Morbus Parkinson: Definition des Äquivalenztyps, Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Morbus Parkinson, umgangssprachlich auch als Schüttellähmung bekannt, ist eine neurodegenerative Erkrankung, die das extrapyramidal-motorische System (EPS) und die Basalganglien betrifft. Die Erkrankung ist durch den Verlust dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn gekennzeichnet und geht mit intraneuralen zytoplasmatischen Einschlüssen, den sogenannten Lewy-Körpern und Lewy-Neuriten, einher.

Epidemiologie und Ursachen

Die Erkrankung tritt vorwiegend im höheren Lebensalter auf, meistens fällt sie im Alter zwischen 50 und 60 Jahren erstmalig auf. Vor dem 40. Lebensjahr auftretende Formen werden als „early-onset-Parkinson“ bezeichnet. Diese jungen Parkinson-Patienten tragen häufig eine spezielle genetische Veranlagung (Disposition). Etwa 100 - 200 pro 100.000 Personen sind an einem M. Parkinson erkrankt, mit zunehmendem Alter nimmt das Auftreten steil zu. In Deutschland leben ca. 300.000 Menschen mit einem M. Parkinson. Nach Auswertung der Krankenkassendaten von 3,7 Millionen Versicherten sind hierzulande rund 420.000 Menschen von Parkinson betroffen. Weltweit sind etwa 6,3 Millionen Männer und Frauen an Parkinson erkrankt. Pro Jahr wird die Zahl der Neuerkrankungen auf zwischen 5/100.000 und mehr als 35/100.000 geschätzt. Vom sechsten bis zum neunten Lebensjahrzehnt steigt die Inzidenz um das 5- bis 10-fache an. Auch die Prävalenz nimmt mit dem Alter zu. Der Erkrankungsgipfel liegt um das 60. Lebensjahr. Forscher gehen davon aus, dass etwa 1 Prozent der Weltbevölkerung mit über 60 Jahren ein Parkinson-Patient ist. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Vor dem 40. Lebensjahr tritt Parkinson eher selten auf - wenn doch, spricht man von einer früh beginnenden Parkinson-Erkrankung (Early Onset Parkinson’s Disease, EOPD). Wird das Syndrom vor dem 21. Lebensjahr diagnostiziert, liegt eine juvenile Parkinson-Erkrankung vor. In den nächsten Jahren ist mit einer weiteren Zunahme der Patientenzahlen zu rechnen.

Ätiologisch wird Parkinson in verschiedene Krankheitsentitäten unterteilt:

• Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS): Mit etwa 75-80 Prozent der Fälle das häufigste Parkinson-Syndrom. Andere Bezeichnungen sind Parkinson-Krankheit (PK) und Morbus Parkinson. Die Ursachen des IPS sind bis heute nicht verstanden. Angenommen wird eine multifaktorielle Genese aus Umweltfaktoren, Verhaltenseinflüssen und dem genetischen Hintergrund.
• Genetische Formen des IPS: Bei 5-15 Prozent der IPS-Patienten sind weitere Familienmitglieder betroffen. Bislang sind 16 Gen-Loci (PARK 1-21) für seltene, autosomal vererbte Formen beschrieben; für 12 Gen-Loci sind die verantwortlichen Gene identifiziert. Für die früh auftretende, autosomal rezessive Parkinson-Krankheit wurden Mutationen in den Genen PARKIN, PINK1 und DJ-1 als Ursache detektiert. Mutationen im LRRK2-Gen werden mit autosomal-dominanter Parkinson-Krankheit mit unvollständiger Penetranz in Verbindung gebracht. Monogen vererbte Formen weisen häufig eine Punktmutation im alpha-Synclein-Gen auf. Je jünger ein Patient ist, umso wahrscheinlicher liegt ein genetischer Hintergrund vor.
• Symptomatisches Parkinson-Syndrom: Symptomatische bzw. sekundäre Parkinson-Syndrome (sPD bzw. SPS) sind auf andere Ereignisse, Erkrankungen oder Arzneimittel zurückzuführen, die die zentralnervösen Strukturen schädigen. Dazu gehören Arzneimittel (insbesondere klassische Neuroleptika, Lithium, Valproinsäure, Reserpin, Antiemetika (Metoclopramid) und Calciumkanalantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin)), Neurotoxine, traumatische Hirnschädigung, Hirntumore, Entzündungen und Stoffwechselstörungen. Psychostimulanzien vom Amphetamintyp, etwa Methamphetamin (Crystal Meth), begünstigen ebenfalls das Parkinson-Risiko.
• Atypische Parkinson-Syndrome: Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Krankheiten.

