Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die vor allem junge Erwachsene betrifft. Psychiatrische Symptome, insbesondere Depressionen und Angststörungen, sind häufige Begleiterkrankungen. Psychosen treten seltener auf, können aber im Rahmen der MS auftreten und eine besondere Herausforderung in der Diagnostik und Behandlung darstellen. Dieser Artikel beleuchtet das Thema wahnhafte Störungen bei MS, wobei die Relevanz bildgebender Diagnostik, die Prävalenz von MRT-Auffälligkeiten und die diagnostischen Überlegungen im Vordergrund stehen.
Relevanz bildgebender Diagnostik beim erstmaligen Auftreten von Psychosen
Die Frage, ob bei erstmaligem Auftreten psychotischer Symptome eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Schädels durchgeführt werden sollte, ist bis heute nicht eindeutig geklärt. Einerseits können unspezifische Auffälligkeiten im kranialen MRT auftreten, die keine direkten diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen haben. Andererseits ist das MRT von klinischer Bedeutung, wenn eine sekundäre, organisch bedingte Psychose vorliegt, da dies Diagnose und Therapie beeinflussen kann.
Angesichts der potenziell schwerwiegenden Nebenwirkungen von Psychopharmaka ist eine korrekte Diagnosestellung entscheidend. Einige Psychiater befürworten daher eine frühzeitige Bildgebung, während andere eine restriktivere Herangehensweise bevorzugen und ein MRT erst bei Verdacht auf eine sekundär ausgelöste Psychose in Betracht ziehen.
Prävalenz von MRT-Auffälligkeiten bei Patienten mit einer Psychose
Die geschätzte Prävalenz klinisch relevanter MRT-Auffälligkeiten bei Patienten mit einer Psychose variiert in Einzelstudien zwischen 0 und 10 %. Diese breite Spanne trägt möglicherweise dazu bei, dass keine eindeutige Empfehlung zur routinemäßigen Durchführung besteht.
Ein systematisches Review und eine Metaanalyse von Graham Blackmann und Kollegen analysierten 13 Studien mit 1.613 Teilnehmern, die erstmals psychotische Symptome zeigten. Dabei wurde besonderes Augenmerk auf klinisch relevante neuroradiologische Veränderungen gelegt, die zu einer anderen Diagnose und einem anderen Verlauf führten.
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Die Ergebnisse zeigten, dass gesunde Patienten weniger neuroradiologische MRT-Auffälligkeiten aufwiesen als Patienten mit ersten psychotischen Symptomen. Klinisch relevante Veränderungen wurden ebenfalls häufiger bei Psychose-Patienten beobachtet. Die gepoolte Prävalenz mit allgemeinen auffälligen Befunden lag bei 26,4 %, während klinisch relevante Veränderungen bei 5,9 % der Patienten mit Psychosen auftraten. Vorherrschend waren kleine Hyperintensitäten im Marklager, gefolgt von Zysten. Tumore wurden überraschenderweise selten gefunden.
Es ist wichtig zu beachten, dass eine mögliche Unterschätzung der Prävalenz vorliegen könnte, da Patienten mit Verdacht auf eine sekundäre Psychose, beispielsweise aufgrund auffälliger neurologischer Untersuchungsergebnisse, von den Studien ausgeschlossen wurden. Dies könnte auch die geringe Häufigkeit von Tumoren erklären.
Multiple Sklerose und psychiatrische Symptome
Multiple Sklerose (MS) ist die häufigste entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) im jungen Erwachsenenalter. Weltweit sind mehr als 2,3 Millionen Menschen betroffen, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Bereits im 19. Jahrhundert beschrieb Charcot psychiatrische Syndrome als Teil der Erkrankung. Am häufigsten treten Depressionen und Angststörungen auf. Im Krankheitsverlauf können auch kognitive Defizite und organische Persönlichkeitsveränderungen hinzukommen.
Psychiatrische Erkrankungen stellen die häufigsten Komorbiditäten bei Patienten mit MS dar und weisen eine höhere Prävalenz als in der Allgemeinbevölkerung auf. Am häufigsten finden sich depressive Störungen, Angsterkrankungen, bipolare Störungen und Psychosen. Generell sind psychiatrische Komorbiditäten bei MS trotz spezifischer und teilweise validierter diagnostischer Instrumente unterdiagnostiziert und unterbehandelt. So fanden sich lediglich für depressive Störungen bei MS kontrollierte klinische Studien für medikamentöse Therapien.
