Myasthenia gravis ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer belastungsabhängigen Muskelschwäche und schnellen Ermüdbarkeit. In Deutschland liegt die Prävalenz bei etwa 10-36 pro 100.000 Personen. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, wobei Frauen häufiger im Alter von 20 bis 40 Jahren und Männer zwischen 50 und 80 Jahren betroffen sind.
Was ist Myasthenia gravis?
Myasthenia gravis ist eine neuromuskuläre Erkrankung, bei der Autoantikörper die Acetylcholinrezeptoren an den motorischen Endplatten blockieren oder zerstören. Diese Rezeptoren sind für die Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskeln verantwortlich. Durch die Blockade oder Zerstörung der Rezeptoren wird die Signalübertragung gestört, was zu einer Muskelschwäche führt.
Die Rolle von Acetylcholin
Normalerweise fusionieren bei der neuromuskulären Übertragung an motorischen Endplatten mit Acetylcholin gefüllte Vesikel mit der präsynaptischen Membran. Die nun in den synaptischen Spalt ausgeschütteten Transmitter binden reversibel an postsynaptische nikotinerge Rezeptoren, woraufhin sich Rezeptorenkanäle für Ionen öffnen. Ein postsynaptischer Natriumeinstrom führt zu einer Depolarisation und Erregungsübertragung im Muskel. Zur Wiederaufnahme in die Synapse wird Acetylcholin durch die Cholinesterase gespalten, und der Prozess kann erneut beginnen. Bei Myasthenia gravis wird dieser Prozess durch Autoantikörper gestört.
Epidemiologie: Häufigkeit in Deutschland
Die Inzidenz der Myasthenia gravis liegt zwischen 0,2 und 3,5 pro 100.000 Menschen pro Jahr. Die Prävalenz in Deutschland wird auf 10-36 pro 100.000 Personen geschätzt. Es gibt Hinweise darauf, dass die Häufigkeit der Erkrankung zunimmt, was möglicherweise auf eine verbesserte Diagnostik und eine gestiegene Lebenserwartung zurückzuführen ist.
Zunehmende Fallzahlen
Die geschätzte Prävalenz in Deutschland liegt bei rund 39 betroffenen Personen pro 100.000 Einwohnern. Weltweit sind über 700.000 Menschen an Myasthenia gravis erkrankt. Im letzten Jahrhundert konnte ein deutlicher Anstieg der Fälle beobachtet werden. Zwischen 1915 und 1934 wurde die Prävalenz noch auf 0,5 Betroffene pro 100.000 Einwohner geschätzt, 1969 lag sie bereits bei 5,9 von 100.000 (1 von 17.000) Einwohnern.
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Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen von Myasthenia gravis sind noch nicht vollständig geklärt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen angreift.
Autoantikörper
Bei den meisten Erkrankten lassen sich Autoantikörper gegen Strukturen an der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskel, der motorischen Endplatte, nachweisen. An dieser Kontaktstelle befinden sich Kanäle, die Acetylcholinrezeptoren. Sie dienen der Signalübertragung vom Nerv zum Muskel, die über den Botenstoff Acetylcholin gesteuert wird. Sind Autoantikörper gegen den Acetylcholinrezeptor vorhanden, werden die Rezeptoren beschleunigt abgebaut. Dadurch kommt es zu einer Überleitungsstörung an der motorischen Endplatte, die wiederum eine Schwächung der betroffenen Muskeln zur Folge hat.
Weitere bekannte Antikörper richten sich gegen die muskelspezifische Kinase (MuSK-Antikörper) oder gegen das Lipoprotein-related Protein 4 (LRP4-Antikörper). Bei etwa 15% der klinisch eindeutig Betroffenen können keine Antikörper gefunden werden (sog. seronegative Myasthenie).
