Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die durch Entmarkungsherde und diffuse neuronale Zerstörung gekennzeichnet ist. Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel und manifestiert sich meist in Schüben. Obwohl die genaue Ursache noch nicht vollständig geklärt ist, wird von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung genetischer und umweltbedingter Faktoren ausgegangen. Die Behandlung der MS zielt darauf ab, akute Schübe zu behandeln, das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen und Symptome zu lindern.
Epidemiologie und Pathogenese der Multiplen Sklerose
Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Autoimmunerkrankung. Weltweit sind schätzungsweise 2,8 Millionen Menschen betroffen. Die Prävalenz variiert regional, wobei in den nördlichen Industrieländern ein deutlicher Anstieg seit 1960 zu beobachten ist. In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf etwa 252.000 geschätzt, mit jährlich 14.600 Neudiagnosen. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, insbesondere bei der schubförmig remittierenden MS (RRMS). Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei etwa 33 Jahren.
Die Pathogenese der MS ist komplex und multifaktoriell. Genetische Faktoren tragen etwa 30 % zum Erkrankungsrisiko bei, während Umwelteinflüsse etwa 70 % ausmachen. Diskutierte Umwelteinflüsse sind unter anderem Sonnenlichtexposition und Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen. Es gibt mehr als 110 genetische Variationen, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Bei nahezu der Hälfte der MS-Patienten (46,9 Prozent) wurden IgG-Autoantikörper gegen den ATP-sensitiven Kaliumkanal KIR4.1 auf der Zellmembran von Gliazellen nachgewiesen.
Klinische Manifestationen und Diagnose
Die klinische Symptomatik bei Multipler Sklerose richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Läsionen und variiert entsprechend stark bei MS-Patienten. Zu Beginn dominiert häufig ein isoliertes klinisches Bild: das sogenannte clinically isolated syndrome (CIS). Typische Symptome sind:
- Optikusneuritis (Sehstörungen, Augenschmerzen)
- Störungen der Okulomotorik (Doppelbilder)
- Sensible Ausfälle (Parästhesien, Paresen)
- Motorische Störungen (Paresen, Spastik)
- Ataxie (Koordinationsstörungen)
- Vegetative Symptome (Miktionsstörungen, sexuelle Dysfunktion)
- Kognitive Veränderungen (Konzentrations- und Gedächtnisstörungen)
- Fatigue (Erschöpfung)
Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten neurologischen Defiziten, die mindestens 24 Stunden anhalten und nicht auf andere Ursachen zurückzuführen sind.
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Die Diagnose der MS basiert auf der Anamnese, der klinischen Untersuchung und bildgebenden Verfahren. Die Magnetresonanztomographie (MRT) dient zum Nachweis der zeitlichen und örtlichen Dissemination von Läsionen im ZNS. Eine Untersuchung der Liquorflüssigkeit ist ein wichtiger Bestandteil der Differentialdiagnostik. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.
Therapieansätze bei Multipler Sklerose
Die Therapie der Multiplen Sklerose gliedert sich in die Behandlung akuter Schübe, die verlaufsmodifizierende Therapie (Basistherapie) und die symptomatische Therapie.
Schubtherapie
Beim akuten Schub ist die hochdosierte Cortison-Pulstherapie das Mittel der Wahl. Dabei werden an drei bis fünf aufeinanderfolgenden Tagen Glukokortikoide (Cortison) intravenös verabreicht. Bei sehr schweren, nicht auf Cortison reagierenden Schubsymptomen kann eine Immunadsorption in Betracht gezogen werden.
Verlaufsmodifizierende Therapie (Basistherapie)
Die verlaufsmodifizierende Therapie zielt darauf ab, die Häufigkeit und Schwere der Schübe zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Hierfür stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die in unterschiedlicher Weise in das Immunsystem eingreifen.
