Müttersterblichkeit nach der Geburt: Ursachen und Prävention von Hirnblutungen und anderen Komplikationen

Die Geburt eines Kindes sollte ein freudiges Ereignis sein, doch leider kommt es vor, dass Notfälle während der Geburt sowohl das Baby als auch die Mutter betreffen. Die Müttersterblichkeit, also Todesfälle von Frauen während der Schwangerschaft, der Geburt oder innerhalb von 42 Tagen danach, ist ein ernstes Problem, das nicht nur Entwicklungsländer betrifft, sondern auch in entwickelten Ländern wie Deutschland und den USA vorkommt.

Risikofaktoren und Ursachen für Notfälle während der Geburt

Verschiedene Faktoren können während der Geburt zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen. Prof. Dr. med. Wolfgang Henrich von der Charité Berlin betont, dass insbesondere das Zusammentreffen mehrerer Risikofaktoren unter der Geburt zu einer Eskalation führen kann, die das Leben der Mutter bedroht. In vielen Fällen lässt sich eine Gefährdung vorausahnen, in anderen entwickelt sich der Notfall unerwartet.

Thrombosen und Embolien

Zu den häufigsten lebensbedrohlichen Komplikationen unter der Geburt und im Wochenbett gehören Thrombosen und Embolien. Sie treten mit einer Häufigkeit von 1:1.000 auf, nach Kaiserschnitten sogar noch häufiger. Besonders gefährdet sind Schwangere nach einer Kinderwunschbehandlung, bei erhöhter Gerinnungsneigung oder bei Thrombose-Erkrankungen in der Familie. Übergewichtige Bluthochdruckpatientinnen, bettlägerige Schwangere mit vorzeitigen Wehen, Mehrlingsschwangere sowie Patientinnen mit einer Placenta praevia (eine Plazenta, die vor dem Muttermund liegt) oder einer vorzeitigen Plazentalösung haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko.

Wird eine Thrombose frühzeitig entdeckt, kann eine lebensbedrohliche Embolie, ein Einschwemmen von Blutgerinnseln in die Lunge, meist verhindert werden. Eine Lungenembolie kann zu einem Herzversagen führen und fatal enden.

Schwere Blutungen

Schwere Blutungen gehören ebenfalls zu den häufigsten lebensgefährlichen Situationen. Normalerweise löst sich die Plazenta innerhalb der ersten 30 Minuten nach der Geburt des Kindes als Nachgeburt leicht von der Wand der Gebärmutter. Die Gebärmutter zieht sich in den Nachwehen zusammen und die Blutgefäße schließen sich. In manchen Fällen treten jedoch nach der Ablösung der Plazenta erhebliche Blutungen auf, wenn sich der überdehnte Gebärmuttermuskel nach einer langen Geburt nicht regelrecht zusammenzieht (Uterusatonie).

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Das Risiko für derartige Blutungen wird zusätzlich erhöht durch Zwillingsgeburten, durch ein sehr großes Kind, sehr viel Fruchtwasser oder beim Vorliegen von angeborenen Gerinnungsstörungen oder Myomen. Auch wenn an der Gebärmutter Voroperationen erfolgt sind und die Plazenta in der Gebärmutterhöhle an der alten Narbe festgewachsen ist, kann es durch die verzögerte oder unvollständige Plazentalösung und Plazentageburt zu massiven Blutungen kommen. Auch frühere Kaiserschnitte erhöhen deshalb das Risiko.

Bei länger bestehender Blutung kann das Blut seine Fähigkeit zur Blutgerinnung verlieren, so dass sich ein gefürchteter Teufelskreis mit immer größeren Blutverlusten entwickelt. Mit flüssigkeitsgefüllten Druckballons, die in der Gebärmutterhöhle platziert werden, und mit Nähten, die den Gebärmuttermuskel verkleinern, kann die Blutung oft mechanisch zum Stillstand gebracht werden. Hocheffektive Medikamente zur Kontraktion der Gebärmutter und der konsequente Ersatz von Blut, Plasma und Gerinnungsfaktoren unterstützen die Maßnahmen. Diese komplexe Behandlung gelingt nur interdisziplinär in trainierter Zusammenarbeit mit Anästhesisten und Gerinnungsspezialisten.