Pathophysiologie

Pathophysiologisch ist die Krankheit vor allem durch den Verlust dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra pars compacta im Mittelhirn (speziell in den ventrolateralen Anteilen) definiert und mit intraneuralen zytoplasmatischen Einschlüssen, die unlösliche Alpha-Synuclein-Aggregate enthalten (den sogenannten Lewy-Körpern und Lewy-Neuriten), assoziiert. Degenerieren die Neuronen, kann der Neurotransmitter Dopamin nicht mehr ins Putamen transportiert werden. Die Thalamus-induzierte motorische Aktivierung der Großhirnrinde bleibt aus, was zu Bewegungsbeeinträchtigungen führt. Weitere pathologische Prozesse finden sich in nicht-dopaminergen Neuronen des Locus coeruleus (noradrenerg), der Raphe-Kerne (serotoninerg), des Nucleus basalis Meynert (cholinerg), des dorsalen Vaguskerns und des Bulbus olfactorius. Lange Zeit ging man davon aus, dass beim Auftreten motorischer Symptome bereits etwa 50 bis 70 Prozent der dopaminergen Neuronen in der Substantia nigra abgestorben sind. Neuere Arbeiten deuten allerdings darauf hin, dass der Verlust von dopaminergen Endigungen in den Basalganglien für das Auftreten motorischer Symptome entscheidend ist.

Braak-Hypothese

Eine mögliche Kausalkette liefert die sogenannte Braak-Hypothese aus dem Jahr 2003, die die Krankheitsentwicklung in sechs Stadien einteilt. Demnach beginnt die Erkrankung im Darm mit dem Frühsymptom Obstipation oder im Bulbus olfactorius mit Geruchsstörungen. Dies soll Folge einer Akkumulation von fehlgefalteten α-Synuclein im enterischen Nervensystem und dem retrograden Transport ins zentrale Nervensystem (ZNS) sein. Genauer sollen die Proteine über den Vagusnerv zum Hirnstamm gelangen und sich von dort weiter ausbreiten, bis das ganze Gehirn betroffen ist. Möglicherweise kann der Prozess sogar in der Gegenrichtung ablaufen. Die fehlgefaltete Proteinform neigt zur Bildung von Aggregaten und später auch Fibrillen. Sobald dieser Prozess beginnt, scheint er prionartig von Neuron zu Neuron zu springen. Sowohl im peripheren wie auch zentralen Nervensystem tauchen in zeitlicher Abfolge abnorme alpha-Synuclein-Proteine auf. Das Modell der Braak’schen Stadieneinteilung basiert auf postmortalen Beobachtungen. Eine Studie am Mausmodell aus dem Jahr 2019 unterstützt die Braak-Theorie.

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Symptomatik

Parkinson-Syndrome zeigen unabhängig ihrer Ätiologie die gleiche Kernsymptomatik. Der Symptomkomplex wird mit dem Akronym TRAP (Tremor, Rigor, Akinese und Posturale Instabilität) zusammengefasst. Als fakultative Begleitsymptome sind sensible, vegetative, psychische und kognitive Störungen möglich.

Kardinalsymptome

Die klinische Symptomatik eines Parkinson-Syndromes ist gekennzeichnet durch die drei Kardinalsymptome Akinese, Rigor und Ruhetremor. Leitsymptome sind Bradykinese (Kardinalsymptom), Rigor, Tremor und posturale Instabilität. Diese treten oft in Kombination mit sensiblen, vegetativen, psychischen und kognitiven Störungen auf.