Interferon-Beta: Interferon-β kommt die Rolle des Pioniers der immunmodulatorischen Basistherapien zu. Mittlerweile sind zahlreiche Präparate verfügbar, die teils subkutan (Βetaferon®, Rebif®, Extavia®, Plegridy®) und teils intramuskulär (Avonex®) verabreicht werden. Pharmakologisch unterscheidet man Interferon-β 1a und 1b, die unterschiedlich hergestellt werden. Der Wirkmechanismus der Interferone ist komplex und umfasst eine Hemmung der T-Zell-Aktivierung und -Proliferation, eine Induktion von Apoptose autoreaktiver T-Zellen, die Induktion regulatorischer T-Zellen, eine Modulation der körpereigenen Zytokinproduktion sowie eine Hemmung der leukozytären Migration über die Blut-Hirn-Schranke. Die Hauptnebenwirkungen der Interferone sind grippeähnliche Symptome, Depressionen und lokale Hautreaktionen an der Einstichstelle.
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Glatirameracetat: Glatirameracetat (Copolymer-1; Copaxone®) ist ein subkutan appliziertes Polypeptid, das in zufälliger Reihenfolge die Aminosäuren L-Alanin, L-Glutamin, L-Lysin und L-Tyrosin kombiniert. Sein Wirkmechanismus ist nicht genau geklärt, scheint jedoch auf einer Th2-Polarisation von CD4-positiven T-Zellen sowie einer Modulation der Aktivität Antigen präsentierender Zellen (APCs) zu beruhen. Die Hauptnebenwirkung von Glatirameracetat sind lokale Hautreaktionen.
Fingolimod: Fingolimod (FTY720; Gilenya®), ein Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptormodulator und das erste orale MS-Therapeutikum, wirkt über eine Sequestrierung von Lymphozyten in den Lymphorganen. Nach seiner Einnahme wird Fingolimod phosphoryliert und kann an die G-Protein-gekoppelten membranständigen Sphingosin-1-phosphat-(S1P-)Rezeptoren S1P1, S1P3, S1P4 und S1P5 binden. Nach Bindung von Fingolimod an die S1P1-Rezeptoren von T- und B-Lymphozyten werden die Rezeptoren internalisiert, sodass diese Zellen die Lymphknoten nicht mehr verlassen können und schließlich abgebaut werden. Die Hauptnebenwirkungen von Fingolimod sind Bradykardien, Bradyarrhythmien und Makulaödeme.
Dimethylfumarat: Obwohl der exakte Wirkmechanismus von Dimethylfumarat (Tecfidera®) nicht bekannt ist, geht man davon aus, dass es unter anderem antioxidativ wirkt. Es erhöht die Expression von „nuclear factor (erythroid-derived 2)-related factor 2“ (Nrf2), eines Transkriptionsfaktors, der wiederum indirekt über die Aktivierung verschiedener antioxidativer Gene zu einer vermehrten Synthese von Glutathion führt. Die Hauptnebenwirkungen der Dimethylfumarat-Therapie bestehen in gastrointestinalen Nebenwirkungen und einer Lymphopenie.
Natalizumab: Natalizumab (Tysabri®) ist ein intravenös applizierter humanisierter monoklonaler Anti-VLA4-(„very late antigen 4“-)Antikörper, der zur Eskalationstherapie der RRMS zugelassen ist. Der Wirkstoff hemmt den Übertritt von Lymphozyten über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn. Natalizumab zeigte sich als hocheffektiv bei RRMS. Jedoch besteht das Risiko einer JC-Polyomavirus-(JCPyV/JCV-)vermittelten progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML).
Teriflunomid: Bei Teriflunomid (Aubagio®), das seit 2013 zur Behandlung der RRMS zugelassen ist, handelt es sich um den aktiven Metaboliten von Leflunomid. Teriflunomid hemmt schnell proliferierende Zellen (wie aktivierte Lymphozyten), die bei MS von entscheidender Bedeutung sind. Die Hauptnebenwirkungen sind gastrointestinale Symptome. Wichtig ist, dass Teriflunomid in der Schwangerschaft kontraindiziert ist.
