Ein Schlaganfall, ausgelöst durch ein Blutgerinsel oder eine Hirnblutung, kann zu einer unzureichenden Durchblutung von Teilen des Gehirns führen. Halbseitige Lähmungserscheinungen sind eine häufige Folge, die das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Dieser Artikel beleuchtet die Leitlinien zur Mobilisation nach einem Schlaganfall und bietet einen umfassenden Überblick über Rehabilitationsmaßnahmen, Therapieansätze und unterstützende Maßnahmen zur Wiedererlangung der Mobilität und Lebensqualität.
Die Auswirkungen eines Schlaganfalls auf die Mobilität
Über 50 % der Schlaganfallpatienten leiden unter motorischen Ausfällen der Extremitäten, wobei über 33 % mittelschwere oder schwere Funktionseinschränkungen aufweisen. Etwa 20 % benötigen geringe bis große Unterstützung, während weitere 20 % in ihrer Fortbewegung vollständig abhängig sind. Paresen (unvollständige Lähmungen) der Arme und Beine gehören zu den häufigsten Symptomen, und auch die Fußheberschwäche tritt oft als Folge auf.
Diese körperlichen Beeinträchtigungen schränken ein aktives und selbstbestimmtes Leben erheblich ein. Mobilität, Unabhängigkeit, Selbstversorgung, die Möglichkeit zu arbeiten und soziale Teilhabe können jedoch durch die Wiedererlangung körperlicher Fähigkeiten zurückgewonnen werden. Bewegung spielt dabei eine entscheidende Rolle.
Ziele der Mobilisation nach einem Schlaganfall
Rehabilitationsmaßnahmen, Sport und spezielle Übungen tragen dazu bei, folgende Ziele zu erreichen:
- Wiedererlangung der Funktionsfähigkeit von Gliedmaßen (Arme/Beine)
- Erlernen eines alltagstauglichen und sicheren Gangs
- Verhinderung von Stürzen
- Rückgewinnung von Gleichgewicht und Koordinationsfähigkeit
- Verbesserung von Ausdauer, Belastbarkeit und Muskelaufbau
- Training des Herz-Kreislauf-Systems
- Rückgewinnung von Lebensqualität, Teilhabe und Unabhängigkeit
- Vorbeugung eines erneuten Schlaganfalls durch Bewegung, Sport, Fitness und ein aktives Leben
Allgemeine Empfehlungen für körperliche Aktivität
Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. empfiehlt in ihrer "Leitlinie Schlaganfall" konkrete Maßnahmen für Personen mit erhöhtem Schlaganfallrisiko:
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- Wöchentlich mindestens 150 Minuten mäßige oder 75 Minuten intensive körperliche Aktivität
- Wöchentlich mindestens zweimal Krafttraining aller großen Muskelgruppen
- Minimierung der im Sitzen verbrachten Zeit, falls körperliche Aktivität nicht möglich ist
Es ist ratsam, mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, welche Aktivitäten am besten geeignet sind.
Bewegungstherapie und ihre Bedeutung
Nach der ersten Mobilisation aus dem Bett erfolgt eine gezielte Bewegungstherapie, um Komplikationen, Muskelschwund und einen erneuten Schlaganfall zu vermeiden. Ziel ist es, das Herz-Kreislauf-System, die Muskelkraft, das Gleichgewicht, die Belastbarkeit, die Bewegungsfähigkeit und die allgemeine Fitness zu trainieren. Viele Betroffene neigen dazu, sich nach einem Schlaganfall zu schonen, doch zu wenig Aktivität ist kontraproduktiv. Mangelnde Bewegung kann zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Muskelschwäche, Gelenkproblemen und Übergewicht führen. Körperliche Bewegung kann den Blutdruck senken und der Arterienverkalkung vorbeugen, was sie zu einer wichtigen Präventionsmaßnahme gegen erneute Gefäßverschlüsse macht.
Therapeutische Maßnahmen zur Bewegungsförderung
Schlaganfallpatienten erhalten im Krankenhaus oder in der Rehaklinik individuelle Empfehlungen und Verordnungen für Bewegungstherapie (Physiotherapie und Ergotherapie) sowie spezifische Übungsprogramme, die auf ihre körperlichen Voraussetzungen abgestimmt sind.
Empfohlene Sportarten und Aktivitäten
Generell werden Ausdauersportarten wie Wandern, Walking, Nordic Walking, Radfahren, zügiges Spazierengehen, Wassergymnastik und Schwimmen empfohlen. Moderate Aktivitäten, die das Herz-Kreislauf-System anregen, ohne es zu stark zu belasten, sind besonders förderlich. Um die Belastbarkeit richtig einzuschätzen, sollte man jedoch immer ärztlichen Rat einholen.
