Mobilisation nach OP bei Nervenschädigung – So gelingt die schnelle Genesung!

Die Behandlung von Nervenschädigungen nach Operationen erfordert ein tiefes Verständnis der peripheren Nervenchirurgie, der potenziellen Ursachen für Nervenverletzungen und der verschiedenen Mobilisationstechniken, um die Nervenfunktion wiederherzustellen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Mobilisation nach Operationen bei Nervenschädigungen, einschließlich der relevanten anatomischen und physiologischen Grundlagen, der Ursachen und Diagnose von Nervenverletzungen, der verschiedenen Behandlungsoptionen und der Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit.

Periphere Nervenchirurgie: Grundlagen und Bedeutung

Die periphere Nervenchirurgie konzentriert sich auf die Behandlung von Nerven außerhalb des Gehirns und des Rückenmarks. Diese Nerven sind für die Übertragung sensorischer Informationen (Berührung, Temperatur, Schmerz) zum zentralen Nervensystem und für die Weiterleitung motorischer Impulse vom Gehirn und Rückenmark zu den Muskeln verantwortlich. Periphere Nerven verlaufen typischerweise zusammen mit größeren Arterien und Venen zu den Armen und Beinen und können dabei an typischen Stellen eingeengt werden, was zu charakteristischen Symptomen führt.

Engpasssyndrome: Chronische Druckschäden peripherer Nerven

Engpass- oder Nervenkompressionssyndrome sind chronische Druckschäden peripherer Nerven, die an typischen Engstellen im Nervenverlauf auftreten und durch Bänder, Muskelsehnen oder Knochenvorsprünge verursacht werden. Am häufigsten treten diese am Arm oder der Hand auf, seltener am Bein oder Fuß. Durch die Druckschädigung kommt es zu einem meist langsam fortschreitenden Ausfall der Nervenfunktionen und dem Auftreten von Gefühlsstörungen, Schmerz und einer Muskelschwäche.

Klassische Engpasssyndrome umfassen:

Karpaltunnelsyndrom (CTS, N. medianus im Bereich des Handgelenks)
Kubitaltunnelsyndrom (KTS, N. ulnaris im Bereich des Ellenbogengelenks)
Thoracic-outlet-Syndrom (unterer Anteil des Armnervengeflechts)
Peronaeus-Kompressions-Syndrom (N. peronaeus am proximalen Unterschenkel)
Suprascapularis-Kompressions-Syndrom (N. suprascapularis am oberen Rand des Schulterblattes)
Interosseus-posterior-Syndrom oder Pronator-teres-Syndrom (N. medianus am proximalen Unterarm)
Loge-de-Guyon-Syndrom (N. ulnaris am Handgelenk)
Cheiralgia parästhetica (sensibler Ast des N. radialis am Unterarm)
Meralgia parästhetica (N. cutaneus femoris lateralis an der Leiste)
Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom (N. tibialis am Innenknöchel)
Vorderes Tarsaltunnel-Syndrom (N.

Periphere Nerventumoren: Seltene Erkrankungen mit potenziellen Nervenschäden

Chronisch wachsende Prozesse im Bereich der peripheren Nerven können neben einer tastbaren Schwellung und Schmerzen auch durch ständigen Druck, Zug oder Beeinträchtigung der Blutversorgung Schäden am betroffenen Nerv verursachen. Tumoren der peripheren Nerven sind insgesamt selten und meist gutartig. Diese gehen in der Regel von der Nervenscheide oder dem Bindegewebe der Nerven aus.

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Periphere Nerventumoren umfassen:

Schwannom
Neurofibrom
Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST)
Intraneurales Perineuriom

Entscheidend zur Diagnostik tragen kernspintomographische Aufnahmen (MRT) der betroffenen Körperregion bei. Bei Beschwerden, größeren Tumoren oder bei unklaren Konstellationen kann die neurochirurgische Therapie aber notwendig werden. Insbesondere bei genetischen Erkrankungen können spezielle Nerventumoren gehäuft vorkommen und manchmal auch bösartige Eigenschaften aufweisen oder entwickeln (maligne Nervenscheidentumoren, MPNST). Sowohl zum Nachweis der genetischen Erkrankungen als auch zur feingeweblichen Eingruppierung der Tumoren kann die bioptische Sicherung durch Probeentnahme und pathologische Untersuchung sinnvoll sein.