Fallbeispiel: Psychotische Episode als erster Schub einer MS
Eine 36-jährige Patientin wurde aufgrund von zunehmend "merkwürdigem" Verhalten, sozialem Rückzug, Appetitlosigkeit und Schlaflosigkeit vorgestellt. Die Patientin war zunächst apathisch, berichtete aber nach Einnahme von Lorazepam von bizarren Wahngedanken, darunter die Überzeugung, seit 20 Jahren schwanger zu sein und dass der Vater des Kindes Suizid begangen habe. Sie zeigte Größen-, Beziehungs- und Beeinträchtigungsideen mit hoher Wahndynamik.
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Nachdem die Patientin zunächst freiwillig aufgenommen wurde, stimmte sie einer antipsychotischen Behandlung mit Risperidon zu, woraufhin sich die Symptomatik rasch besserte. In der neurologischen Untersuchung und Labordiagnostik zeigten sich keine Auffälligkeiten. Die kranielle Magnetresonanztomographie (cMRT) zeigte jedoch multiple periventrikuläre und juxtakortikale Läsionen, darunter eine periventrikuläre Läsion mit Schrankenstörung. Im MRT des Myelons zeigte sich eine Läsion links paramedian auf Höhe BWK 8. Die Liquordiagnostik zeigte oligoklonale Banden vom Typ III.
In Zusammenschau der Befunde wurde eine MS diagnostiziert und die akute psychotische Störung als erster klinisch-manifesten Schub gewertet. Die Patientin erhielt eine Hochdosis-Kortionsontherapie und wurde über eine Basistherapie aufgeklärt.
Dieser Fall verdeutlicht die Wichtigkeit der diagnostischen Abklärung jeder erstmalig aufgetretenen psychotischen Symptomatik, um eine hirnorganische Genese adäquat zu behandeln.
Pathophysiologische Überlegungen
Es ist unklar, über welche Mechanismen die entzündlichen Läsionen der weißen Substanz die psychotische Symptomatik bedingen. Einige Fallberichte diskutieren, dass eine kritische Veränderung der funktionellen Konnektivität durch primär frontotemporal und periventrikulär verteilte Läsionen der psychotischen Symptomatik zugrunde liegt. Im beschriebenen Fallbeispiel fand sich eine frontotemporale Betonung der Läsionen, wobei die KM-aufnehmende, frische Läsion periventrikulär lokalisiert war. Für einen ursächlichen Zusammenhang spricht auch das gute Ansprechen auf die antipsychotische Medikation und die Kortisontherapie.
Therapie von Psychosen bei MS
Es gibt keine Metaanalyse zur Wirksamkeit von Antipsychotika bei MS-Patienten. Aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils werden Antipsychotika der zweiten Generation empfohlen. Im beschriebenen Fall führte die Behandlung mit Risperidon zu einer raschen Besserung der Symptomatik. Auch die Kortisontherapie zeigte keine Exazerbation der psychotischen Symptomatik.
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Wahn: Definition, Häufigkeit und diagnostische Überlegungen
Wahn bezeichnet feste Überzeugungen und Fehlbeurteilungen der Realität, die trotz gegenteiliger Evidenz nicht verändert werden können. Wahn kann isoliert oder im Rahmen verschiedener psychischer Störungen auftreten.
Häufigkeit
Exakte Daten zur Häufigkeit von Wahnsymptomen liegen nicht vor. Wahnvorstellungen können bei Schizophrenie, anhaltenden wahnhaften Störungen und Demenz auftreten.
Ätiologie
Die Ätiologie von Wahn ist abhängig von der ursächlichen Störung. Wahn kann Folge vielseitiger Störungen sein und ist nicht spezifisch für die Schizophrenie. Psychische Störungen mit Wahn haben häufig eine multifaktorielle Ursache, z. B. genetische Prädisposition sowie entwicklungs- und umgebungsbedingte Faktoren bei der Schizophrenie. Neurobiologische und neuropsychologische Hypothesen umfassen u. a. komplexe Netzwerkstörungen, Störungen der „Theory of Mind“, eine Ambiguitätsintoleranz oder voreilige Schlussfolgerungen („Jumping to conclusions Bias“).
