Einführung
Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch Muskelschwäche und schnelle Ermüdung gekennzeichnet ist. Obwohl die genaue Ursache der MG noch nicht vollständig geklärt ist, spielen Autoantikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (AChR) eine entscheidende Rolle. Diese Antikörper stören die Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln, was zu den charakteristischen Symptomen der Erkrankung führt. Neue Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass es einen Zusammenhang zwischen MG, Hämoglobin und anderen Faktoren gibt, die das Verständnis und die Behandlung dieser komplexen Erkrankung verbessern könnten.
Myasthenia gravis: Eine seltene Autoimmunerkrankung
Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene neurologische Autoimmunerkrankung, bei der spezifische Antikörper gegen die Acetylcholinrezeptoren vorliegen. Die Erkrankung ist charakterisiert durch eine abnorme belastungsabhängige und schmerzlose Muskelschwäche, eine Asymmetrie, neben der örtlichen auch einer zeitlichen Wechselhaftigkeit (Fluktuation) im Verlauf von Stunden, Tagen bzw. Wochen, einer Besserung nach Erholungs- bzw. Ruhephasen. Klinisch differenzieren lässt sich eine rein okuläre ("das Auge betreffend"), eine faziopharyngeal (Gesicht (Facies) und Rachen (Pharynx) betreffend) betonte und eine generalisierte Myasthenie.
Symptome und Diagnose
Die Symptome der MG können vielfältig sein und variieren von leichten Beschwerden bis hin zu schweren Beeinträchtigungen. Häufige Symptome sind:
- Muskelschwäche, die sich bei Belastung verschlimmert und nach Ruhephasen bessert
- Doppeltsehen (Diplopie) und hängende Augenlider (Ptosis)
- Schwierigkeiten beim Sprechen (Dysarthrie) und Schlucken (Dysphagie)
- Schwäche der Arme und Beine
- Atembeschwerden in schweren Fällen
Die Diagnose der MG erfolgt in der Regel durch eine Kombination aus klinischer Untersuchung, neurologischen Tests und serologischen Untersuchungen zum Nachweis von AChR-Antikörpern. Eine Elektromyographie (EMG) kann ebenfalls hilfreich sein, um die Diagnose zu bestätigen. Eindeutig feststellen lässt sich die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie mit der Spezialuntersuchung einer Blutprobe, der Durchflusszytometrie. Bei dem Verfahren, einem Standard bei der PNH-Diagnostik, kann ermittelt werden, ob sich Schutzproteine auf der Oberfläche der roten und weißen Blutkörperchen befinden und wie viele Zellen im Knochenmark betroffen sind.
Therapieansätze
Welche therapeutischen Maßnahmen zur Anwendung kommen, hängt vom jeweiligen Einzelfall ab. Zur Behandlung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie stehen im Wesentlichen drei Therapieansätze zur Verfügung:
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- Unterstützende Maßnahmen: Mithilfe supportiver Methoden lässt sich die PNH zwar nicht heilen, Maßnahmen wie Bluttransfusionen, die Gabe von blutverdünnenden Medikamenten (Antikoagulanzien) sowie von Eisen, Folsäure und Vitamin B12 können aber zur Linderung der Symptome beitragen.
- Stammzelltransplantation: Die einzige Chance auf eine dauerhafte Heilung der paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie stellt eine allogene Stammzelltransplantation dar. Dabei werden die betroffenen Knochenmarkzellen des Patienten durch gesunde Zellen eines Spenders ersetzt. Da das Verfahren mit hohen gesundheitlichen Risiken verbunden ist, wird die Stammzelltransplantation nur bei sehr wenigen Patienten in Betracht gezogen.
- Hemmung des Komplementsystems: Durch das Fehlen der Schutzproteine auf der Oberfläche der roten und weißen Blutkörperchen besteht eine erhöhte Anfälligkeit für die Zerstörung der Zellen durch das Komplementsystem. Mithilfe von künstlich hergestellten Antikörpern, sogenannten Komplementinhibitoren, können die Fehlreaktionen des Komplementsystems gehemmt und damit die Zerstörung der Blutkörperchen unterbrochen werden. Die Hemmung des Komplementsystems kann hierbei an unterschiedlichen Stellen der Reaktionskaskade erfolgen.
