Myasthenia Gravis: Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapie

Die Myasthenia gravis ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine belastungsinduzierte vorzeitige Ermüdbarkeit der Muskulatur gekennzeichnet ist. Sie kann verschiedene Ursachen haben, von Autoimmunprozessen bis hin zu paraneoplastischen Syndromen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Myasthenia gravis, einschliesslich ihrer Ursachen, Symptome, Diagnose und Therapieoptionen.

Einführung

Die Myasthenia gravis (MG) ist eine erworbene Autoimmunerkrankung, bei der Autoantikörper die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln stören. Dies führt zu einer Schwäche und schnellen Ermüdung der willkürlichen Muskulatur. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, wobei Frauen häufiger im jüngeren Erwachsenenalter (20-40 Jahre) und Männer eher im höheren Alter (ab dem 5. Lebensjahrzehnt) betroffen sind. Die Inzidenz liegt bei etwa 1-5 pro 1.000.000, während die Prävalenz in Deutschland bei 10-36 pro 100.000 Personen liegt.

Ursachen der Myasthenia Gravis

Die Ursachen der Myasthenia gravis sind vielfältig und können in verschiedene Kategorien unterteilt werden:

Autoimmunerkrankung

Die häufigste Ursache der Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung. Dabei bilden sich Autoantikörper gegen Acetylcholinrezeptoren (AChR) an den motorischen Endplatten zwischen Neuronen und Muskeln. Diese Antikörper blockieren und zerstören die AChR, was zu einer reduzierten Interaktion zwischen Acetylcholin und seinen Rezeptoren führt. Acetylcholin ist ein Neurotransmitter, der für die Übertragung von Nervenimpulsen auf die Muskeln unerlässlich ist.

Paraneoplastisches Syndrom

In einigen Fällen tritt Myasthenia gravis als paraneoplastisches Syndrom in Verbindung mit Tumoren auf, insbesondere des Thymus (Thymom). Bei diesen Syndromen werden Substanzen produziert, die keine direkte Wirkung des Tumors durch Metastasen, Massenwirkung oder Invasion des Tumors sind. Die Antikörperbildung wird durch den Tumor ausgelöst.

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Angeborene Myasthenia Gravis

Eine seltene Form der Myasthenia gravis ist die angeborene Myasthenia gravis, bei der Acetylcholinrezeptoren auf dem Muskel fehlen. Diese Form tritt beispielsweise bei Jack Russel Terriern, Fox Terriern, Springer Spaniels und Zwergdackeln sowie bei einigen Katzen auf.

Weitere Faktoren

Neben den genannten Ursachen können auch Infektionen durch Viren und Bakterien sowie bestimmte genetische Prädispositionen, Operationen, schwere Traumata und manche Medikamente eine Myasthenie auslösen oder zu einer Exazerbation führen.

Symptome der Myasthenia Gravis

Das Leitsymptom der Myasthenie ist eine abnorme Ermüdbarkeit der quergestreiften Muskulatur bei Belastung. Die Symptome können je nach Form der Myasthenia gravis variieren:

Generalisierte Form

Bei der generalisierten Form der Myasthenia gravis sind verschiedene Muskelgruppen betroffen. Typische Symptome sind:

• Anstrengungsabhängige Schwäche, die sich im Laufe des Tages verschlimmert
• Zunehmend kürzere Schritte in den Hintergliedmaßen
• Aufgekrümmter Rücken
• Häufiges Hinsetzen müssen
• Megaoesophagus (Erweiterung der Speiseröhre)
• Aspirationspneumonie (Lungenentzündung durch Verschlucken)

Okuläre Form

Die okuläre Form der Myasthenia gravis betrifft isoliert die Augenmuskeln. Typische Symptome sind:

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• Ptosis (Herabhängen der Augenlider), ein- oder beidseitig
• Doppelbilder (Diplopie)
• Belastungsabhängige Schwäche der Augenmuskeln

Weitere Symptome

Zusätzlich zu den genannten Symptomen können folgende Beschwerden auftreten:

• Kloßige/näselnde Sprache
• Schluck- und Kaubeschwerden (=> Aspirationsgefahr, Gewichtsabnahme)
• Schwäche der mimischen Muskulatur (Facies myopathica)
• Betonung der Schultergürtel- und Halsmuskulatur bzw. stammnahe Muskelgruppen
• Muskelatrophie (bei chronisch schweren Verlaufsformen)
• Selten Schwäche der Atemmuskulatur

Myasthene Krise

Eine myasthene Krise ist ein neurologischer Notfall, der eine intensivmedizinische Behandlung erfordert. Sie ist gekennzeichnet durch:

• Plötzlich einsetzende respiratorische Insuffizienz
• Aspirationsgefahr
• Generalisierte Muskelschwäche
• Mydriasis, Ptosis, Tachykardie, Blässe
• Schluckstörung
• Ev. Zwerchfellparese

Häufige Ursachen einer myasthenen Krise sind Infektionen, Medikamenteneinnahmefehler oder plötzliche Beendigung einer bestehenden Immunsuppression, Operationen unter Vollnarkose und Entbindung.