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Weitere Medikamente: Neben den genannten Medikamenten stehen weitere Therapieoptionen zur Verfügung, darunter Alemtuzumab, Cladribin, Ocrelizumab, Ponesimod, Ozanimod und Ofatumumab.
Personalisierte Therapieentscheidung
Die Wahl des geeigneten Medikaments zur Schubvorbeugung sollte in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Dabei werden die medizinischen Voraussetzungen des Patienten (Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, Risikofaktoren) sowie die persönlichen Wünsche (Lebenssituation, Lebensplanung, Einstellung zu Medikamenten und Risiken) berücksichtigt.
Eine Studie unter Leitung der Universität Münster hat einen genetischen Biomarker identifiziert, der vorhersagt, ob MS-Patienten besonders gut auf eine Behandlung mit Glatirameracetat (GA) ansprechen. Menschen mit dem Gewebetyp HLA-A*03:01 profitieren demnach signifikant stärker von GA als von Interferon-beta (IFN).
Symptomatische Therapie
Neben der Schubtherapie und der verlaufsmodifizierenden Therapie spielt die symptomatische Therapie eine wichtige Rolle bei der Behandlung der MS. Sie zielt darauf ab, die verschiedenen Symptome der Erkrankung zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Zu den häufig eingesetzten Medikamenten gehören:
- Spasmolytika: zur Behandlung von Spastik
- Analgetika: zur Schmerzlinderung
- Antidepressiva: zur Behandlung von Depressionen
- Mittel gegen Fatigue: zur Linderung von Erschöpfung
- Medikamente zur Behandlung von Blasenfunktionsstörungen: zur Kontrolle von Inkontinenz oder Harnverhalt
Neue Entwicklungen in der MS-Therapie
Die Forschung im Bereich der Multiplen Sklerose schreitet stetig voran. Es werden kontinuierlich neue Therapieansätze entwickelt, die das Potenzial haben, die Behandlung der MS weiter zu verbessern.
Tolebrutinib: Der Wirkstoff Tolebrutinib weckt große Hoffnungen für die Therapie der Multiplen Sklerose (MS). Zwei groß angelegte, internationale Phase-III-Studien zeigen positive Effekte bzw. Tendenzen für den Verlauf der MS. Damit rückt ein Medikament in greifbare Nähe, das nicht nur Schübe reduziert, sondern möglicherweise auch das Fortschreiten der Behinderung verlangsamt - und das unabhängig von sichtbarer Entzündung.
CAR-T-Zelltherapien: CAR-T-Zelltherapien, die aus der Onkologie stammen, werden zunehmend für Autoimmunerkrankungen wie die MS erforscht.
Biomarker: Ein zentrales Innovationsfeld sind Biomarker wie das Neurofilament-Leichtkettenprotein (NfL). Ein einfacher Bluttest kann NfL-Werte erfassen und so frühzeitig Krankheitsaktivität anzeigen - oft noch vor sichtbaren MRT-Veränderungen - und damit eine individuellere Therapieüberprüfung ermöglichen.
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Therapiemonitoring
Die verschiedenen MS-Medikamente können unerwünschte Arzneimittelwirkungen haben, die im Einzelfall erheblich sein und den Patienten vital gefährden können. Deshalb ist ihre Kenntnis nicht nur für Neurologen, sondern auch für die hausärztliche Versorgung essenziell. Entsprechend gilt es, die individuellen Therapieverläufe eng zu überwachen und den individuellen Nutzen der Therapie gegen die Risiken abzuwägen.
Das Therapiemonitoring umfasst regelmäßige Kontrollen von Blutbild, Leberwerten, Nierenwerten und anderen Parametern, um mögliche Nebenwirkungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.