Morbus Parkinson: Der Beginn der Dopamin-Therapie

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch den Verlust von Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Dieser Dopaminmangel führt zu einer Vielzahl von motorischen und nicht-motorischen Symptomen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. Eine medikamentöse Behandlung, insbesondere mit dopaminergen Substanzen, stellt einen Eckpfeiler in der Therapie des Morbus Parkinson dar und zielt darauf ab, den Dopaminmangel auszugleichen und die Symptome zu lindern.

Die Rolle von Dopamin bei Morbus Parkinson

Parkinson beschleunigt das Absterben spezieller Neuronen in der „Schwarzen Substanz“ (Latein: Substantia nigra) des Gehirns. Dies betrifft insbesondere die Nervenzellen, die an der Produktion von Dopamin beteiligt sind (dopaminerge Neurone). Dieser Neurotransmitter steuert zahlreiche motorische Abläufe im Körper, weshalb ein Dopaminmangel unter anderem zu den typischen Parkinson-Symptomen wie Rigor, Tremor und Akinese führt. Ein wichtiger Verarbeitungspfad für Dopamin ist das Mesostriatale-System, das in der Substantia nigra des Mittelhirns seinen Ursprung hat und eine entscheidende Rolle bei der Steuerung von Bewegungen spielt. Dieser Mangel an Dopamin im mesolimbischen System kann auch zu Antriebslosigkeit und weiteren psychischen Auffälligkeiten führen. Dopaminagonisten können diesen Mangel ausgleichen und den Betroffenen zu mehr Aktivität und Lebensfreude verhelfen. Im mesocorticalen System kann eine Unteraktivität zu Psychosen des schizophrenen Formenkreises führen.

Ziele der Dopamin-Therapie

Die medikamentöse Behandlung kann Parkinson-Beschwerden lindern. Wenn die Erkrankung fortschreitet, lässt die Wirkung der Medikamente jedoch nach - und ihre Nebenwirkungen werden belastender. Die medikamentöse Behandlung ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden. Die Parkinson-Medikamente sollen den Dopaminmangel im Gehirn ausgleichen und dadurch die Beschwerden lindern. Die Krankheit heilen können die Mittel jedoch nicht. Durch die Medikamente nehmen die Beschwerden besonders im Frühstadium der Erkrankung deutlich ab. Mit dem Fortschreiten der Erkrankung wird die Behandlung schwieriger. Die Ziele der Behandlung sind es, die Selbstständigkeit des Patienten in Familie, Beruf und Gesellschaft so lange wie möglich zu erhalten, die Lebensqualität wiederherzustellen, Pflegebedürftigkeit zu verhindern und Begleiterkrankungen zu behandeln.

Medikamentöse Therapieansätze

Es gibt verschiedene Medikamente, die bei der Parkinson-Therapie eingesetzt werden, um den Dopaminmangel auszugleichen oder die Wirkung von Dopamin zu verstärken:

• Levodopa (L-Dopa): Levodopa ist eine Aminosäure, die im Gehirn in Dopamin umgewandelt wird. Sie überwindet die Blut-Hirn-Schranke und gleicht den Dopaminmangel direkt aus. L-Dopa ist das wirksamste Medikament zur Behandlung der Parkinson-Krankheit und wird häufig in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid) eingesetzt, um den Abbau von L-Dopa außerhalb des Gehirns zu verhindern.
• Dopaminagonisten: Dopaminagonisten imitieren die Wirkung von Dopamin im Gehirn, indem sie an die Dopaminrezeptoren binden und diese aktivieren. Sie müssen nicht im menschlichen Körper umgewandelt werden, um zu wirken. Sie können ihre Wirkung direkt an den entsprechenden Empfängerstellen (Rezeptoren) im Gehirn entfalten. Trotzdem dauert es etwas länger als bei L-Dopa bis die Wirkung einsetzt. Sie halten dann aber länger an. Die Wirksamkeit dieser Präparate ist meist nicht so stark wie die von L-Dopa. Dopaminagonisten haben jedoch gegenüber L-Dopa den Vorteil, dass sie bei langjähriger Einnahme seltener zu Wirkungsschwankungen und Überbewegungen führen. Daher sollten Dopaminagonisten besonders bei jüngeren Patientinnen und Patienten (unter 70 Jahren, lt. Leitlinie) ohne schwerwiegende Begleiterkrankungen vor einer L-Dopa-Therapie eingesetzt werden. Sie stimulieren dieselben Dopaminrezeptoren (D-Rezeptoren) wie der körpereigene Neurotransmitter, der aus den Aminosäuren Tyrosin und Phenylalanin hergestellt wird. Beispiele für Dopaminagonisten sind Pramipexol, Ropinirol und Rotigotin.
• MAO-B-Hemmer (Monoaminooxidase-B-Hemmer): MAO-B-Hemmer blockieren den Abbau von Dopamin im Gehirn und erhöhen so die Dopaminkonzentration. Sie können die Notwendigkeit für die Einnahme von Levodopa für einige Monate verzögern. Sie können Beschwerden lindern und die Notwendigkeit für die Einnahme von Levodopa für einige Monate verzögern. Zu diesen Wirkstoffen gehören die sogenannten MAO-B-Inhibitoren, die als zusätzlichen Effekt möglicherweise den Verlauf der Erkrankung verzögern können. Beispiele für MAO-B-Hemmer sind Selegilin und Rasagilin.
• COMT-Hemmer (Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer): COMT-Hemmer blockieren den Abbau von Levodopa im Körper, sodass mehr Levodopa ins Gehirn gelangen kann. COMT-Hemmer werden immer in Kombination mit Levodopa eingesetzt. COMT-Hemmer wie Entacapon und Tolcapon steigern die Dopaminkonzentration im zentralen Nervensystem (ZNS) indem sie das Levodopa und Dopamin abbauende Enzym Catechol-O-Methyltransferase kompetitiv hemmen. COMT-Hemmer werden grundsätzlich zusammen mit Levodopa verabreicht. Beispiele für COMT-Hemmer sind Entacapon und Tolcapon.
• NMDA-Antagonisten: In der Gruppe der NMDA-Antagonisten kommen im klinischen Alltag zur Therapie des M. Parkinson v.a. Amantadinsalze zum Einsatz (z.B. PK-Merz®). Die Amantadinsalze wirken nicht direkt über den Botenstoff Dopamin im Gehirn, sondern v.a. über eine Blockade des sogenannten NMDA-Rezeptors. Die Wirkung auf die Parkinson-Symptomatik liegt v.a. in einer leichten Verbesserung von Zittern, Steifigkeit und Verlangsamung der Bewegung. Bei einigen Patienten lässt sich ebenfalls ein positiver Effekt auf die Gangstörung, mitunter sogar auf Gehblockaden (Freezing) erzielen. In späteren Krankheitsstadien kann man bei Patienten mit Überbewegungen unter Amantadin einen Rückgang dieser mitunter sehr lästigen Beschwerden beobachten. Amantadinsalze haben den Nebeneffekt, dass Patienten sich oft wacher fühlen, auf der anderen Seite aber auch bei Einnahme nach 15.00h am Abend schlechter einschlafen. Daher sollte die letzte Einnahme nicht nach 15.00h erfolgen. Nebenwirkungen von Amantadinsalzen sind v.a. Verwirrtheitszustände, Blutdruckabfälle und Halluzinationen, die leider auch bei einem schnellen Absetzen von Amantadin Tage bis Wochen anhalten können.

Beginn der Therapie

Im Frühstadium kommen manche Menschen mit leichten Beschwerden auch gut ohne Medikamente aus. Wenn die Symptome irgendwann zu belastend werden, kommen vor allem Levodopa oder Dopaminagonisten infrage. Sie wirken etwas unterschiedlich und manche Mittel führen häufiger zu Nebenwirkungen als andere - oder die Nebenwirkungen sind stärker. Beide sind aber im Frühstadium der Erkrankung sehr wirksam. Wie erfolgreich die Behandlung ist, lässt sich schwer vorhersagen. Die Medikamente wirken nicht bei jedem Menschen gleich - und manchmal dauert es, bis die passende Dosis gefunden ist. Eine spürbare Wirkung setzt meist innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach Beginn der Behandlung ein: Bewegungen fallen wieder leichter, die Steifheit nimmt ab. Solche Beschwerden können bis zu drei Monate nach Beginn der Behandlung noch weiter abnehmen. Das Zittern ist oft schwieriger zu behandeln. Manchmal verschwindet es erst nach Monaten oder sogar Jahren der medikamentösen Behandlung. Bei leichten Beschwerden stehen als Alternative auch sogenannte MAO-B-Hemmer zur Verfügung.