Formale Kategorien des Wahns
- Wahnstimmung: Gefühl einer bedrohlichen Situation ohne konkrete Ursache
- Wahnwahrnehmung: überzogene, wahnhafte Umdeutung eines realen Ereignisses
- Wahneinfall: plötzliche, wahnhafte Überzeugung ohne Anlass
- Wahngedanken: anhaltende wahnhafte Überzeugungen
- Systematisierter Wahn: Verknüpfungen mehrerer wahnhafter Ideen und Elemente
- Wahndynamik: Ausmaß der Affekte und des empfundenen Leidens im Zusammenhang mit dem Wahn
Wahninhalte
- Beziehungswahn: wahnhafte Überzeugung, im Mittelpunkt der gezielten Aufmerksamkeit der Umgebung zu stehen
- Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn: Wahrnehmung der Umgebung als feindselig, bedrohend, beleidigend, kränkend, verspottend oder verhöhnend
- Kontroll- oder Beeinflussungswahn: Überzeugung, dass Wünsche, Denken, Bewegungen oder Handlungen von außen gesteuert werden
- Eifersuchtswahn (Othello-Syndrom): wahnhafte Überzeugung, betrogen oder hintergangen zu werden
- Schuldwahn: wahnhafte Überzeugung, sich durch unverzeihliches Fehlverhalten schuldig gemacht zu haben
- Verarmungswahn: wahnhafte Überzeugung einer finanziellen Notsituation bzw. Verschuldung
- Hypochondrischer Wahn: wahnhafte Überzeugung, schwer krank zu sein
- Vergiftungswahn: wahnhafte Überzeugung, vergiftet zu werden oder zu sein
- Größenwahn (Megalomanie): wahnhafte Selbstüberschätzung bzw. -überhöhung
- Liebeswahn (Erotomanie): wahnhafte Überzeugung, von jemandem geliebt zu werden
- Querulantenwahn (Paranoia querulans): wahnhafte Überzeugung, ungerechter Behandlung zum Opfer zu fallen
- Körperbezogener Wahn: wahnhafte Fehlinterpretation der Körperfunktionen
- Dermatozoenwahn: wahnhafte Überzeugung, dass Parasiten oder Insekten Haut oder Schleimhäute besiedeln
- Dysmorphophobie: wahnhafte Überzeugung, der eigene Körper sei missgestaltet
- Nihilistischer Wahn (Cotard-Syndrom): wahnhafte Überzeugung, tot zu sein
- Wahnhafte Fehlidentifikationen: wahnhafte Überzeugung, Bezugspersonen seien ausgetauscht oder hätten Doppelgänger
Weitere Klassifikationen
- Primäre (nicht-organische) und sekundäre (organische) Psychosen: Einteilung aufgrund der Genese
- Bizarre versus nicht-bizarre Wahninhalte: Einteilung abhängig davon, ob sich Wahnthemen aus der alltäglichen Erfahrung ableiten lassen oder nicht
- Stimmungskongruente (synthyme) oder stimmungsinkongruente (parathyme) Wahnthemen: Einteilung abhängig von der Übereinstimmung mit der Stimmungslage
Konsultationsgrund
Betroffene werden häufig aufgrund medizinischer Sorgen, Depressionen, Ängsten, Schlafstörungen, somatoformen oder anderer Beschwerden vorgestellt. Auch Hilfegesuche von Angehörigen oder eine ärztliche Vorstellung im Rahmen einer Konfliktsituation können Gründe für eine Konsultation sein.
Abwendbar gefährliche Verläufe
- Eigengefährdung (z. B. Suizid und Suizidversuch)
- Fremdgefährdung (z. B. Aggressivität und Gewalttätigkeit)
- Akute organische Erkrankung (z. B. Enzephalitis)
- Schwere Intoxikation
- Delir
Differenzialdiagnostik: Psychotische Symptome und ihre Ursachen
Psychotische Symptome können im Rahmen verschiedener psychischer und organischer Erkrankungen auftreten. Eine sorgfältige Differenzialdiagnostik ist entscheidend, um die zugrunde liegende Ursache zu identifizieren und eine adäquate Behandlung einzuleiten.
Psychiatrische Erkrankungen
- Akute vorübergehende psychotische Störungen: Heterogene Gruppe vorübergehender psychotischer Störungen, oft durch akute Belastungen und Stressoren ausgelöst.
- Schizophrene Störungen: Schwerwiegende psychische Erkrankung mit Positiv- und Negativsymptomen.
- Wahnhafte Störungen: Störung mit anhaltender Wahnsymptomatik als einziges oder vorrangiges Merkmal.
- Schizoaffektive Störungen: Heterogene Störungsbilder im Spektrum zwischen Schizophrenie und affektiven Störungen.
- Postpartale Psychose: Seltene, perinatale, psychische Störung Tage bis Wochen nach der Geburt.
- Weitere psychische Erkrankungen: Schizotype Störung, induzierte wahnhafte Störung, psychotische Symptome bei anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Angststörung, posttraumatischer Belastungsstörung oder Zwangsstörung), dissoziative Störungen.
Organisch bedingte psychotische Erkrankungen
- Delir: Akutes oder subakutes hirnorganisches Syndrom multifaktorieller Genese.
