichtig, Wertschätzung zu erfahren. Körperliche Betätigung oder Kunsttherapie können geeignete Behandlungsmethoden darstellen. Vaskuläre Demenz kann mit Gesprächen (kognitive Stimulation) oder Erinnerungsarbeit (autobiographische Arbeit) behandelt werden.

Umgang mit Demenz im Alltag

• Kommunikation: Man sollte bei der Kommunikation mit Menschen mit Demenz immer auf einen würdevollen und wertschätzenden Umgang achten. Das gilt auch in Situationen, bei dem es einem besonders schwer fällt, zum Beispiel, wenn der an Demenz erkrankte dem Pflegenden Vorwürfe macht oder ihn fälschlicherweise beschuldigt.
• Raumgestaltung: Zu einem guten Umgang mit der Demenz gehört auch die demenzgerechte Raumgestaltung. Dabei geht es darum, Barrieren abzubauen und hilfreiche Anhaltspunkte zur zeitlichen und räumlichen Orientierung zu schaffen.
• Beschäftigung: Beschäftigung und Spiele für Demenzerkrankte sind aus zwei Gründen wichtig: Zum einen, weil viele Betroffene eine Unruhe entwickeln und zur Beruhigung unbedingt eine Beschäftigung brauchen. Zum anderen, weil Beschäftigung und Spiele die geistige und körperliche Aktivität anregen und soziale Interaktion erzeugen.

Mischformen der Demenz

Ein Demenz-Syndrom wird als Mischform Demenz bezeichnet, wenn sowohl einer Alzheimer-Demenz als auch einer vaskulären Demenz zugrunde liegende Veränderungen auftreten. Diese ist sehr häufig diagnostiziert. Bei einer Mischform Demenz tritt in der Regel sowohl ein Abbau der Nervenzellen, bedingt durch die Ursachen einer Alzheimerdemenz, als auch eine gefäßbedingte Schädigung auf. Beide Ursachen führen zu den Symptomen einer Mischdemenz. Die Symptome der Mischdemenz können sehr vielfältig sein und hängen von der Ursache ab. Bei der häufigsten Mischform von Alzheimer- und vaskulärer Demenz treten entsprechende Symptome dieser beiden Krankheitsbilder auf. Bei anderen Mischformen, wie der Alzheimer- mit der Lewy-Körperchen-Demenz treten entsprechende Symptome der beiden Krankheitsbilder auf. Die Diagnostik sollte so früh wie möglich erfolgen. Nur ein Arzt ist berechtigt, die Diagnose „Demenz-Syndrom“ zu stellen. Die Symptome der kognitiven Defizite können neben einer Alzheimer-Demenz auch viele andere Ursachen haben, sodass eine diagnostische Abklärung beim Arzt immer ratsam ist. Bei Verdacht auf eine Alzheimer-Demenz ist im Regelfall eine Blutuntersuchung, ein MRT oder CT und ggfs.

Die Mischdemenz wird meistens wie eine Alzheimer-Demenz behandelt.

Prävention

Tatsächlich lässt sich einer Demenz in vielen Fällen vorbeugen. Studien zeigen, dass bis zu 45 Prozent aller Erkrankungen durch die gezielte Beeinflussung von 14 Risikofaktoren verhindert oder zumindest hinausgezögert werden könnten. Bewegung, gesunde Ernährung, soziale Kontakte und geistige Aktivität zählen dabei zu den wichtigsten Schutzfaktoren. Durch eine rechtzeitige Behandlung der Risikofaktoren ist eine prinzipielle Vorbeugung der vaskulären Demenz möglich.

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