Thymusveränderungen
Neben autoimmunen Faktoren scheinen Thymusveränderungen bei der Genese der Myasthenie eine Rolle zu spielen: Bei den meisten Betroffenen finden sich Thymushyperplasien (in 85%) oder Thymome (10-15%). Kann ein Thymom nachgewiesen werden, sollte unabhängig vom Schweregrad der Myasthenia gravis eine Thymektomie erfolgen. Bei generalisierter Myasthenie kann dieser Eingriff auch unabhängig von einem Thymomnachweis erfolgen, bei Myastheniepatienten mit Nachweis von MuSK-Antikörpern wird eine Thymektomie hingegen nicht empfohlen.
Weitere Auslöser
Als Auslöser der Antikörperbildung werden vor allem Infektionen durch Viren und Bakterien diskutiert. Etwas häufiger findet sich die Myasthenie zudem bei bestimmten genetischen Prädispositionen, die zu einer Exprimierung von besonderen Subtypen der Haupthistokompatibilitätsantigene (Major Histocompatibility Complex [MCH]) führen. Operationen, schwere Traumata und manche Medikamente können ebenfalls eine Myasthenie auslösen oder zu einer Exazerbation führen.
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Bestimmte Medikamente können die Symptome von Myasthenia gravis verschlechtern und sollten daher vermieden oder in der geringstmöglichen Dosis eingesetzt werden. Dazu zählen:
- Beruhigungsmittel (Benzodiazepine)
- Antidepressiva
- Diuretika (Entwässerungsmittel)
- Antirheumatika wie D-Penicillinamin oder Chloroquin
- Antibiotika (Tetracycline, Makrolide, Gyrasehemmer, Aminoglycoside)
- Betablocker
- Antimalariamittel
- Magnesium
- Botulinum-Toxin
Risikofaktoren
Es wird vermutet, dass bestimmte Hormone wie z. B. Östrogene oder Progesteron das Risiko einer Myasthenia gravis erhöhen oder die Erkrankung zumindest beeinflussen können. Bei einer Myasthenia gravis mit frühem Krankheitsbeginn konnte beobachtet werden, dass Frauen dreimal öfter betroffen sind als Männer. Neben hormonellen Schwankungen können auch verschiedene Stressfaktoren die Symptome einer Myasthenia gravis verschlimmern. Zu diesen Stressfaktoren gehören beispielsweise fieberhafte Infekte, bestimmte Medikamente, grelles Licht oder Wärme/Hitze.
Symptome
Das Leitsymptom der Myasthenie ist eine abnorme Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur bei Belastung. Häufige Frühsymptome umfassen Doppelbilder und Ptosis, Schluck- und Kaustörungen, Veränderungen der Phonation sowie eine generalisierte Schwäche der Extremitäten. Die Beschwerden nehmen im Laufe des Tages zu und sind abends dementsprechend meist stärker ausgeprägt. Eine progrediente Generalisierung von zunächst nur okulären Symptomen ist sehr häufig. Zudem entwickeln 80% der Erkrankten ein ausgeprägtes und häufig therapierefraktäres Fatigue-Syndrom.
Typische Symptome im Überblick
- Augen: Doppelbilder, Ptosis (hängende Augenlider)
- Gesicht: Schwäche der Gesichtsmuskeln, Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Sprechen
- Extremitäten: Muskelschwäche in Armen und Beinen, die sich bei Belastung verstärkt
- Atemwege: In schweren Fällen Atemnot, die zu einer lebensbedrohlichen myasthenen Krise führen kann
Symptomverlauf
Bei 70-80 % der Patientinnen und Patienten mit initial okulärer Symptomatik kommt es in den ersten 2 - 3 Jahren zu einer Generalisierung der Erkrankung.
Diagnose
Die Diagnose der Myasthenia gravis basiert auf den typischen Beschwerden, dem Alter des Patienten und der Beschaffenheit der Thymusdrüse.
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Klinische Untersuchung
Ein klinischer Test, der eine abnorme Ermüdbarkeit der Muskulatur bestätigen kann, ist der „Simpson-Test“. Hierbei werden Betroffene darum gebeten, lange nach oben zu blicken - bei Myasthenie-Patienten nimmt die Ptose innerhalb einer Minute deutlich zu. Klinische Auffälligkeiten zeigen sich zudem im Arm-, Bein- und Kopfhalteversuch: Die Testungen sind positiv, wenn die Extremitäten oder der Kopf vorzeitig absinken.