- Substanzbedingte Störungen: Substanzbedingte psychotische Störung insbesondere durch Alkohol, Cannabis und Cannabisderivate, Amphetamine, Halluzinogene (LSD), Kokain, neue psychoaktive Stoffe (NPS), Barbiturate, organische Lösungsmittel, Opiate und Opioide.
- Medikamentennebenwirkungen: ZNS-wirksame Medikamente, kardiovaskuläre Medikamente, gastroenterologische Medikamente, Hormonpräparate, Analgetika, Antiinfektiva, Immunsuppressiva und -modulatoren.
- Neurologische Erkrankungen: Wernicke-Enzephalopathie, Korsakow-Syndrom und andere Alkoholfolgeerkrankungen, demenzielle Erkrankungen, entzündliche Erkrankungen (Autoimmunenzephalitis, infektiöse Enzephalitis, Multiple Sklerose, Toxoplasmose, Neurosyphilis, Neuroborreliose, HIV-Enzephalopathie, progressive Paralyse, Creutzfeldt-Jakob-Krankheit), Epilepsie, Schädel-Hirn-Trauma, Chorea Huntington, Morbus Parkinson, Morbus Fahr, Narkolepsie, zerebrale Raumforderungen, zerebrale Gefäßerkrankung, Vaskulitiden.
- Internistische Erkrankungen: Elektrolytstörungen, Schilddrüsenstörungen, Glukosestoffwechselstörungen, Kortisolstoffwechselstörungen, andere Stoffwechselstörungen, Vitaminmangelerkrankungen, Speichererkrankungen und angeborene Stoffwechselstörungen, Porphyrien, Morbus Whipple.
Anamnese und Diagnostik
Die Anamneseführung ist häufig erschwert, da sich Betroffene nicht krank oder behandlungsbedürftig fühlen. Die Gesprächsführung sollte möglichst wenig konfrontativ sein und Wahninhalten nicht unmittelbar widersprechen.
Zeitlicher Verlauf
In der Regel schleichender Beginn, ggf. initial nur „überwertige Ideen“. Oft langanhaltende Symptomatik (z. T. lebenslang), akuter Verlauf bei Intoxikation oder Delir.
Charakteristika des Wahns
Fehlbeurteilung der Realität oder bizarre, anhaltslose Überzeugungen, die verschiedenste Lebensthemen betreffen. Unverrückbares Festhalten der Betroffenen an Wahnideen.
Bedeutung der Magnetresonanztomografie (MRT) bei Psychosen
Die Magnetresonanztomografie (MRT) spielt eine entscheidende Rolle bei der Abklärung von Psychosen, insbesondere um organische Ursachen auszuschließen. Obwohl unspezifische Auffälligkeiten im kranialen MRT häufig vorkommen, können klinisch relevante Befunde die Diagnose und Therapie maßgeblich beeinflussen.
MRT-Auffälligkeiten bei MS
Bei Patienten mit MS können im MRT multiple Läsionen in Gehirn und Rückenmark sichtbar sein. Diese Läsionen sind typisch für die Erkrankung und können helfen, die Diagnose zu bestätigen. Im Fallbeispiel zeigten sich multiple periventrikuläre und juxtakortikale Läsionen, die in Zusammenschau mit den klinischen Befunden zur Diagnose einer MS führten.
Interpretation von MRT-Befunden
Die Interpretation von MRT-Befunden bei Psychosen erfordert Erfahrung und Expertise. Nicht alle Auffälligkeiten sind klinisch relevant, und es ist wichtig, die Befunde im Kontext der Anamnese und der klinischen Untersuchung zu interpretieren.
Therapieansätze bei wahnhaften Störungen
Die Therapie wahnhafter Störungen richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei psychischen Erkrankungen wie Schizophrenie oder wahnhaften Störungen kommen in der Regel Antipsychotika zum Einsatz. Bei organisch bedingten Psychosen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund.
Pharmakotherapie
Antipsychotika der zweiten Generation werden aufgrund ihres besseren Nebenwirkungsprofils häufig bevorzugt. Die Dosierung und Auswahl des Medikaments müssen individuell angepasst werden.
Psychotherapie
Psychotherapeutische Ansätze können helfen, die Wahnvorstellungen zu bearbeiten und den Umgang mit der Erkrankung zu erleichtern. Kognitive Verhaltenstherapie kann beispielsweise dazu beitragen, dysfunktionale Denkmuster zu erkennen und zu verändern.
Soziotherapie
Soziotherapeutische Maßnahmen können die soziale Integration fördern und die Lebensqualität verbessern. Dazu gehören beispielsweise Unterstützung bei der Wohnungs- und Arbeitssuche sowie die Vermittlung von sozialen Kontakten.