Traumatische Nervenläsionen: Akute Ausfälle der Nervenfunktion

Nerven können einerseits durch direktes spitzes oder stumpfes Trauma oder indirekt durch Zugwirkung geschädigt werden. Die Dehnbarkeit der Nerven hängt dabei einerseits vom zeitlichen Ablauf sowie von möglichen Vorschäden des Nervs ab. Langsame Dehnungen werden besser toleriert als akute. Die häufigsten Verletzungen durch Dehnung werden durch schnelle Zugkräfte an den Armen, z.B. bei Motorradunfällen oder Geburtstrauma verursacht. Dabei können Schäden am Arm- oder Beinnervengeflecht (traumatische Plexusläsionen) oder Nervenwurzelausrisse auftreten.

Des Weiteren können traumatische Verletzungen des Bewegungsapparats (Knochenbrüche, Gelenksluxationen, Muskelrisse, Scherverletzungen, Einblutungen) zu Verletzungen peripherer Nerven führen, welche dann einen akuten Ausfall der Nervenfunktion verursachen. Traumatische Nervenläsionen können prinzipiell überall im Körper durch verschiedenste Unfallmechanismen, beispielsweise bei Sport, Arbeits- oder Verkehrsunfällen durch eine entsprechende Gewalteinwirkung entstehen. Häufig sind diese Nervenverletzungen mit schweren Begleitverletzungen vergesellschaftet. Aber auch durch medizinische Maßnahmen (z.B. Lymphknotenbiopsie, Frakturversorgung) kommt es immer wieder zu solchen Nervenverletzungen. Charakteristisch ist ein akut eintretender Funktionsverlust des betroffenen Nervs.

Akute Nervenverletzungen mit scharfer Durchtrennung des Nervs sollten sofort neurochirurgisch versorgt werden, wenn die Begleitverletzungen dies zulassen. Hierbei wird in der Regel in Vollnarkose unter mikrochirurgischer Technik mit Hilfe eines Mikroskops eine End- zu End-Naht der Nervenstümpfe durchgeführt. Diese wird durch feinste Nähte und eine Art Bioklebstoff (Fibrinkleber) gesichert. Eine Spannung auf die Nervennaht sollte in jedem Fall vermieden werden. Ist eine spannungsfreie Annäherung der Nervenenden nicht möglich, muss in manchen Fällen ein Spendernerv zwischen die Nervenenden eingenäht werden (Nerventransplantation/Nerveninterposition).

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Neuralgische Amyotrophie: Entzündliche Nervenerkrankung mit potenziellen Einschnürungen

Die neuralgische Amyotrophie ist eine entzündliche Erkrankung, welche sich typischerweise durch plötzlich auftretende Schmerzen (häufig im Bereich der Schulter oder des Arms), gefolgt von einer Lähmung der Muskulatur, äußert. Eine Ursache ist nicht immer sofort erkennbar. Während die Schmerzen mit der Zeit abklingen, können die Lähmungen anhalten und infolge der Entzündungsreaktion narbige Einschnürungen an den betroffenen Nerven entstehen. Die Erkennung dieser Einschnürungen („Konstriktionen“) kann zunächst schwierig sein und erfordert spezielle Untersuchungsmethoden im Sinne einer hochauflösenden Neurosonographie durch erfahrene Neurolog*innen oder einer MR-Neurographie.