Neue Medikamente und Therapieansätze
Im Jahr 2024 könnten neue Medikamente gegen Autoimmunkrankheiten wie MG verfügbar werden. Bis zu zwei Neueinführungen sind möglich gegen die Nerven und Muskeln betreffende Erkrankung Myasthenia gravis. Ein vielversprechender Ansatz ist die Hemmung des Komplementsystems, um die Zerstörung der Acetylcholinrezeptoren zu verhindern.
Ein Beispiel für einen solchen Komplementinhibitor ist Eculizumab (Soliris), das zur Behandlung von refraktärer generalisierter MG (gMG) bei Patienten ab 6 Jahren eingesetzt wird, die Acetylcholinrezeptor (AChR)-Antikörper-positiv sind. Klinisches Ansprechen zeigt sich in der Regel nach 12 Wochen Behandlung. Zeigt sich nach 12 Wochen kein therapeutischer Nutzen, Abbruch der Behandlung erwägen.
Die Dosierung von Eculizumab variiert je nach Alter und Körpergewicht des Patienten. Vor Beginn der Therapie wird empfohlen, dass Patienten die gemäß den geltenden Impfrichtlinien empfohlenen Impfungen erhalten, insbesondere gegen Meningokokkeninfektionen.
Zusammenhang zwischen Myasthenia gravis und Hämoglobin
Obwohl der direkte Zusammenhang zwischen MG und Hämoglobin nicht vollständig geklärt ist, gibt es Hinweise darauf, dass Hämoglobin und verwandte Faktoren eine Rolle bei der Pathophysiologie der MG spielen könnten.
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
Eine seltene Erkrankung, die mit MG in Verbindung gebracht werden könnte, ist die paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH). PNH ist eine erworbene Erkrankung der hämatopoetischen Stammzelle, die durch eine Mutation des Phosphatidyl-Inositol-Glykan(PIG)-A-Gens hervorgerufen wird. Sie ist charakterisiert durch eine hämolytische Anämie (Blutarmut durch Zerfall der roten Blutkörperchen), eine Thrombophilie (Thromboseneigung) und eine Panzytopenie. Bei PNH-Patienten fehlt aufgrund der Mutation ein bestimmtes Gen in den Blutstammzellen des Knochenmarks, das PIG-A-Gen. Dadurch fehlen die Schutzproteine auf den roten Blutkörperchen, die so permanent vom Komplementsystem angegriffen und zerstört werden. Mediziner bezeichnen diesen Prozess als chronische Hämolyse.
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Es ist wichtig zu beachten, dass PNH und MG unterschiedliche Erkrankungen sind, aber in seltenen Fällen können sie gleichzeitig auftreten oder ähnliche Mechanismen im Immunsystem aufweisen.
Anämie und Fatigue bei Myasthenia gravis
Ein weiteres wichtiges Thema ist die Anämie, die bei MG-Patienten auftreten kann. Anämie ist ein Zustand, bei dem der Körper nicht genügend rote Blutkörperchen oder Hämoglobin hat, um ausreichend Sauerstoff zu den Geweben zu transportieren. Dies kann zu Müdigkeit (Fatigue), Schwäche und anderen Symptomen führen, die die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen.
Eine Studie deutet darauf hin, dass chronische, durch C-reaktives Protein (CRP) vermittelte, leichtgradige Entzündungen zur Pathogenese der Fatigue bei MG beitragen. In einer Kohorte von Anti-Acetylcholinrezeptor-positiven Patienten mit MG wurde eine starke Korrelation zwischen Fatigue und CRP gefunden, die auch nach zusätzlicher Berücksichtigung von Body-Mass-Index, anstrengender körperlicher Aktivitäten und Hämoglobinspiegel bestehen blieb.
Eisenmangelanämie stellt die weltweit häufigste Mangelerkrankung dar. Eisen ist für viele Stoffwechselvorgänge des Körpers unentbehrlich, ein Mangel kann sich daher auf verschiedene Weise bemerkbar machen. Laborchemisch fällt in erster Linie die hypochrome mikrozytäre Anämie auf. Bei der Diagnostik sollte u.a. den Parametern Hb, Retikulozyten, MVC, MCH, CRP, Ferritin und Transferrinsättigung erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt werden. Eine Eisensubstitution kann entweder oral oder intravenös erfolgen, zuvor sollte jedoch immer eine Ursachenabklärung im Fokus stehen.
