Myasthenia gravis, in Deutschland oft auch Myasthenie genannt, ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln gekennzeichnet ist. Diese Störung führt zu einer belastungsabhängigen Muskelschwäche, die sich im Laufe des Tages verstärken kann. Die Erkrankung ist nicht heilbar, aber dank moderner Behandlungsmethoden können die meisten Betroffenen ein weitgehend normales Leben führen. DESITIN, ein Experte für seltene Erkrankungen und Störungen des zentralen Nervensystems, hat es sich zur Aufgabe gemacht, über die Symptome der Erkrankung aufzuklären und zur Behandlung beizutragen.
Was ist Myasthenia gravis?
Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem fälschlicherweise Rezeptoren und Enzyme angreift, die für die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln wichtig sind. Normalerweise dienen Autoantikörper (AAk) dazu, Viren oder Bakterien abzuwehren. Im Falle einer Autoimmunerkrankung richten sich diese Antikörper jedoch gegen den eigenen Körper und können zu Entzündungen und sogar zur Zerstörung von Gewebe und Organen führen.
Die Erkrankung führt zu einer Störung der Reizübertragung, die normalerweise die Muskelspannung aktiviert und aufrechterhält (neuromuskuläre Übertragung). Dies führt zu einer sogenannten belastungsabhängigen schweren Muskelschwäche.
Ursachen und Risikofaktoren
Die genauen Ursachen der Myasthenia gravis sind noch nicht vollständig geklärt. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der verschiedene Auslöser in Frage kommen, die eine Myasthenia gravis verursachen oder ihre Ausprägung verschlimmern können.
Autoimmunreaktion
Bei der häufigsten Form der Myasthenie bildet das Immunsystem Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (ACh-Rezeptoren) der Muskeln. Acetylcholin (ACh) ist ein chemischer Botenstoff, ein Neurotransmitter, der für die neuromuskuläre Übertragung entscheidend ist. An der neuromuskulären Verbindungstelle, also den Rezeptoren der Muskeln, docken diese an und stimulieren die Muskulatur, welche sich dann zusammenzieht. Nach der Kontraktion wird das ACh von einem Enzym, der Cholinesterase, abgebaut und die Nervenenden nehmen es wieder auf. Durch die Antikörper wird die Kommunikation zwischen Nervenzellen und Muskeln gestört, da das ACh nicht mehr „andocken“ kann.
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Warum der Körper seine eigenen Acetylcholinrezeptoren angreift, ist, wie bei so vielen Autoimmunerkrankungen, nicht abschließend geklärt.
Rolle des Thymus
Eine besondere Rolle wird einer Fehlfunktion des Thymus zugeschrieben. Die Antikörper, welche die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören, werden zu einem großen Teil im Thymus gebildet, der hinter dem Brustbein liegt. Zudem ist die Thymusdrüse bei vielen Patientinnen und Patienten mit Myasthenie vergrößert und übermäßig aktiv. Daher führt die Entfernung der Thymusdrüse in einigen Fällen zur Besserung der Myasthenie Symptome.
Es ist jedoch zu beachten, dass eine vergrößerte Thymusdrüse auch ein Anzeichen für einen Thymus-Tumor (Thymom) sein kann und in diesem Fall eine Operation unerlässlich ist. Gleichzeitig können Thymome somit auch für entsprechende Veränderungen der Thymusdrüse verantwortlich sein, die in der Folge zu Myasthenia gravis führen. Bei Patientinnen und Patienten mit einer Myasthenie findet sich bei 10 - 15 % der Betroffenen ein Thymom.
Weitere Risikofaktoren
Myasthenia gravis tritt häufig bei Patientinnen und Patienten auf, die bereits an einer anderen Autoimmunerkrankung leiden, zum Beispiel an rheumatoider Arthritis, systemischem Lupus erythematodes und Erkrankungen mit Überaktivität der Schilddrüse (autoimmune Hyperthyreose), wie etwa Hashimoto-Thyreoiditis.