Integration von Bewegung in den Alltag
Regelmäßige Bewegung sollte selbstverständlich in den Alltag integriert werden:
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- Treppen steigen statt Fahrstuhl fahren
- So oft wie möglich spazieren gehen
- Beim Telefonieren auf und ab gehen
- Rad statt Auto fahren
- Früh- oder Abendgymnastik zuhause
Jeder Schritt zählt! Kleine Fitnessgeräte wie Knautschball, Balanceboard, Gymnastikband, Fahrradergometer und Hanteln eignen sich gut für das Training zuhause.
Rehasport
Rehabilitationssport ist eine Fortführung der medizinischen Rehabilitation in Form eines Gruppentrainings zur Förderung von Ausdauer, Kraft und Koordination, beispielsweise durch Gymnastik, Schwimmen oder Bewegungsspiele. Die Übungseinheiten werden von qualifizierten Übungsleitern angeleitet. Rehasport wird ärztlich verordnet, und die Kosten werden von den Krankenkassen übernommen.
Gemeinsam aktiv
Gemeinsame Spaziergänge, Nordic-Walking-Runden oder Radtouren können die Motivation zum Sport steigern. Verabredungen, Treffpunkte, Vereinssport und feste, regelmäßige Termine helfen, konsequent aktiv zu sein und sich gegenseitig anzuspornen und auszutauschen.
Gangrehabilitation: Wieder gehen lernen
Die Wiederherstellung der Gehfähigkeit steht bei vielen Schlaganfallpatienten an erster Stelle. Da die Gehfähigkeit hauptsächlich in den ersten Wochen und Monaten wiedererlangt wird, ist die Wahl der richtigen Gangrehabilitation von großer Bedeutung.
Schritt für Schritt zur Wiederherstellung der Gehfähigkeit
Nach einem Schlaganfall wird bereits in der Reha ein spezielles Gangtraining durchgeführt, sobald der Patient dazu in der Lage ist. Die Betroffenen lernen im wahrsten Sinne des Wortes Schritt für Schritt wieder das Gehen. Nach dem Sitzen und Aufstehen wird das Stehen und Gehen trainiert, mit allmählicher Steigerung zu schnellerem, ausdauerndem und sicherem Gehen. Ebenso werden Beweglichkeit, Koordination und Gleichgewicht trainiert, gefolgt vom Gehen unter Alltagsbedingungen. Wiederholungen und Geduld sind entscheidend, um die körperlichen und kognitiven Fähigkeiten wiederzuerlangen und Muskelschwund, Kreislaufproblemen und Verkürzungen der Hüft- und Kniebeuger vorzubeugen. Gezieltes Krafttraining und Übungen für die Beine sind ebenfalls Bestandteil der Gangtherapie.
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Rehabilitation der Arm- und Handfunktion
Ähnliches gilt für das Training der Funktionsfähigkeit von Finger-, Hand-, Schulter- und Ellenbogengelenken. Hier gilt es, Kraft und Koordination zu trainieren und zum Beispiel die gelähmte Hand zu aktivieren. Es besteht die Gefahr, dass die "gesunde" Seite bevorzugt wird. Durch ein spezifisches Training (z.B. Wegbinden des nicht-betroffenen Arms) wird die betroffene Seite gezielt trainiert.
Gangtherapie mit Hilfsmitteln
Bei Bedarf erfolgt das Training mit Unterstützung von technischen Trainingshilfsmitteln und orthopädischen Hilfsmitteln wie Gangmaschinen, Bewegungsgeräten, Laufband, Ergometer, Gehtrainer und robotergestützten Gangorthesen. So können zum Beispiel durch spezielle Übungen die Beine nach einem Schlaganfall gezielt trainiert werden. Mediziner, Therapeuten und der Sanitätsfachhandel beraten die Betroffenen zum Einsatz von Hilfsmitteln.
Fußheberorthesen bei Fußheberschwäche
Bei einer Fußheberschwäche infolge eines Schlaganfalls kann eine Fußheberorthese (auch Sprunggelenk-Fuß-Orthese oder AFO-Orthese) helfen, Betroffene beim Anheben und Abrollen des Fußes zu unterstützen. Fußheberorthesen verbessern die Fußhebefunktion und unterstützen den Bewegungsablauf.
Therapieansätze zur Behandlung spezifischer Symptome
Unabhängig davon, ob nach einem Schlaganfall nur ein Taubheitsgefühl in den Fingern zurückbleibt oder schwere körperliche und kognitive Beeinträchtigungen auftreten, benötigen fast alle Betroffenen Therapien.