Sauerstoffsättigung und respiratorische Insuffizienz
Die Sauerstoffsättigung (sO2) ist ein wichtiger Parameter zur Beurteilung der Blutoxygenierung. Sie bezeichnet den prozentualen Anteil des oxygenierten Hämoglobins (O2Hb) bezogen auf das Hämoglobin, das Sauerstoff transportieren kann. Ein niedriger sO2 weist auf eine eingeschränkte Sauerstoffaufnahme hin. Symptome, die im Zusammenhang mit Hypoxämie und respiratorischer Insuffizienz stehen, bei denen eine sO2-Messung angezeigt ist, sind z. B. Dyspnoe (Atemnot) und Zyanose (Blaufärbung der Haut).
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Bei MG-Patienten kann es aufgrund von Muskelschwäche zu einer respiratorischen Insuffizienz kommen, die eine Überwachung der Sauerstoffsättigung erforderlich macht. In mehreren Studien wurde gezeigt, dass für kritisch kranke Patienten zur Vermeidung einer Fehlbehandlung sich die Messung von sO2 mehr eignet als von SpO2 oder die Berechnung von sO2. Für Intensivpatienten, bei denen ein hohes Risiko einer Gewebehypoxie besteht, ist eine präzise Bestimmung von sO2 insbesondere im Hinblick auf die Therapieplanung von elementarer Bedeutung.
Weitere wichtige Aspekte im Zusammenhang mit Myasthenia gravis
Thymom-assoziierte Myasthenia gravis
Tumoren des Thymus können mit einer Vielzahl von paraneoplastischen Syndromen assoziiert sein. Das häufigste davon ist die Myasthenia gravis (MG), etwa 30-40% der Patienten mit einem Thymom sind davon betroffen. Bei Myasthenie-Patienten sollte deshalb stets das Vorhandensein eines Thymoms abgeklärt werden. Bei bildgebendem Nachweis eines Thymoms oder bei Patienten mit MG ist die Indikation zur vollständigen Resektion inklusive des perithymischen Gewebes regelhaft gegeben. Für ein optimales klinisches Management ist bei Thymom-assoziierter MG ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich.
Fatigue bei Myasthenia gravis
Fatigue ist eines der am häufigsten berichteten Symptome bei Myasthenia gravis (MG). Die genaue Pathophysiologie der Fatigue ist allerdings nach wie vor unklar. Nun deuten die Ergebnisse eines niederländischen Forscherteams jedoch darauf hin, dass chronische, durch C-reaktives Protein (CRP) vermittelte, leichtgradige Entzündungen zur Pathogenese der Fatigue bei MG beitragen. Um die Pathophysiologie der Fatigue bei MG näher zu erforschen, analysierten Annabel M. Ruiter und Kollegen von der Medizinischen Universität Leiden (Niederlande) in einer Kohorte von 116 Anti-Acetylcholinrezeptor-positiven Patienten mit MG 38 Serum-Biomarker, darunter verschiedene Zytokine und Myokine. Für jeden der erhobenen Biomarker führten die Forschenden eine multivariate lineare Regressionsanalyse durch, um eine Korrelation mit Fatigue zu finden.
COVID-19 und Myasthenia gravis
Menschen mit Krebs haben aufgrund ihrer Erkrankung oder ihrer Tumortherapie ein geschwächtes Immunsystem und tragen deshalb ein hohes Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken.
Ausblick auf neue Entwicklungen und Forschung
Die Forschung im Bereich der Myasthenia gravis schreitet stetig voran, und es gibt vielversprechende Ansätze für neue Therapien und ein besseres Verständnis der Erkrankung. CRISPR/Cas9 - Genom Editing in der Onkologie und Hämatologie: Die Bedeutung des Genom Editings für Klinik und Wissenschaft zeigt sich in der Verleihung des Nobelpreises für Chemie 2020 für die Entdeckung des CRISPR/Cas9-Systems. Seit einer bahnbrechenden Publikation der Forscherinnen Emanuelle Charpentier, derzeit Direktorin am Max-Planck-Institut für Infektionsbiologie in Berlin, und Jennifer Doudna von der University of California in Berkeley im Jahr 2012 (1) wurde umfassend gezeigt, wie die Methode zum spezifischen Entfernen, Einfügen und Austauschen von Gensequenzen genutzt werden kann. Neben neuen Studienmodellen werden weltweit Therapieansätze mithilfe von CRISPR/Cas9 entwickelt, um neue therapeutische Möglichkeiten durch eine zielgenaue Korrektion mutierter und krankheitsauslösender Gene zu finden.
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