Cholinerge Krise

Eine cholinerge Krise wird durch ein Überangebot von Acetylcholin hervorgerufen, das durch die Gabe von Cholinesterasehemmern induziert wird. Symptome sind:

• Akute Muskelschwäche
• Durchfälle
• Bradykardie
• Hypersalivation
• Miosis
• Tremor, Faszikulationen
• Warme Haut
• Verwirrtheit

Diagnose der Myasthenia Gravis

Die Diagnose der Myasthenia gravis basiert auf verschiedenen diagnostischen Verfahren:

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Anamnese und Klinische Untersuchung

Die Diagnose beginnt mit einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung. Dabei werden die typischen Beschwerden erfragt und klinische Tests durchgeführt, um die Muskelbeschwerden belastungsabhängig zu objektivieren. Beispiele für solche Tests sind:

• Simpson-Test: Blick nach oben für mind. 1 Minute => Auftreten oder Verstärkung einer vorbestehenden Ptose
• Jollys Test: Wiederholtes Faustöffnen/- schließen mit Nachlassen der Kraft
• Cogan-Lidschlagzeichen: Entlastung des M. levator palpebrae (Blick nach unten) => Blick geradeaus => überschießende kurze zuckende Lidhebung, dann erneutes Absinken des Lides (Ptose)
• Kältetest: Kühlung des Auges (z.B. mit Eisbeutel) => Besserung der Symptomatik

Medikamentöse Tests

• Tensilon-Test: Intravenöse Gabe von Edrophoniumchlorid (Acetylcholinesterasehemmer) unter Monitoring => Besserung der myasthenen Symptomatik für wenige Minuten.
• Neostigmin-Test: Eine diagnostische Injektion von Neostigmin führt zu einer schnellen anhaltenden Besserung der Schwäche.

Elektrophysiologische Untersuchungen

• Repetitive Nervenstimulation: Bei Nervenstimulationsstudien (repetitive Nervenstimulation) wird der Nerv wiederholt stimuliert und jedesmal das Muskelpotential aufgezeichnet. Es zeigt sich eine zunehmend reduzierte Amplitude (Dekrement) des Muskelpotentials bei wiederholter Nervenstimulation.
• Einzelfaser-EMG: Erhöhter Jitter, gel. mit Blockierungen: Erhöhte Variabilität des zeitlichen Abstands der Muskelaktionspotentialen zweier benachbarter Fasern einer motorischen Einheit.

Labordiagnostik

• Acetylcholinrezeptor-Antikörper (AChR-AK): Im Blutserum sind Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren vorhanden.
• MuSK-Antikörper: Bei fehlendem Nachweis von AChR-AK, jedoch weiterem Verdacht auf Myasthenia gravis: Bestimmung des Antikörpers gegen muskelspezifischen Tyrosinkinase-Rezeptor (MuSK)
• LRP4-Antikörper: Bestimmung von Antikörpern gegen Lipoportein-related Protein 4 (Anti-LRP4-AK)
• Weitere Laborparameter: Kleines Blutbild, CRP, Elektrolyte und Schilddrüsenhormone

Bildgebung

• Thorax-Bildgebung: Bei Verdacht auf eine Myasthenie sollte eine Bildgebung des Thorax durchgeführt werden, um etwaige Thymusveränderungen aufzuzeigen.

Therapie der Myasthenia Gravis

Die Therapie der Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Sie basiert auf verschiedenen Säulen:

Medikamentöse Therapie

• Cholinesterasehemmer: Pyridostigmin ist ein langwirkender Acetylcholinesteraseblocker, der die Wirkung von Acetylcholin an der motorischen Endplatte verlängert.
• Immunsuppressiva: Kortikosteroide (Prednison, Prednisolon) und Azathioprin werden zur Immunsuppression eingesetzt, um die Autoimmunreaktion zu unterdrücken.
• Immunmodulation: Bei Aspirationspneumonie kann eine Immunmodulation erforderlich sein.

Weitere Therapien

• Thymektomie: Bei Tumoren des Thymus (Thymom) kann eine Thymektomie (operative Entfernung des Thymus) erforderlich sein.
• Plasmapherese/Immunadsorption: In schweren Fällen, insbesondere bei myasthenen Krisen, können Plasmapherese oder Immunadsorption eingesetzt werden, um die Autoantikörper aus dem Blut zu entfernen.
• Intravenöse Immunglobuline (IVIG): IVIG können ebenfalls bei myasthenen Krisen eingesetzt werden, um das Immunsystem zu modulieren.

Behandlung von Komplikationen

• Aspirationspneumonie: Aspirationspneumonie muss mit Antibiotika behandelt werden.
• Megaoesophagus: Bei Megaoesophagus muss unbedingt auf Fütterung von erhobenen Positionen und bis zu 30 Minuten lang Hochhalten des Kopfes nach der Fütterung geachtet werden. In schweren Fällen kann es erforderlich sein, die Tiere mit einer Magensonde zu ernähren.