Zur Bestimmung des Schweregrades der Myasthenia bei der Diagnose und im weiteren Verlauf wird häufig der Quantitative-Myasthenia-gravis (QMG)-Test angewendet. Mit diesem standardisierten Test werden die Muskulatur im Bereich der Augen und des Gesichts, die Muskeln, die für Schlucken und Sprechen verwendet werden, die Muskulatur an Armen, Beinen und Händen sowie die Funktion der Lunge beurteilt. Anhand des Myasthenia-gravis-Activities-of-Daily-Living (MG-ADL)-Tests wird erfasst, in welchem Ausmaß die Erkrankung Aktivitäten des täglichen Lebens beeinflusst.
Labordiagnostik
Die Basis der Labordiagnostik ist die Suche nach Acetylcholinrezeptor-Antikörpern (Anti-AChR-AK). Können diese trotz klinischem Verdacht nicht gefunden werden, sollte nach Antikörpern gegen die muskelspezifische Tyrosinkinase (Anti-MuSK-AK), Antikörper gegen spannungsgesteuerte Calciumkanäle (Anti-VGCC-AK), Antikörper gegen Lipoprotin-related Protein 4 (Anti-LRP4-AK) und Antikörper gegen Agrin (Anti-Agrin-AK) gefahndet werden. Zum Routinelabor gehören kleines Blutbild, CRP, Elektrolyte und Schilddrüsenhormone. Im Einzelfall kann eine Lumbalpunktion zum Ausschluss entzündlicher ZNS-Erkrankungen und eine molekulardiagnostische Testung die Diagnostik ergänzen.
Weitere diagnostische Verfahren
- Edrophoniumtest: Die intravenöse Verabreichung des Cholinesterasehemmers Edrophonium führt zu einer kurzzeitigen Verbesserung der Symptome.
- Pyridostigmintest: Ein langwirksamer Cholinesterasehemmer führt 45-60 Minuten nach oraler Gabe zu einer Verbesserung der Symptomatik.
- Elektromyographie (EMG): Bei repetitiver Stimulation eines Muskels zeigt sich ein „Decrement“, d. h. eine Abnahme des Muskelsummenaktionspotentials.
- Bildgebung des Thorax: Zum Ausschluss von Thymusveränderungen.
Differentialdiagnosen
Okuläre Symptome, die einer Myasthenie ähneln, können auch auf eine okulopharyngeale Muskeldystrophie oder die Affektion einzelner Hirnnerven hinweisen. Die wichtigsten Differentialdiagnosen sind jedoch andere Störungen der neuromuskulären Übertragung, z.B. das Lambert-Eaton-Syndrom.
Lambert-Eaton-Syndrom
Beim Lambert-Eaton-Syndrom liegt eine präsynaptische Störung der neuromuskulären Übertragung vor. Es werden Antikörper gegen Voltage-sensitive Kalziumkanäle der Nervenendigungen gebildet, die zu einer verminderten Freisetzung des Transmitters Acetylcholin führen. Klinisch stehen vor allem Muskelschwächen der proximalen Becken- und Beinmuskulatur im Vordergrund. Elektromyographisch findet sich im Gegensatz zur Myasthenie ein Inkrement.
Therapie
Es handelt sich bei der Myasthenie um eine chronische Erkrankung, bei der jedoch in 75 % der Fälle unter adäquater Therapie eine nur minimale Krankheitsmanifestation und teilweise sogar eine komplette Remission möglich ist. Allerdings kann es jederzeit zur Reaktivierung kommen. Im Falle einer myasthenen Krise liegt die Letalität bei ca.