Schwangerschaftsbedingte Krampfanfälle, Schlaganfall und Herzinfarkt

Schwangere Frauen mit einer Gestose sind besonders durch schwangerschaftsbedingte Krampfanfälle mit und ohne Bluthochdruckkrisen, Schlaganfall und sehr selten Herzinfarkt und Einreißen der Hauptschlagader gefährdet. Diese Komplikationen drohen vor allem dann, wenn es nicht gelungen ist, diese Krankheit während der Schwangerschaft effektiv zu behandeln bzw. die Schwangerschaft zum richtigen Zeitpunkt durch eine Geburtseinleitung oder einen geplanten Kaiserschnitt zu beenden. Glücklicherweise verschwinden die lebensbedrohlichen Symptome meist, wenn die Geburt erfolgt ist.

Wochenbettfieber

Falls während oder nach der Geburt Bakterien in die Blutbahn der Mutter eintreten, kann sich daraus ein gefürchtetes Wochenbettfieber entwickeln. Wenn es sich um eine Infektion mit den hochgefährlichen Streptokokken vom Typ A handelt, so führt eine solche Infektion über eine Sepsis oder das so genannte „Toxic shock Syndrom" noch heute in jedem zweiten Fall trotz bester intensivmedizinischer Behandlung zum Tod. Deshalb muss jede Temperaturerhöhung im Wochenbett mit größter Wachsamkeit abgeklärt werden. Richtungsweisend ist für die Ärztinnen und Ärzte die Frage, ob es eine Streptokokkeninfektion in der Familie gab oder gibt, z. B. Mandelentzündung oder Scharlach. Die ersten Krankheitszeichen sind Gliederschmerzen und Abgeschlagenheit; auffällig sind hohe Infektionsparameter im Serum (C-reaktives Protein) und ein niedriger Blutdruck.

Fruchtwasserembolie

Gefürchtet ist auch das Eindringen von Fruchtwasser in die Blutbahn der Mutter, das schlagartig eine sogenannte Fruchtwasser-Embolie auslösen kann. Hier kommt es durch eine plötzliche Blutgerinnung und den Verschluss kleinster Blutgefäße in der Lunge zum Bluthochdruck in der Lunge, zum Herzversagen und Kreislaufzusammenbruch. Durch den Verbrauch der Gerinnungsfaktoren setzen schnell massive Blutungen ein. Die Fruchtwasserembolie tritt bei etwa einer unter 15.000 Geburten auf.

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Herzfehler und -krankheiten

Frauen mit angeborenen oder erworbenen Herzfehlern oder -krankheiten oder nach früheren Herzoperationen sind während der Geburt besonders gefährdet. Sie sollten ihre Entbindung nur in Kliniken mit angeschlossener Kardiologie und Intensivmedizin planen. In enger Kooperation mit den Kardiologen müssen der richtige Zeitpunkt und der geeignete Entbindungsmodus individuell festgelegt werden. In die interdisziplinäre Betreuung werden Anästhesisten eingebunden. Eine schmerz- und stressreduzierende regionale Betäubung ist die empfohlene Narkoseform für natürliche Geburten oder einen evtl. medizinisch begründeten Kaiserschnitt.

Ischämischer Schlaganfall

Der ischämische Schlaganfall zählt zu den führenden Ursachen für Morbidität und Mortalität weltweit. Während das Risiko mit dem Alter zunimmt, treten Schlaganfälle auch bei Frauen unter 50 Jahren auf. In dieser Altersgruppe ist die Inzidenz sogar höher als bei gleichaltrigen Männern. Geschlechtsspezifische Risikofaktoren - vor allem Schwangerschaftskomplikationen - könnten diesen Unterschied erklären.