Arm-Robot-Therapie
Die Therapie mit Unterstützung eines Roboters kann für Menschen mit lähmungsbedingten Bewegungsstörungen im Arm beziehungsweise der Hand sinnvoll sein. Sie wird in der Regel zusätzlich zu anderen Therapiemaßnahmen eingesetzt und kommt überwiegend in den ersten Wochen und Monaten nach dem Schlaganfall zum Einsatz, kann aber auch im chronischen Stadium noch Erfolge erzielen. Ziel ist es, die Ansteuerung des Armes und der Hand bei schweren Lähmungen wiederzuerreichen. Der betroffene Arm wird oft in eine Art Roboterschiene gelegt, die die Bewegungen unterstützt und die Funktion des Therapeuten übernimmt. Die Roboter erkennen, welche Bewegungen der Betroffene selbst ausführen kann und an welchen Stellen sie unterstützen müssen. Insbesondere in den ersten Wochen nach dem Schlaganfall können spezifische Bewegungen, die noch nicht selbständig ausgeführt werden können, in einer hohen Wiederholungszahl geübt werden. Sowohl Ergo- als auch Physiotherapeuten wenden diese Therapie an.
Aufgabenorientiertes Training (AOT)
Aufgabenorientiertes Training kommt unter anderem für Menschen mit grob- und feinmotorischen Störungen infrage, wie sie zum Beispiel bei einer halbseitigen Lähmung auftreten. Ziel ist es, die einzelnen Bewegungsabläufe zu verbessern, sowohl beim Gehen als auch bei Arm- und Handbewegungen. Das Training orientiert sich an einem konkreten Alltagsbezug der Übungen, um das Gelernte direkt im Alltag einsetzen zu können. Die Therapeuten stimmen die Ziele individuell mit den Betroffenen ab, zum Beispiel das Führen einer Tasse zum Mund, das selbstständige An- und Ausziehen oder das Treppenlaufen. Die jeweilige Handlung wird sehr oft wiederholt, und die Patienten üben an der Leistungsgrenze, damit das Gehirn den neuen Bewegungsablauf lernen und abspeichern kann. Spezielle technische Geräte beziehungsweise Computerprogramme können die Therapie begleiten beziehungsweise intensivieren.
Bobath-Konzept
Das Bobath-Konzept wird zur Befundaufnahme und Behandlung von Menschen mit Störungen des Muskeltonus (= Spannungszustand der Muskulatur) verwendet. Auch bei sensiblen Störungen kann die Bobath-Therapie angewendet werden. Ziel ist die Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten, sodass der Patient wieder am täglichen Leben teilnehmen kann. Im Vordergrund stehen individuelle und alltagsbezogene therapeutische Aktivitäten, die den Patienten in seinem Tagesablauf begleiten. Hauptprinzip ist es, die mehr betroffene Körperseite immer wieder in Alltagsbewegungen einzubeziehen.
Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)
Wenn ein Arm nicht vollumfänglich einsatzfähig ist, vernachlässigen die Betroffenen diese Seite oft bei ihren Alltagstätigkeiten, was zu einem "erlernten Nicht-Gebrauch" des gelähmten Armes führen kann. In diesem Fall ist der Einsatz der CIMT sinnvoll. Dabei wird der nicht-betroffene Arm über mehrere Stunden täglich immobilisiert, um den verstärkten Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern. Wichtig ist, dass die Therapie nur dann infrage kommt, wenn keine vollständige Lähmung vorliegt und die Handfunktion teilweise noch erhalten ist. Außerdem sollten keine schwere Spastik oder Schmerzen im betroffenen Arm vorhanden sein und keine erhöhten Risiken (z.B. Sturzrisiko) bei der Durchführung bestehen. Da die Therapie sehr intensiv und anstrengend ist, sind eine große Therapiemotivation und Belastbarkeit Voraussetzung für die Anwendung.
Elektrostimulation
Durch einen Schlaganfall funktioniert die Signalweiterleitung vom Gehirn über das Rückenmark und die Nervenbahnen an den Muskel teilweise nicht mehr. Die Elektrotherapie kann dabei helfen, Bewegungsabläufe mit Unterstützung von Elektrostimulation wieder zu erlernen. Für den Therapieerfolg sollten gezielte Funktionen bei häufiger Wiederholung (Repetition) geübt werden. Neben der Verbesserung der aktiven Bewegungsfähigkeit soll die Elektrostimulation helfen, einer Spastikentwicklung vorzubeugen.
Es gibt verschiedene Formen der Elektrostimulation:
- Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES): Elektroden werden auf dem betroffenen Muskel platziert, um Nerven und Muskeln zu stimulieren und eine Bewegung zu erzeugen, auch in komplett gelähmten Muskeln.