Es wird vermutet, dass bestimmte Hormone wie z. B. Östrogene oder Progesteron das Risiko einer Myasthenia gravis erhöhen oder die Erkrankung zumindest beeinflussen können. Neben hormonellen Schwankungen können auch verschiedene Stressfaktoren die Symptome einer Myasthenia gravis verschlimmern. Zu diesen Stressfaktoren gehören beispielsweise fieberhafte Infekte, bestimmte Medikamente, grelles Licht oder Wärme/Hitze. Ruhe und Erholung führen hingegen häufig zu einer Abmilderung der Symptome.
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Genetische Faktoren scheinen bei der Myasthenia gravis weniger eine Rolle zu spielen: Nur etwa 4-7 % der Erkrankungsfälle sind mit einer familiären Häufung assoziiert. Es handelt sich also nicht um eine Erbkrankheit. Es kann jedoch passieren, dass Neugeborene von betroffenen Müttern kurz nach der Geburt myasthene Symptome entwickeln. Diese verschwinden im meist nach ein paar Wochen wieder. Man bezeichnet einen solchen Fall als neonatale Myasthenia gravis.
Auslöser von Schüben
Da es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, kommen verschiedene Auslöser infrage, welche eine Myasthenia gravis verursachen oder ihre Ausprägung verschlimmern können, bis hin zu einem Schub (myasthene Krise), den ca. 10-15 % aller Patientinnen und Patienten mit Myasthenie mindestens einmal im Leben erleiden. Auslöser eines solchen Schubs sind oft Infektionskrankheiten.
Symptome
Die Symptome der Myasthenia gravis sind sehr vielseitig und können von Person zu Person unterschiedlich sein. Sie sind häufig unspezifisch und können auch typisch für andere Erkrankungen sein. Das Kardinalssymptom ist viel mehr der Zeitpunkt, zu dem die Symptome auftreten bzw. sich intensivieren und wann sie nachlassen. Die Symptome nehmen in der Regel bei Anstrengung und zum Abend hin zu. Erholungsphasen können helfen, die Beschwerden wieder zu lindern. Seelische Belastungen, Schlafmangel, Alkoholkonsum, Fieber sowie grippale Infekte können die Störungen ebenfalls verstärken.
Die Ausprägung und das Voranschreiten der Symptome ist bei den Betroffenen und im zeitlichen Verlauf jedoch sehr unterschiedlich. Alle haben ganz individuelle Probleme, funktionelle Einbußen und körperliche Beeinträchtigungen.
Häufige Symptome
- Augenmuskulatur: Hängende Augenlider (Ptose), Doppelbilder (Diplopie), Sehstörungen. Die Augen sind bei Myasthenia gravis meist schon im Frühstadium von Symptomen betroffen. Sehstörungen sind in der Mehrzahl der Fälle das erste Symptom und können so im Frühstadium auf die Erkrankung hinweisen. Vor allem dann, wenn sie in der zweiten Tageshälfte, also nach mehrstündiger Arbeit und Belastung auftreten. Typisch ist zum Beispiel die Ermüdung der Augenmuskulatur und der Augenlidbewegung.
- Gesichtsmuskulatur: Schwäche der Gesichtsmuskeln, Schwierigkeiten beim Kauen und Schlucken, Sprechstörungen. Auch die Mimik und die für Kauen, Sprechen und Schlucken zuständigen Muskelgruppen sind häufig (aber nicht immer) betroffen. Sprechstörungen äußern sich zum Beispiel durch abgehacktes, stakkatoartiges, gehauchtes, unregelmäßiges, unpräzises und monotones Sprechen, während die Betroffenen Sprache aber sehr wohl richtig anwenden als auch verstehen.
- Arme und Beine: Muskelschwäche in Armen und Beinen, Schwierigkeiten bei alltäglichen Aktivitäten wie dem Ausziehen von Kleidung über dem Kopf oder dem Einräumen von Geschirr in hoch hängende Küchenschränke. Eine generalisierte Form der Myasthenie kann alle Skelettmuskeln betreffen. Oft sind es die Muskeln in Armen und Beinen, sowie die Muskeln, die für Sprechen und Schlucken verantwortlich sind.