• Akinese/Bradykinese/Hypokinese: Als zentrales Symptom charakterisiert die Akinese griech. (= Bewegungsarmut) die Parkinsonerkrankung. Es kommt zu einer verlangsamten Initiation und Exekution von Bewegungen und zu einer generalisierten Verarmung an spontanen, automatischen und Begleitbewegungen (z.B. Mitschwingen der Arme beim Laufen). Zudem tritt eine zunehmende Ermüdbarkeit bei komplexen und repetetiven Bewegungen auf. Die Bradykinese bzw. Verlangsamung der Bewegungsgeschwindigkeit ist das zentrale Kardinalsymptom des idiopathischen Parkinson-Syndroms. Sie ist durch eine erschwerte und verzögerte Initiierung von Willkürbewegungen und eine Verlangsamung paralleler motorischer Tätigkeiten oder der Durchführung rascher sequenzieller Bewegungen, die im Verlauf nahezu regelhaft an Amplitude verlieren (Dekrement), definiert. Im klinischen Alltag sind auch die Begriffe Akinese (gestörte Bewegungsinitiation und Bewegungsblockade) oder Hypokinese (verminderte Bewegungsamplitude und verminderte Spontanbewegungen) gebräuchlich. Bradykinese, Hypokinese und Akinese betreffen alle Bewegungsabläufe. Willkürliche und zielgerichtete Bewegungen fallen zunehmend schwerer und werden entsprechend seltener. Infolge bewegen sich Parkinson-Patienten weniger und verbringen viel Zeit im Sitzen. Sie fühlen sich unsicher und ungewöhnlich träge. Das Gangbild wird schlurfend und kleinschrittig-trippelnd, die Sprache hypophon (Dysarthrophonie, verminderte Prosodie), die manuelle Geschicklichkeit lässt nach und die Schrift wird kleiner (Mikrographie). Angehörigen bzw. Außenstehenden fällt vor allem die nachlassende Mimik auf. Die Gesichtszüge wirken starr, fast maskenhaft (Hypomimie). Die Patienten schlucken seltener, wodurch sich Speichel im Mund ansammelt (Pseudohypersalivation), was ein Verschlucken zur Folge hat.
• Rigor: Der Rigor lat. (= Starrheit) beschreibt einen erhöhten Muskeltonus, der im Gegensatz zu einer Spastik in beugenden und streckenden Muskeln gleichermaßen ausgeprägt ist. Häufig tritt bei passivem Durchbewegen der betroffenen Gliedmaße das sog. „Zahnradphänomen“ in Form eines ruckartigen Nachgebens auf. Durch wechselseitige Anspannung gegenwirkender Muskeln entsteht ein relativ langsamer Tremor lat. (=Zittern). Rigor beschreibt eine Tonuserhöhung, die während des gesamten Bewegungsumfangs auftritt und unabhängig von der Geschwindigkeit der Gelenksbewegung ist. Die Beschwerden werden anfangs häufig als Muskelverspannungen fehlgedeutet und nicht selten als orthopädisches Problem behandelt. Wird ein Rigor vom Tremor überlagert, kommt es zum sogenannten Zahnradphänomen. Die Symptomatik wird verstärkt, wenn eine zweite Person die Extremitäten passiv streckt oder beugt. Körpernahe Muskeln sind oft stärker betroffen als körperferne Muskelgruppen (axialer Rigor).
• Tremor: Durch wechselseitige Anspannung gegenwirkender Muskeln entsteht ein relativ langsamer Tremor lat. (=Zittern). Dieser wird als Antagonistentremor bezeichnet und tritt mit einer durchschnittlichen Frequenz von 4-6 Schlägen/Sekunde als Ruhetremor auf. Beim Tremor werden drei Formen unterschieden: klassischer Parkinsontremor, Haltetremor und Aktionstremor.
• Posturale Instabilität: Die autonomen Symptome treten vor allem als Stand- und Gangunsicherheit (sog. posturale Instabilität) auf. Die verminderte Stabilität beim Aufrechthalten des Körpers kommt durch eine Störung der Stellreflexe zustande. Posturale Instabilität beschreibt die Unfähigkeit, den Körper stabil aufrechtzuerhalten. Die posturalen Reflexe gehen meist im mittleren Stadium der Erkrankung verloren. Auffallend ist eine gebückte Körperhaltung mit leicht gebeugten Knien. Gestörte Stellreflexe führen zu einer zunehmenden Gang- und Standunsicherheit. Plötzliche und rasche Bewegung können nicht mehr ausbalanciert und abgefangen werden. Ausgleichs- und Wendebewegungen fallen immer schwerer, woraus eine große Angst zu stürzen resultiert.

Begleitsymptome

Im Rahmen der fortschreitenden Neurodegeneration kommt es häufig zu neuropsychiatrischen Symptomen wie z.B. Depressionen und Halluzinationen, die einen wichtigen Eckpfeiler in der Betreuung/Behandlung der Patienten darstellt. Im fortgeschrittenen Stadien kann auch eine Demenz auftreten. Neben der Kernsymptomatik gibt es noch eine Reihe fakultativer Anzeichen bzw. Begleiterscheinungen. Dazu gehören vor allem sensible, psychische, vegetative und kognitive Störungen. Diese müssen nicht zwingend auftreten und können individuell unterschiedlich ausgeprägt sein. Typisch sind Parästhesien und/oder Dysästhesien, Hyposmien sowie dermatologische Probleme. Viele Parkinson-Betroffen haben eine vermehrte Talgsekretion.

Frühsymptome

Den motorischen Kardinalsymptomen geht meist eine - oft jahrelange - Prodromalphase mit unklaren Beschwerden voraus. Typische Frühsymptome von Parkinson sind REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Riechstörungen, Stimmungsschwankungen und Obstipation.

Verlaufsformen

Anhand der dominierenden Symptomatik wird häufig zwischen Tremor- und Rigor-Dominanz-Typ sowie Äquivalenztyp unterschieden. Seltener ist über längere Zeit ein monosymptomatischer Ruhetremor vorhanden.