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Auswahl des geeigneten Medikaments

Die Auswahl des geeigneten Medikaments hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter das Alter des Patienten, das Stadium der Erkrankung, die Art der Symptome und mögliche Begleiterkrankungen. Die medikamentöse Behandlung ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden.

• Alter: Dopaminagonisten werden meist Menschen unter 60 bis 70 Jahren empfohlen, um das Auftreten von Bewegungsstörungen hinauszuzögern. Zu Levodopa wird besonders älteren Menschen geraten, weil es verträglicher ist. Welches Medikament sich wann am ehesten eignet, ist derzeit schwer zu beurteilen. So kann es auch für Menschen unter 70 Jahren gute Gründe geben, direkt mit Levodopa zu beginnen.
• Krankheitsstadium: Im Frühstadium der Erkrankung können Dopaminagonisten oder MAO-B-Hemmer als Monotherapie eingesetzt werden. Im fortgeschrittenen Stadium ist meist eine Kombination verschiedener Medikamente erforderlich.
• Symptome: Bei Patienten, bei denen das Zittern im Vordergrund steht, können Anticholinergika hilfreich sein. Bei Patienten mit motorischen Komplikationen können COMT-Hemmer oder NMDA-Antagonisten eingesetzt werden.

Dosierung und Einnahme

Damit die Medikamente optimal wirken, werden sie zu festen Uhrzeiten eingenommen. An die pünktliche Einnahme zu denken, fällt nicht immer leicht. Es kann helfen, die Einnahme mit bestimmten Alltagsroutinen wie zum Beispiel Zähneputzen zu verbinden. Hilfreich sind auch Erinnerungshilfen wie Notizzettel oder Smartphone-Apps. L-Dopa sollte nicht früher als eine Stunde vor oder nach eiweißreichen Mahlzeiten eingenommen werden, denn eiweißreiche Nahrung kann die Aufnahme von L-Dopa ins Blut stören. Dopaminagonisten wiederum werden zu den Mahlzeiten eingenommen. Eine Einnahme zum falschen Zeitpunkt kann die Beschwerden verstärken.

Mögliche Nebenwirkungen

Die medikamentöse Behandlung von Morbus Parkinson kann mit verschiedenen Nebenwirkungen verbunden sein. Es ist wichtig, diese mit dem behandelnden Arzt zu besprechen und gegebenenfalls die Dosis oder das Medikament anzupassen.

• Levodopa: Mögliche Nebenwirkungen von Levodopa sind Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schwindel, gesteigerter Antrieb, Depression und Verwirrtheit. Bei hohen Dosen können auch Bewegungsstörungen auftreten. In niedrigen Dosen wird Levodopa meist gut vertragen.
• Dopaminagonisten: Dopaminagonisten sind im Allgemeinen schlechter verträglich als Levodopa. Sie führen häufiger zu Nebenwirkungen wie Wassereinlagerungen, Schläfrigkeit, Verstopfung, Schwindel, Halluzinationen und Übelkeit. Menschen, die Dopaminagonisten einnehmen, neigen dadurch eher dazu, die Behandlung abzubrechen oder Medikamente unregelmäßig einzunehmen.
• MAO-B-Hemmer: Eine seltene, aber mitunter heftige unerwünschte Wirkung von MAO-B-Hemmern ist die Blockade des Abbaus von Tyramin. Dieser Stoff kommt in einer Reihe von Lebensmitteln wie z.B. Wurst, Chianti und gereiftem Käse vor. In seltenen Fällen kann, wenn von diesen Nahrungsmitteln viel verzehrt wird, dies zu Blutdrucksteigerung und einer ansteigenden Herzfrequenz führen. Eine ebenfalls seltene Wechselwirkung ist mit Medikamenten gegen Depressionen (z.B. Fluoxetin) beschrieben, weswegen nicht empfohlen wird, diese gleichzeitig einzunehmen.

Umgang mit Wirkungsschwankungen

Nach fünf Jahren Medikamenten-Behandlung spüren etwa 20 bis 40 von 100 Menschen mit Parkinson, dass die Wirkung der Mittel nachlässt. Sie beginnt dann stark zu schwanken: Mal können sich die Betroffenen gar nicht mehr bewegen, dann wieder ganz normal. Als Nebenwirkung der Medikamente kann es auch zu unwillkürlichen Bewegungen kommen. Dies ist ein Zeichen dafür, dass in manchen Hirnregionen zu viel Dopamin vorhanden ist. Ein Ziel der Behandlung ist dann eine möglichst gleichmäßige Wirkung der Medikamente. die Einnahmezeiten und die Häufigkeit der Einnahme ändern, Retard-Tabletten einnehmen, die den Wirkstoff verzögert freisetzen, Dosierungen ändern und zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten, Anticholinergika oder MAO-B-Hemmer einnehmen, zusätzlich zu Levodopa einen Dopaminagonisten einnehmen. Durch die Einnahme zusätzlicher Medikamente kann sich die Beweglichkeit wieder verbessern. Es kommt auch seltener zu plötzlicher Bewegungsunfähigkeit. Wie schon beschrieben, können aber mit mehr Medikamenten auch mehr Nebenwirkungen auftreten.