- Atemmuskulatur: In schweren Fällen kann die Atemmuskulatur betroffen sein, was zu Atemnot und einer lebensbedrohlichen Ateminsuffizienz führen kann. Störungen der Atmung bei Myasthenia gravis können sich in Form einer schwachen, heiseren Stimme, eines schwachen Hustens oder eines häufigen Atemholens beim Sprechen äußern.
Myasthene Krise
Bei etwa 10-15 % der Patientinnen und Patienten mit Myasthenie kommt es mindestens einmal im Leben zu einem Schub, der als myasthene Krise bezeichnet wird. Diese Krise ist oft durch Infektionskrankheiten ausgelöst und kann zu einer raschen Verschlechterung der Symptome führen, einschließlich Atemnot und Schluckbeschwerden. Eine myasthene Krise ist ein medizinischer Notfall, der intensivmedizinische Behandlung erfordert.
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Subtypen der Myasthenia gravis
Die Myasthenia gravis kann nach verschiedenen Kriterien in Subtypen eingeteilt werden:
- Okuläre Myasthenie: Betrifft ausschließlich die Augenmuskeln.
- Generalisierte Myasthenie: Betrifft auch andere Muskelgruppen im Körper.
- Neonatale Myasthenie: Tritt bei Neugeborenen von Müttern mit Myasthenia gravis auf.
- Formen mit unterschiedlichen Antikörpern: Je nachdem, welche Antikörper im Blut nachweisbar sind (z.B. Anti-Acetylcholinrezeptor-AK, Anti-MuSK-AK, Anti-LRP4-AK).
Diagnose
Ein großes Problem bei der Diagnose der Erkrankung ist, dass die Symptome dem Krankheitsbild häufig nicht richtig bzw. frühzeitig zugeordnet werden. Deshalb ist es wichtig, dass sowohl Ärztinnen und Ärzte als auch Angehörige und Betroffene besser darüber informiert werden, welche - oft unspezifischen - Anzeichen auf eine Myasthenie hinweisen können. Die Myasthenia gravis gehört zu den neurologischen Erkrankungen, die sich kaum auf den ersten Blick diagnostizieren lassen. Die ersten Anzeichen wie Erschöpfbarkeit, Müdigkeit oder Augenprobleme sind auf den ersten Blick relativ unspezifisch, zudem gibt es verschiedene Subtypen.
Die Diagnose der Myasthenia gravis kann umso zielführender ablaufen, je besser Patientinnen und Patienten und deren Angehörige wissen, was sie bei einem Arzttermin erwartet. Insbesondere auf bestimmte Fragen in der Anamnese kann man sich gezielt vorbereiten, woraufhin die Ärztinnen und Ärzte besser abwägen können, welche anschließenden Untersuchungen notwendig sind.
Anamnese und körperliche Untersuchung
Die klinische Anamnese bezüglich der medizinischen Vorgeschichte nimmt einen sehr wichtigen Stellenwert ein, ähnlich wie die Erfahrung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Die Patientinnen und Patienten werden gezielt nach Doppelbildern, Kau- und Schluckbeschwerden, Gewichtsabnahme und der Verschlechterung der Symptomatik unter Belastung bzw.
Die Symptome einer Myasthenia gravis sind sehr unspezifisch, da Muskelschwächen quasi überall auftreten können. Zudem nehmen viele Betroffene es zunächst nicht unbedingt als Anzeichen für eine Krankheit wahr, wenn die Beine nach dem Treppensteigen erschöpft sind. Trotzdem gibt es einige Warnzeichen, bei denen Sie sofort einen Arzt aufsuchen sollten.
Neurologische Untersuchung
Eine gezielt durchgeführte neurologische Untersuchung kann weitere Hinweise auf das Vorliegen einer Myasthenia gravis geben. Dabei kommen u. a. Untersuchung spezifischer Symptome, z. B.