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• Akinetisch-rigider Typ: Es treten vor allem Bewegungslosigkeit und Muskelsteife auf, Tremor ist kaum oder gar nicht vorhanden.
• Tremor-Dominanz-Typ: Das Hauptsymptom ist Zittern (Tremor). Die günstigste Prognose hat der Tremor-Dominanz-Typ: Zwar sprechen Betroffene relativ schlecht auf eine Therapie mit L-Dopa an, allerdings schreitet diese Form langsamer voran als die anderen.
• Äquivalenz-Typ: Bewegungslosigkeit, Muskelsteife und Zittern sind ungefähr gleich ausgeprägt. Akinese, Rigor und Tremor sind in etwa gleich stark vorhanden.
• Monosymptomatischer Ruhe-Tremor: Das Zittern in Ruhe ist das einzige Symptom (sehr seltene Verlaufsform).

Spätkomplikationen

Bei fortgeschrittenem Parkinson-Syndrom können sich insbesondere unter Monotherapie mit Levodopa motorische Spätkomplikationen entwickeln. Dazu gehören Wirkfluktuationen und Dyskinesien.

Diagnose

Um die Diagnose eines Morbus Parkinson stellen zu können bedarf es einer ausführlichen Anamnese und einer genauen klinischen Untersuchung des Patienten. Die Diagnose des idiopathischen Parkinsonsyndroms (IPS) wird klinisch gestellt. Dazu gehört eine komplette neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf anamnestische Angaben zu Beginn und Dauer der Beschwerden, Seitenbetonung, autonomen Funktionen, Familienanamnese, Bradykinese, Rigor, Tremor und posturale Instabilität.

Weiterführende Untersuchungen sind:

• Fluordesoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie - FDG-PET
• Präsynaptische Dopamin-Single-Photonen-Emissions-Computertomographie - DAT-SPECT
• myokardiale 123MIBG-SPECT
• validierte Geruchstestung (Frühsymptom)
• Transkranielle Sonographie
• Genetische Testung

Therapie

Die Therapie und Behandlung eines Parkinsonsyndroms beinhaltet alle oben aufgelisteten Symptome. Eine rechtzeitige und effiziente Therapie stellt daher eine schwierige Aufgabe dar. Sie sollte frühzeitig begonnen werden, sobald eine deutliche Beeinträchtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens besteht. Die Wahl der Therapiestrategie richtet sich hierbei individuell nach den Bedürfnissen des Patienten.

In der medikamentösen Therapie stehen viele Wirkstoffe zur Verfügung. Die wesentliche Strategie basiert auf den Ausgleich des bestehenden Dopaminmangels im Gehirn mit Hilfe von L-Dopa oder Dopaminagonisten. Weitere Medikamente wie Mao B- Hemmer können ebenfalls zur Behandlung der Symptome des Parkinsonsyndromes eingesetzt werden. Vor allem die im Verlauf der Erkrankung häufig auftretende Schwankungen, sogenannte on-off-Fluktuationen, erschweren eine gute medikamentöse Einstellung. Hier ist der Einsatz von sog. Comt-Hemmer-Tbl.

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Seit einigen Jahren ist mittels operativer Intervention eine weitere Behandlungs-möglichkeit hinzugekommen. Durch das Einbringen eines Hirnstimulators kann im fortgeschrittenen Stadium eine deutliche Besserung erreicht werden. Mittels Stereotaxie werden die Elektroden z.B. in den Nucleus subthalamicus eingebracht und so können alle motorischen Symptome beeinflusst werden.

Nichtmedikamentöse Therapien sind Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie.

Medikamentöse Therapie

Für die medikamentöse Behandlung des IPS stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung. Hierzu gehören:

• Levodopa (in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer)
• Dopaminagonisten (Non-Ergot-Dopaminagonisten wie Piribidil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin, Apomorphin und Ergot-Dopaminagonisten wie Bromicriptin, Cabergolin, α-Dihydroergocriptin, Lisurid, Pigolid)
• MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin)
• COMT-Inhibitoren (Entacapon, Tolcapon)
• NMDA-Antagonisten (Amantadin, Budipin)
• Anticholinergika (z.B. Biperiden)

In frühen Stadien des IPS werden zur symptomatischen Therapie Levodopa (möglichst niedrige, aber ausreichende Dosis), Dopamin-Agonisten oder MAO-B-Hemmer empfohlen.

Tiefe Hirnstimulation

Bei schwerer betroffenen Patienten kann es zu Gangstörungen mit Start- und Stophemmung, einem kleinschrittigen Gangbild mit vermehrter Körperneigung nach vorne oder hinten und hierdurch bedingter Sturzneigung kommen. Eine plötzlich auftretende Unbeweglichkeit beim Gehen wird als Freezing bezeichnet. In besonders schweren Fällen oder wenn eine ausreichende medikamentöse Therapie nicht möglich ist, kann auch eine Tiefenhirnstimulation in besonders dafür spezialisierten Zentren erfolgen.

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