Durch Verbesserungen in der Diagnostik, insbesondere dem hochauflösenden Nervenultraschall sowie der Magnetresonanzneurographie gelingt eine zunehmend bessere bildgebende Darstellung des gesamten Verlaufs peripherer Nerven. Dabei können einerseits entzündlich bedingte Schwellungen der Nerven festgestellt und die Diagnose bestätigt werden. Mithilfe der oben genannten Fortschritte bei bildgebenden Untersuchungen zeigte sich in den letzten Jahren, dass bei diesen Patientinnen und Patienten häufig narbige Einschnürungen der betroffenen Nerven bestehen, (sogenannte uhrglasförmige Nervenkonstriktionen), die den Nerv sogar verdreht erscheinen lassen können („Torsionen“). Bei Vorhandensein solcher Konstriktionen ist in der Regel eine medikamentöse Behandlung nicht weiter erfolgversprechend. Nach Bestätigung des Vorliegens einer solchen Nervenkonstriktion sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. Diese kann je nach betroffenem Nerv ambulant oder stationär erfolgen. In der Regel ist eine Freilegung des Nervs und Narbenlösung (Neurolyse) ausreichend.

Therapieoptionen bei Nervenschädigungen

Generell werden konservative von operativen Therapieformen unterschieden. Bei Verletzungen, bei denen der Spontanverlauf abgewartet werden kann, wird der Heilungsverlauf durch intensive therapeutische Maßnahmen ergänzt.

Konservative Therapie

Zu den konservativen Therapieformen zählen:

Intensivierte Physiotherapie auch auf neurophysiologischer Grundlage
Physikalische Maßnahmen
Elektrostimulation
Ergotherapie
Ggf. kann die vorübergehende Anpassung orthopädietechnischer Hilfsmittel wie Schienen erforderlich sein.

Operative Therapie

Um die Druckentlastung eines Nervs zu ermöglichen wird dieser freigelegt und mikrochirurgisch oder endoskopisch die einengenden Bandstrukturen, Knochenvorsprünge oder Narbenzüge entfernt. Periphere Nerventumoren werden mithilfe eines Operationsmikroskopes freigelegt und entfernt. Zudem werden weitere Hilfsmittel wie die intraoperative Sonographie und elektrophysiologische Messungen eingesetzt, um eine möglichst vollständige Tumorentfernung zu ermöglichen, ohne eine Schädigung des betroffenen Nervens zu riskieren. Abhängig von Art und Größe des Tumors kann auch eine Teilentfernung des Nervs und ggf.

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In Fällen einer Nervenunterbrechung erfolgt die direkte Naht zwischen den betroffenen Nervenenden falls dies möglich ist. Lassen sich die Enden nicht adaptieren, wird in der Regel ein körpereigener sensibler Nerv (N. suralis) am Bein entnommen und zwischen die Enden eingenäht (Nerventransplantation). Dies wird z.B. auch dann nötig, wenn sich ein Neurom gebildet hat und dieses zur Nervenrekonstruktion chirurgisch entfernt werden muss.

Lassen sich Nerven nicht direkt rekonstruieren, können gesunde funktionelle Nerven auf den erkrankten Nerv umgelenkt werden, um so die Chance einer Regeneration der ursprünglichen Funktion wiederherzustellen.

Mobilisation nach Nervenrekonstruktion

Nach derartigen Nervenrekonstruktionen durch direkte Naht oder Nerveninterponat muss für ca. 14 Tage jeglicher Zug auf die Nervenenden vermieden werden. Hierzu werden nach Rekonstruktionen über Gelenke hinweg orthopädietechnische Hilfsmittel, wie z.B. Bandagen, in seltenen Fällen auch Gipsschienen zur Ruhigstellung genutzt. Danach kann das frühfunktionelle Training mit intensiver Physiotherapie begonnen werden.