- EMG (Elektromyographie)-getriggerte Elektrostimulation (EMG-ES): Die EMG-Elektroden werden auf der Muskelgruppe platziert, die therapiert werden soll. Ab einem gewissen Maß an Muskelaktivität erfolgt die elektrische Stimulation, die eine kräftigere Muskelaktivität mit Bewegung erzeugt.
- Funktionelle Elektrostimulation (FES): Mehrere Elektroden werden auf die Haut geklebt, und mehrere betroffene Muskeln werden durch elektrische Stimulation dazu gebracht, sich zusammen zu ziehen (=Kontraktion), um Aktivitäten wie das Greifen und Loslassen von Gegenständen zu ermöglichen.
Laufbandtraining
Das Laufbandtraining hilft vor allem bei der Verbesserung der Gehgeschwindigkeit und Ausdauer. Bei Bedarf besteht die Möglichkeit, ein Gurtsystem anzulegen, um das Körpergewicht während des Übens auf dem Laufband zu verringern. Während des Gehtrainings besteht die Möglichkeit, bestimmte Muskeln, die beim Gehen gebraucht werden, über elektrische Nervenimpulse gezielt anzusteuern (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Sprunggelenksorthesen helfen Betroffenen mit einer Fußheberschwäche, die als Folge des Schlaganfalls entstehen kann.
Robotergestützte Gangrehabilitation
Roboter bzw. elektromechanische Geräte helfen Betroffenen, wieder gehen zu lernen. Es gibt zwei unterschiedliche Geräte-Arten:
- Endeffektor-Modelle: Dabei wird der Betroffene in ein Gurtsystem eingespannt, sodass das Gewicht auf den Beinen reduziert ist. Mit Hilfe von beweglichen Fußplatten kann der Gang langsam wieder eingeübt werden (z.B. Gangtrainer).
- Exoskelett-Modelle: Diese Geräte werden vorwiegend verwendet, wenn der Betroffene noch mehr Unterstützung beim Gehen benötigt. Dabei sind eine elektromechanische Führung der Hüftgelenke und Beine möglich (z.B. robotergestützter Lokomat).
Beide Geräte ermöglichen viele Wiederholungszahlen, was für die Wiederherstellung der Gehfähigkeit entscheidend ist.
Die Bedeutung der Neuroplastizität
Die Neuroplastizität, die Fähigkeit des Gehirns, neue Netzwerke zu bilden und Aufgaben zu übernehmen, die durch Schädigungen verloren gegangen sind, spielt eine entscheidende Rolle bei der Rehabilitation. Je nach Zustand des Patienten sollte bereits ein paar Tage nach dem Schlaganfall langsam die sensomotorische Rehabilitation beginnen. In den ersten Monaten sollte dann möglichst intensiv an der Wiederherstellung verlorengegangener Funktionen gearbeitet werden.
Kontinuierliche Rehabilitation und Einbeziehung der Angehörigen
Die Rehabilitation sensomotorischer Störungen sollte nicht mit dem Aufenthalt in der Reha-Klinik abgeschlossen sein. Stattdessen empfiehlt die Leitlinie eine kontinuierliche Sicht auf die Rehabilitation. Denn viele Betroffene sind längerfristig auf Therapien angewiesen. Auch die Angehörigen von Schlaganfall-Betroffenen sollten in die Rehabilitation einbezogen werden, da sie im Alltag wichtige Hilfe leisten und ein gutes Wissen über die Erkrankung und die erworbenen Behinderungen benötigen.
Die Rolle der European Stroke Organisation (ESO)
Die European Stroke Organisation (ESO) hat eine umfassende Definition und ein konsensbasiertes Rahmenwerk für die motorische Rehabilitation nach Schlaganfall veröffentlicht. Laut der ESO ist motorische Rehabilitation ein strukturiertes Programm, das darauf abzielt, die motorische Funktion, die Aktivitätskapazität und die Leistungsfähigkeit im täglichen Leben von Patienten nach einem Schlaganfall zu verbessern.
Schlüsselelemente der ESO-Empfehlungen
- Frühe Mobilisierung: Aus-dem-Bett-Kommen innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden nach einem Schlaganfall.
- Intensive und repetitive Übungen: Schwerpunkt auf intensiven, repetitiven und aufgabenorientierten Übungen.
- Technologiegestützte Rehabilitation: Einsatz von robotergestützter Therapie oder Funktioneller Elektrostimulation (FES).
- Treadmill Training und Überkopfübungen: Effektive Techniken zur Verbesserung der Gehfähigkeit.
- Kontinuierliche Überwachung und Anpassung des Therapieplans: Regelmäßige Assessments in der ersten Woche sowie nach 4 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten.
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