Schwangerschaftskomplikationen wie hypertensive Schwangerschaftsstörungen (HDP), Gestationsdiabetes, Small-for-Gestational-Age (SGA), Frühgeburten, Fehl- oder Totgeburten gelten nicht nur als geburtsmedizinische Probleme. Sie spiegeln häufig eine zugrunde liegende endotheliale Dysfunktion oder mikroangiopathische Veränderungen wider, die auch für die Pathophysiologie atherosklerotischer Erkrankungen und Schlaganfälle relevant sind.

Eine niederländische Studie hat gezeigt, dass Frauen mit ischämischem Schlaganfall in der Vorgeschichte signifikant häufiger Schwangerschaftskomplikationen erlitten hatten als Frauen ohne Schlaganfall. Besonders auffällig ist die Assoziation mit atherosklerotischen Schlaganfällen: Hypertensive Schwangerschaftsstörungen, SGA und Frühgeburten standen in enger Verbindung mit einem erhöhten Risiko für einen Schlaganfall aufgrund einer Erkrankung der großen Arterien. Auch Gestationsdiabetes, Totgeburten und Fehlgeburten waren häufiger bei Frauen mit Schlaganfall vertreten.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass Schwangerschaftskomplikationen nicht nur kurzfristige Risiken für Mutter und Kind bergen, sondern auch ein Frühmarker für kardiovaskuläre Erkrankungen im jungen Erwachsenenalter sein können. Die Daten unterstreichen die Notwendigkeit, Schwangerschaftskomplikationen in der Anamnese als langfristigen vaskulären Risikofaktor zu berücksichtigen.

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Hirnblutungen bei Frühgeborenen

Bei 10-20 % aller Frühgeborenen mit einem Gestationsalter von weniger als 32 Wochen kommt es in den ersten Tagen nach der Geburt zu charakteristischen Blutungen am Boden der Seitenventrikel im Bereich der sog. germinalen Matrix. Je unreifer ein Kind bei der Geburt ist, desto höher ist das Risiko für eine intraventrikuläre Hirnblutung (IVH).

Eine zum Zeitpunkt der Geburt sich abspielende bakterielle Infektion, die zu einer erhöhten COX-2-Expression im gesamten Körper des Kindes führt, ist hingegen mit einem stark erhöhten IVH-Risiko assoziiert. Die antenatale Gabe plazentagängiger Steroide (Beta- oder Dexamethason) reduziert hingegen die COX-2-Expression und trägt maßgeblich zu einer Senkung des IVH-Risikos bei. Faktoren, welche die lokale Durchblutung im Gehirn steigern (hohe pCO2-Werte, die vasodilatorisch wirken; Pufferung mit NaHCO3, woraus wiederum CO2 entsteht; Vasopressoren, wie etwa Dopamin), bergen die Gefahr, dass aus einer kleinen Blutung eine große wird.

Auch kleinere Blutungen (IVH Grad 1 und 2), früher als klinisch unbedeutsam eingestuft, können mit späteren Entwicklungsrückständen und -defiziten einhergehen. Bei großen Blutungen (IVH Grad 3) kann es infolge der Liquorabflussstörung durch geronnenes Blut in den ersten Wochen nach der Blutung zu einem progredienten posthämorrhagischen Hydrozephalus kommen. Eine paraventrikuläre hämorrhagische Infarzierung (IVH Grad 4) ist nahezu obligat mit einem Gewebeuntergang in der weißen Substanz verbunden.

Perinatale Asphyxie

Die akute perinatale Asphyxie drückt sich zunächst im Funktionsverlust vieler Körperzellen aus, kenntlich an niedrigen Apgar-Werten und der Notwendigkeit, gegebenenfalls ausgefallene Vitalfunktionen durch äußere Maßnahmen (Beatmung, Herz-Druck-Massage) zu stützen. Die Funktionseinschränkung von Gehirnzellen auch nach Wiederherstellung der Sauerstoffversorgung äußert sich in eingeschränkter Vigilanz, verringertem Muskeltonus und fehlenden oder verminderten Fremdreflexen (sog. hypoxisch-ischämische Enzephalopathie).