Diagnostik von Nervenschädigungen

Zunächst wird im persönlichen Gespräch der Krankheitsverlauf erhoben und eine klinische Untersuchung der vom betroffenen Nerv versorgten Hautareale und Muskeln vorgenommen. Daraus ist häufig bereits ein Rückschluss auf die Art und Schwere der Verletzung möglich. In der Regel sind weitergehende Untersuchungen in Form von elektrophysiologischen Messungen (Neurographie, Elektromyographie) und bildgebenden Darstellungen des betroffenen Nervs mittels hochauflösenden Ultraschalls (Sonographie) oder Kernspintomographie (MRT) notwendig.

Nervenverletzungen im Rahmen der Schulterendoprothetik

Aufgrund der hohen Dichte von Nervenstrukturen mit unmittelbarer Lagebeziehung zu den anatomischen Strukturen der Schulter sind Nervenverletzungen im Rahmen der Schulterendoprothetik potenziell möglich und keine Seltenheit. Diese können schwerwiegende motorische und sensorische Funktionsausfälle der Schulter, des Armes und der Hand zur Folge haben. Im Rahmen der Schulterprothetik sind vor allem die peripheren Nerven der ventralen und lateralen Schulterregion von Bedeutung, da hier die chirurgischen Zugangswege liegen.

Gefährdete Nervenstrukturen

Besonders gefährdet sind der N. axillaris, der N. suprascapularis und der N. musculocutaneus.

N. axillaris: Der N. axillaris unterkreuzt von medial kommend die Conjoint-Tendons ventral des M. subscapularis, um dann kaudal des inferioren glenohumeralen Ligaments gemeinsam mit der A. circumflexa humeri posterior durch den quadrilateralen Raum respektive die hintere Achsellücke nach dorsal zu ziehen.
N. musculocutaneus: Der N. musculocutaneus entspringt aus dem Fasciculus lateralis, zieht in variablem Abstand zur Spitze des Proc. coracoideus in die Muskulatur des M. coracobrachialis und des M. bizeps brachii caput breve, die er neben dem M. brachialis auch motorisch innerviert.
N. suprascapularis: Der N. suprascapularis enspringt supraklavikulär aus dem Truncus superior und zieht mit seinen Begleitgefäßen durch die Incisura scapulae. Hier liegt er unterhalb des Lig. transversum scapulae superius, während seine begleitende Arterie meist darüber liegt.

Ursachen von Nervenverletzungen in der Schulterendoprothetik

Die Schulterendoprothetik kann aufgrund der engen Lagebeziehung zu den neurovaskulären Strukturen der oberen Extremität während des Zugangs, aber auch während der knöchernen Präparation zu Nervenverletzungen führen. Meistens ist der N. axillaris betroffen. Die Ursache für die häufige Verletzung des N. axillaris liegt neben einer gewissen Rigidität in der besonders engen Lagebeziehung zur inferioren Kapsel des Schultergelenkes begründet.

Prävention von Nervenverletzungen in der Schulterendoprothetik

Um Verletzungen des N. axillaris während und nach der immer notwendigen kaudalen Arthrolyse bei der Schulterprothetik zuverlässig zu vermeiden, ist die Kenntnis von anatomischer Lage und Verlauf des N. axillaris in dieser Region zwingend notwendig. Im Falle von Adhäsionen und Vernarbungen bei Revisionseingriffen ist es hilfreich und meist notwendig, den N. axillaris vor der Arthrolyse zu mobilisieren.

Nervenschädigungen bei inverser Schulterprothetik

Im Vergleich zur primären Implantation anatomischer Schulterprothesen sind Implantationen inverser Schulterprothesen bis zu 10-mal häufiger mit Nervenverletzungen assoziiert. Die Wahrscheinlichkeit für die Verletzung des N. axillaris bei der primären Implantation einer inversen Schultertotalendoprothese bei einer Defektarthropathie liegt zwischen 10 und 45 %.