Weitere Therapieoptionen

Neben der medikamentösen Therapie gibt es weitere Therapieoptionen, die bei Morbus Parkinson eingesetzt werden können, insbesondere wenn die medikamentöse Behandlung nicht mehr ausreichend wirksam ist oder zu starken Nebenwirkungen führt.

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• Tiefe Hirnstimulation (THS): Bei der THS werden Elektroden in bestimmte Hirnregionen implantiert, um die Aktivität dieser Regionen zu modulieren. Die Tiefe Hirnstimulation THS ist ein etabliertes Therapieverfahren, das seit über 25 Jahren bei weltweit circa 100.000 Patienten angewandt wurde. Die Indikation zur THS sollte in einem spezialisierten Zentrum gestellt werden und kann dann zum Einsatz kommen, wenn es im Krankheitsverlauf zu Schwankungen der Beweglichkeit mit überbeweglichen (Dyskinesien) oder unterbeweglichen (Hypokinese) Phasen kommt, die zu einer Einschränkung der Lebensqualität führen und/oder wenn ein Tremor im Vordergrund des Beschwerdebildes steht, der nur unzureichend mittels einer medikamentösen Therapie beeinflusst werden kann.
• Pumpentherapien: Bei Pumpentherapien werden Medikamente kontinuierlich über eine Pumpe verabreicht. Als Pumpentherapien bei der Parkinsonerkrankung stehen die Apomorphinpumpe und die Behandlung mit einem L-DOPA-Gel (Duodopa-Pumpe) zur Verfügung. Entscheidendes Prinzip bei einer Pumpentherapie ist die gleichmäßige Gabe von Medikamenten im Gegensatz zu der ungleichmäßigen (pulsatilen) Gabe der Tabletten, und damit eine gleichmäßige Stimulation von Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn.
• Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie: Diese Therapieformen können helfen, die motorischen Fähigkeiten, die Selbstständigkeit und die Kommunikationsfähigkeit der Patienten zu verbessern. Die Physiotherapie ist ein sehr wichtiger Bestandteil der Behandlung des Parkinson-Syndroms. Die Therapie fördert die Beweglichkeit, Körperstabilität und Reaktionsfähigkeit. Sie kann daneben bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium einer Versteifung von Gelenken (Kontraktur) vorbeugen. Die Logopädie stellt eine wichtige Therapiemaßnahme zur Verbesserung der Sprechstörung bei Parkinson-Syndromen dar. Trainiert werden die Muskeln für das Stimmvolumen, die Atemtechnik und die klare Aussprache.

Begleitende Maßnahmen

Neben der medikamentösen Therapie und anderen spezifischen Behandlungen können begleitende Maßnahmen dazu beitragen, die Lebensqualität von Parkinson-Patienten zu verbessern.

• Regelmäßige Bewegung: Halten Sie sich fit. Um den Alltag als Patient/in bzw. Sportliche Betätigung, Reisen, Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und der Arbeit werden, je nach individueller Symptomatik, sogar ausdrücklich empfohlen.
• Gesunde Ernährung: L-Dopa-Präparate sollten daher nicht gleichzeitig mit Lebensmitteln wie Fleisch, Fisch, Wurst, Käse, Milch oder Milchprodukten eingenommen werden. Sie müssen jedoch nicht auf diese Lebensmittel verzichten - es ist ausreichend, L-Dopa 30 Minuten vor oder 90 Minuten nach solchen eiweißreichen Mahlzeiten einzunehmen.
• Psychologische Unterstützung: Im weiteren Verlauf der Erkrankung können eine Störung der Blutdruckregulation (orthostatische Hypotension), Blasenfunktionsstörungen oder eine Demenz auftreten.
• Selbsthilfegruppen: Die Kommunikation über die Erkrankung mit der Familie und dem Partner/der Partnerin sollte gesucht werden.

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