Wichtige Hinweise für Patienten

• Regelmäßige Vorstellung bei spezialisierten Neurologen
• Planung von Lebensereignissen wie Schwangerschaften oder anstehende Operationen in Absprache mit dem Neurologen
• Beachtung der Nebenwirkungsprofile eingenommener Medikamente
• Frühzeitige Behandlung von Infektionen
• Vermeidung von Medikamenten, die die Myasthenie verschlechtern können (z. B. einige Antibiotika)
• Ruhepausen bei körperlicher Betätigung

Paraneoplastische Syndrome im Detail

Paraneoplastische Syndrome sind klinische Syndrome, die aus einer Immunantwort auf eine Neoplasie entstehen. Sie werden durch die Produktion von Substanzen ausgelöst, die keine direkte Wirkung des Tumors durch Metastasen, Massenwirkung oder Invasion des Tumors sind.

Hämatologische Syndrome

Paraneoplastische hämatologische Syndrome können die Erythropoese, Granulopoese und Thrombopoese betreffen.

• Anämie: Etwa 80 % der Tumorpatienten haben eine Anämie. Ursachen können Knochenmarkinfiltration, paraneoplastische reine rote Blutzellaplasie oder zytotoxische T-Zellen sein.
• Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA): Etwa 20 % der AIHA treten bei malignen Erkrankungen auf.
• Thrombozytose: Etwa ein Drittel der Patienten mit malignen Tumoren haben eine Thrombozytose.
• Granulozytose: Die paraneoplastische Granulozytose tritt bei etwa 15 % der soliden Tumoren auf.
• Eosinophilie: Die klonale oder sekundäre Eosinophilie beruht auf einem Rearrangement von Genen oder der Wirkung von Wachstumsfaktoren.

Endokrine Syndrome

Paraneoplastische endokrine Syndrome werden durch die ektope Sekretion von Hormonen oder Peptiden maligner Tumoren ausgelöst. Beispiele sind:

• SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion): Die ektope Bildung von antidiuretischem Hormon (ADH) erfolgt überwiegend durch das kleinzellige Bronchialkarzinom.
• Hyperkalziämie: Etwa 10-20 % der Patienten mit fortgeschrittenen malignen Tumoren entwickeln im Verlauf ihrer Erkrankung eine Hyperkalziämie.
• Cushing-Syndrom: Paraneoplastische Bildung von ACTH, z.B. durch ein kleinzelliges Bronchialkarzinom, kann es zur Ausbildung einer Hyperglykämie kommen.
• Hypoglykämie: Ursache der Tumor bedingten Hypoglykämie soll die vermehrte Bildung von big IGF-2 (Insulin-like growth factor 2) durch den Tumor sein.

Neurologische Syndrome

Neurologische Manifestationen bei Krebspatienten können durch Metastasen, metabolische Störungen, Infektionen, vaskuläre Insulte oder die Tumortherapie bedingt sein. Die PNS werden induziert durch eine anti-Tumor Immunantwort mit der Bildung von Antikörpern, die sich gegen das Nervensystem richten und dort eine Funktionsstörung oder Schädigung verursachen. Beispiele sind:

• Lambert-Eaton-Myasthenes-Syndrom (LEMS): Eine seltene Autoimmunerkrankung, bei der die Kommunikation zwischen Nerven und Muskeln gestört ist. Bei etwa 40 bis 60 Prozent der LEMS-Patienten wird die Autoimmunreaktion durch einen Tumor ausgelöst, häufig von einem kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Dermatologische Syndrome

Verschiedene dermatologische Syndrome können paraneoplastisch auftreten:

• Acanthosis nigricans: Dunkle Verfärbung, die sich meist in Körperfalten entwickelt.
• Leser-Trélat-Syndrom: Seborrhoische Keratosen, die in kurzer Zeit auftreten und an Größe zunehmen.
• Dermatomyositis: Klinische Merkmale sind heliotropes Erythem, palmare Erytheme, periunguales Erythem und Flagellatenerythem.
• Erythema necrolyticum migrans: Erythematöse Hautausschläge.
• Sweet-Syndrom: Schmerzhafte, erythematöse, pseudovaskuläre Plaques.
• Hypertrophe Osteoarthropathie: Ödematöse Schwellung und Trommelschlegelfinger.

Störungen der Hämostase

Störungen der Hämostase sind bei Patienten mit malignen Tumoren häufig. Sie können eine Blutung oder eine Thrombose bewirken.

• Thrombosen: Treten häufiger bei den soliden Tumoren auf.
• Blutungen: Häufiger bei den hämatologischen Neoplasien.
• Disseminierte intravaskuläre Koagulopathie (DIC): Bei vielen Neoplasien läuft eine leichte intravaskuläre Gerinnung ab.

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