Die Implantation einer inversen Schulterprothese führt neben der Medialisierung des Drehzentrums des Schultergelenks auch zu einer Distalisierung des Humerus in Bezug auf das Akromion. Diese Distalisierung ist erforderlich, um eine luxationssichere Koppelung von Glenosphäre und Epiphyse zu gewährleisten und zusätzlich eine ausreichende Vorspannung des M. deltoideus und der Conjoint-Tendons zu erreichen. Die erhöhte Vorspannung bezieht sich dabei nicht allein auf muskulotendinöse, sondern auch auf neurale Strukturen. Diese können durch eine vermehrte Traktion geschädigt werden.

Diagnostik von Nervenverletzungen in der Schulterendoprothetik

Sensibilitätsstörungen der Haut der lateralen Schulterregion und Funktionsstörungen des M. deltoideus sind pathognomonisch für eine Schädigung des N. axillaris. Bei einem Nervenschäden nach vorausgehendem Trauma können durch die Anamnese bereits Rückschlüsse auf den betroffenen Nerven getroffen werden. Inspektorisch sind Muskelatrophien Hinweise auf Nervenverletzungen.

Motorische Ersatzoperationen bei Nervenlähmungen der oberen Extremität

Nervenverletzungen der oberen Extremität hinterlassen, trotz des Fortschrittes sowohl in der Unfallverhütung als auch in der Mikrochirurgie, oft sehr schwere Funktionsbeeinträchtigungen, vor allem bei verspätet versorgten oder weit proximalen Läsionen. Motorische Ersatzoperationen dienen der Wiedererlangung von Muskelfunktionen, die durch Nervenlähmungen oder direkte Muskelzerstörung verloren gegangen sind. Ist eine Nervennaht oder -rekonstruktion nicht (mehr) möglich, weil z.B.

Planung und Durchführung von motorischen Ersatzoperationen

Die Indikation und der Zeitpunkt des Eingriffes (in der Regel etwa 1 Jahr nach der Verletzung) sollten zusammen mit Neurologen festgelegt werden, da genaue Informationen über das Ausmaß des Muskelausfalls, eine mögliche Regeneration (z.B. nach Nervenrekonstruktion) und die intakte Innervation der vorgesehenen Spendermuskeln oder kompensierende anatomische Varianten (z.B. Medianus-Ulnaris-Verbindungen) zur Operationsplanung notwendig sind. Eine ergänzende hochauflösende Ultraschalluntersuchung ermöglicht detaillierte Informationen über Muskeln und Sehnen der Spender und Empfänger, vor allem hinsichtlich Vernarbungen, Innervation und Perfusion. Gelenkskontrakturen sind vor einer motorischen Ersatzoperation entweder durch konservative Maßnahmen (Quengel) oder operative Arthrolysen zu beseitigen.

Komplikationen bei motorischen Ersatzoperationen

Komplikationen sind bei korrekter chirurgischer Technik selten. Allgemeine chirurgische Komplikationen (Hämatom, Infektion, Wundheilungsstörung, Verletzung von Strukturen, postoperative Schmerzsyndrome und Bewegungseinschränkungen etc.) müssen in der Aufklärung besprochen werden. Weitere Komplikationen entstehen meist durch fehlerhafte Planung, wie z.B. die Wahl eines zu schwachen Spenders, dessen Kraftgrad präoperativ überschätzt wurde oder dessen Kontraktionskraft nach Reinnervation oder Fibrose eingeschränkt ist.

Beispiele für motorische Ersatzoperationen bei spezifischen Nervenlähmungen

Medianuslähmung: Bei vollständiger Medianuslähmung werden die ulnarisinnervierten Profundussehnen IV/V proximal des Karpalkanals mit den tiefen radialen Beugern gekoppelt, eine einzelne unabhängige Fingerbeugung ist dann nicht möglich.
Radialispares: Bestandteil aller modernen Radialisersatz-Verfahren ist die von Jones 1916 vorgeschlagene Transposition des M. pronator teres auf den Musculus ECRB.
Ulnarislähmung: Da der Nervus ulnaris vorwiegend die intrinsische Handmuskulatur versorgt und am Unterarm nur den Musculus flexor carpi ulnaris sowie den Flexor digitorum profundus vom 4. und 5.

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