Medikamentöse Therapie
Die wichtigste symptomatische Basistherapie der Myasthenia gravis sind Cholinesterasehemmer. In der aktuellen Leitlinie wird als Medikament der Wahl für die Langzeitbehandlung Pyridostigmin-Bromid empfohlen, welches auch als retardiertes Präparat zur Verfügung steht. Unerwünschte Nebenwirkungen sind v.a. Übelkeit, Diarrhö, Akkommodationsstörungen und Bradykardien. Bei einer Überdosierung von Cholinesterasehemmern kann es zu einer Exazerbation dieser Symptome im Sinne einer cholinergen Krise kommen. Therapeutisch kann in diesem Fall als Antidot Atropin verabreicht werden.
Ein alternativer Cholinesterasehemmer ist Ambenonium-Chlorid, der weniger muskarinerge, aber mehr zentralnervöse Nebenwirkungen verursacht und v.a. bei Pyridostigminunverträglichkeiten angewendet wird. Andere Pharmaka sind Neostigmin, das nur parenteral verfügbar ist und v.a. in der Anästhesie gebraucht wird, und Distigmin-Bromid, das durch eine lange Wirksamkeit schlecht steuerbar ist. Edrophonium-Chlorid ist nur zu diagnostischen Zwecken zugelassen.
Vor allem bei unzureichender Therapie durch Cholinesterasehemmer, aber auch zur Verhinderung des Übertretens einer okulären in eine generalisierte Myasthenie sollten Immunsuppressiva eingesetzt werden. Mittel der Wahl sind hierfür Glukokortikoide in Kombination mit Azathioprin.
Im Falle einer myasthenen Krise können die pathogenen Antikörper durch intravenöse Immunglobuline oder eine Plasmapherese neutralisiert werden.
Thymektomie
Kann ein Thymom nachgewiesen werden, sollte unabhängig vom Schweregrad der Myasthenia gravis eine Thymektomie erfolgen. Bei generalisierter Myasthenie kann dieser Eingriff auch unabhängig von einem Thymomnachweis erfolgen, bei Myastheniepatienten mit Nachweis von MuSK-Antikörpern wird eine Thymektomie hingegen nicht empfohlen.
Therapie bei Kinderwunsch und Schwangerschaft
Bei Kinderwunsch sollte zunächst eine Remission der Grunderkrankung hergestellt werden, da Autoantikörper plazentar übertreten können. Neugeborene von an Myasthenie erkrankten Müttern leiden in 10-20% an einer vorübergehenden Myasthenie-Symptomatik (sog. „neonatale Myasthenie“), sie haben im Verlauf jedoch kein erhöhtes Krankheitsrisiko. In der Schwangerschaft muss im Rahmen der Glucocorticoidtherapie an ein erhöhtes Risiko für Gestationsdiabetes gedacht werden.
Leben mit Myasthenia Gravis
Eine Prophylaxe für die Entstehung einer Myasthenie gibt es nicht. Betroffene sollten bei körperlicher Betätigung Ruhepausen einhalten, leichter Sport ist jedoch meist unproblematisch. Betroffenen kann z. B. durch die Deutsche Myasthenie Gesellschaft ein sog. „Myasthenie-Pass“ ausgestellt werden, der u.a. für Notfallsituationen wichtige Informationen liefern kann.
Es handelt sich bei der Myasthenie um eine chronische Erkrankung, bei der jedoch in 75 % der Fälle unter adäquater Therapie eine nur minimale Krankheitsmanifestation und teilweise sogar eine komplette Remission möglich ist. Allerdings kann es jederzeit zur Reaktivierung kommen. Eine 100%ige Kräftigung ist meist nicht zu erreichen und gewisse Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit müssen toleriert werden.
Tipps für den Alltag
- Im Sitzen oder mit erhöht gelagertem Kopf atmet es sich leichter.
- Bei Doppelbildern hilft das Zukneifen eines Auges.
- Bei Schluckstörungen kann es helfen, Soßen oder Reis zu binden.
- Vermeiden Sie Temperaturextreme, da Hitze die Symptome verschlimmern kann.
- Planen Sie bei Reisen ausreichend Pausen ein und führen Sie einen Notfallausweis mit sich.
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