Nach Abgrenzung zu anderen Erkrankungen, die mit einer Muskelschwäche einhergehen, wird ein Neurologe bei Verdacht auf eine Myasthenie zunächst klinische Tests (z. B. Haltetests des Kopfes, der Arme und Beine oder bei oberer Lidschwäche den sogenannten Eisbeutel-Test) vornehmen.
Pharmakologische Tests
Es können verschiedene Tests durchgeführt werden, wie z.B. Tests, die helfen können, die Diagnose zu bestätigen, sind z.B. Ein weiterer Test, der sich z. B. für die Überprüfung von Sehstörungen und anderen Symptomen der Augen eignet, ist der pharmakologische Test mit Edrophoniumchlorid. Dabei handelt es sich um einen kurzwirksamen Cholinesterasehemmer. Wie bereits eingangs in diesem Ratgeber erwähnt, bauen Cholinesterasen das Acetylcholin an den Rezeptoren der motorischen Endplatte ab. Wenn diese Enzyme gehemmt werden, erhöht sich dadurch folgerichtig kurzzeitig die Konzentration von ACh an den Rezeptoren der Muskeln. Die Muskelspannung steigt dadurch für kurze Zeit an. Vor dem Test werden die Patientinnen und Patienten gebeten, mehrmals die Augen zu schließen und zu öffnen. Durch diesen repetitiven Vorgang kommt es bei Patientinnen und Patienten mit Myasthenia gravis zur Ermüdung der Muskeln und die Augenlider beginnen zu hängen. Zudem können Sehstörungen wie Doppelbilder auftreten. Anschließend wird den Betroffenen eine Injektion mit Edrophoniumchlorid verabreicht. Nun sollen Sie die Augen erneut mehrmals öffnen und schließen.
Der Pyridostigmin-Test funktioniert ähnlich wie der Edrophiniumchlorif-Test, lediglich mit einem anderen Cholinesterasehemmer, nämlich mit dem namensgebenden Pyridostigmin. Der Test läuft ebenfalls ähnlich ab und wird ambulant durchgeführt. Primär wird er bei älteren Patientinnen und Patienten durchgeführt, indem 30-60 mg Pyridostigmin verabreicht werden. Allerdings nicht als Injektion, sondern oral.
Blutuntersuchungen
Blutuntersuchungen sind wichtig, um Antikörper zu erkennen, die die Rezeptoren, an denen die Nervenimpulse die Muskeln ansteuern, beeinträchtigen oder die Enzyme, welche an der Bildung der Rezeptoren beteiligt sind. Getestet wird zum Beispiel auf Anti-Acetylcholinrezeptor-AK, Anti-MuSK-AK, Anti-LRP4-AK und Anti-Titin-AK. Auf Letztere wird das Blut untersucht, wenn der Verdacht auf Tumore der Thymusdrüse besteht, sogenannte Thymome. Sowohl gutartige als auch bösartige Tumore des Thymus können Myasthenia gravis verursachen.
Elektrophysiologische Untersuchungen
Repetitive Nervenstimulation und Einzelfaser- Elektromyographie (EMG) messen die elektrische Aktivität zwischen dem Gehirn und den Muskeln.
Bildgebung
Diagnostisch wichtig ist auch ein CT mit Kontrastmittel des vorderen oberen Brustkorbs zum Nachweis einer bei der Myasthenie bedeutsamen möglichen Vergrößerung der Thymusdrüse bzw.
Lungenfunktionstests
Lungenfunktionstests können durchgeführt werden, um zu prüfen, ob die Erkrankung Auswirkungen auf die Atmung hat. Das ist wichtig, denn wenn die Myasthenia gravis sich auf die Atemmuskulatur auswirkt, kann dies zu einer Ateminsuffizienz führen, die lebensbedrohlich ist.