Vermeidung von Müttersterblichkeit

Global gesehen sind viele Komplikationen bei Geburten laut der WHO vermeidbar oder behandelbar. Eine gründliche Schwangerschaftsvorsorge ist nicht nur für das ungeborene Kind, sondern auch für die Mutter wichtig. Wenn Vorerkrankungen und Risikofaktoren bekannt sind, können entsprechende Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden.

Maßnahmen zur Risikominimierung

• Frühe Erkennung von Risiken: Das rechtzeitige Erkennen der Risiken hilft weiter, weil man sich im Krankenhaus auf die Situation einstellen kann.
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit: Manche lebensbedrohlichen Notfälle sind selten, nicht vorhersehbar und nur mit größter Anstrengung interdisziplinär mit entsprechender Erfahrung und einem ausreichend großen Team beherrschbar.
• Zentralisierung der Geburtshilfe: Eine Zentralisierung der Geburtshilfe und nachhaltige intensive ärztliche und Hebammenausbildung könnte dazu beitragen, die Zahl der Sterbefälle von Müttern während der Geburt und in der Wochenbettperiode weiter zu verringern.
• Überwachung vaskulärer Risikofaktoren: Frauen mit Schwangerschaftskomplikationen sollten hinsichtlich vaskulärer Risikofaktoren frühzeitig überwacht werden.
• Gezielte Präventionsmaßnahmen: Bei Patientinnen mit Komplikationen in der Vorgeschichte könnten gezielte Präventionsmaßnahmen wie Lebensstilinterventionen und engmaschige kardiovaskuläre Kontrollen sinnvoll sein.
• Interdisziplinäre Betreuung: Eine enge Zusammenarbeit zwischen Gynäkologie, Kardiologie und Neurologie ist entscheidend, um gefährdete Patientinnen frühzeitig zu identifizieren.

Tragische Einzelfälle und ihre Aufarbeitung

Trotz aller Fortschritte in der Medizin kommt es immer wieder zu tragischen Einzelfällen, in denen Mütter nach der Geburt sterben. Ein Beispiel ist der Fall von Zehra B., die nach einer komplikationslosen Geburt aufgrund von starken Blutungen und Komplikationen bei einer Notoperation verstarb. Ihr Bruder kämpft seither um Aufklärung, da er vermutet, dass es zu einem ärztlichen Behandlungsfehler gekommen ist.

Solche Fälle zeigen, wie wichtig eine lückenlose Aufklärung und die Identifizierung von vermeidbaren Fehlern sind, um zukünftige Tragödien zu verhindern. Angehörige sollten ihre Rechte kennen und sich nicht scheuen, rechtliche Schritte einzuleiten, um Klarheit zu schaffen und gegebenenfalls Ansprüche geltend zu machen.

Rechtliche Aspekte und Ansprüche der Angehörigen

Nach dem Tod einer Mutter stehen die Angehörigen nicht nur emotional, sondern auch rechtlich und finanziell vor großen Herausforderungen. Es ist wichtig zu wissen, dass ihnen in vielen Fällen Ansprüche zustehen.

• Schmerzensgeld: Auch wenn die Mutter verstorben ist, bleibt der Anspruch auf Schmerzensgeld bestehen und geht auf die Erben - zum Beispiel das Kind oder den Partner - über.
• Hinterbliebenengeld: Seit 2017 gibt es das sogenannte Hinterbliebenengeld, das nahen Angehörigen wie Ehegatten, Kindern, Eltern oder Geschwistern zusteht, um das seelische Leid auszugleichen.
• Unterhaltsschaden: War die verstorbene Mutter unterhaltspflichtig, muss die Gegenseite - meist die Haftpflichtversicherung der Klinik - diesen Ausfall ausgleichen.

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