Behandlung
Eine Myasthenie ist nicht heilbar, aber gut einstellbar. Dank der vielseitigen und individuell abstimmbaren Therapiemöglichkeiten ist die Myasthenie unter fachärztlicher Kontrolle - mit wenigen Ausnahmen - heute gut einstellbar. Therapieziel ist es daher, die Lebensqualität der Betroffenen wiederherzustellen oder zumindest deutlich zu verbessern.
Medikamentöse Therapie
- Acetylcholinesterasehemmer (AChE-Hemmer): Diese Medikamente verbessern die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel, indem sie den Abbau von Acetylcholin verzögern. Acetylcholinesterasehemmer (z. B.
- Immunsuppressiva: Corticosteroide (z. B. Prednisolon) dämpfen als körpereigene Hormone die Überaktivität des Immunsystems und erzielen rasch eine deutliche Symptomverbesserung. Aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen - auch mit möglicher Zunahme der Lähmungen - erfolgt eine niedrig dosierte Gabe, ggf. Andere Immunsuppressiva werden eingesetzt, um die Neubildung von Antikörpern zu bremsen. Sie haben in der Regel während einer Langzeitbehandlung weniger starke Nebenwirkungen als Kortison. Der Behandlungserfolg tritt mit diesen Medikamenten jedoch erst mit einer gewissen Verzögerung ein.
- Biologika: Neuartige monoklonale Antikörper wie Rituximab und Eculizumab, greifen spezifisch in den Krankheitsprozess ein und können das Krankheitsgeschehen in bestimmten Konstellationen nachhaltig positiv zu beeinflussen.
Thymektomie
Bei Patientinnen und Patienten mit einer Myasthenie findet sich bei 10 - 15 % der Betroffenen ein Thymom. Doch gleichzeitig wird bei ca. Teilweise wird auch eine Entfernung des Thymus erwogen, obwohl kein Tumor nachweisbar ist. Die Thymusdrüse sitzt hinter dem Brustbein und ist eng mit der Myasthenia gravis verknüpft. Ist eine Erkrankung des Thymus ursächlich für die Myasthenia gravis, sollte die Thymusdrüse in einer Operation entfernt werden. Vor allem bei Patientinnen und Patienten im Alter zwischen 18 und 65 Jahren mit Autoantikörpern gegen den Acetylcholinrezeptor wird der Eingriff empfohlen.
Plasmapherese und Immunglobuline
In einer myasthenen Krise ist eine Intensivtherapie nötig, oft auch künstliche Beatmung. Zusätzlich werden Verfahren wie die Plasmapherese - eine Art „Blutwäsche“ - oder Immunadsorption angewandt, um Antikörper aus dem Blut zu entfernen. Betroffene bekommen über eine Infusion sogenannte Immunglobuline, also spezielle Immunzellen aus dem Spenderblut gesunder Menschen. In einigen Fällen kann eine sogenannte Plasmapherese Teil der Behandlung sein.
Leben mit Myasthenia gravis
Mit Verlaufsschwankungen ist besonders in den ersten Jahren der Erkrankung immer wieder zu rechnen. Körperliche und psychische Belastungen wirken symptomverstärkend und sollten weitgehend vermieden werden. Der Alltag sollte auf die Erkrankung abgestimmt werden. So ist die Belastbarkeit am Morgen größer als am Abend und Ruhephasen zur Erholung sollten immer wieder eingeplant werden. Grundsätzlich ist die Prognose bei guter Medikamenteneinstellung positiv, mit geringen Beeinträchtigungen kann ein weitgehend normales Leben geführt und eine Berufstätigkeit ausgeübt werden. Es gibt jedoch keine Möglichkeit, die Muskelkraft vollständig wiederherzustellen. Alle Patientinnen und Patienten müssen ihre individuellen Belastungsgrenzen herausfinden. Es besteht die Hoffnung, dass zukünftige Forschung noch bessere Behandlungsmöglichkeiten hervorbringt. In diesem Ratgeber finden Sie auch Tipps zum Alltag mit Myasthenia Gravis.