Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der Reizübertragung zwischen Nerven und Muskeln gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer belastungsabhängigen Ermüdbarkeit der Muskulatur. Die Ursache liegt in einer fehlgesteuerten Immunreaktion, bei der der Körper Abwehrstoffe (Autoantikörper) gegen eigene Rezeptoren bildet. Diese Autoantikörper blockieren oder zerstören die Kontaktstellen auf den Muskelfasern und stören so die Übertragung des Nervenimpulses zum Muskel, was zu einer verminderten Signalübertragung führt. Da bei Myasthenie unter anderem Antikörper gegen den körpereigenen Acetylcholinrezeptor gebildet werden, spricht man von einer Autoimmunerkrankung.
Symptome und Verlauf
Bei mehr als der Hälfte der Betroffenen beginnt die Myasthenie an den Augen (okuläre Myasthenie). Typische Symptome sind anfängliche Sehstörungen, wie z.B. Doppelbilder, und eine Müdigkeit der Oberlider, die dazu führt, dass die Augen ungleich weit offen sind. In den meisten Fällen bleibt die Schwäche nicht auf eine einzelne Muskelgruppe beschränkt, sondern kann die Muskulatur des gesamten Bewegungsapparates sowie die Sprech-, Kau-, Schluck- und/oder Atemmuskulatur betreffen (generalisierte Myasthenie). Betroffene klagen z. B. über zunehmende Schwäche bei körperlicher Anstrengung. Die Symptome können im Tagesverlauf variieren und sich innerhalb von Stunden, Tagen oder Wochen unterschiedlich stark zeigen. Verlauf und Schweregrad sind individuell sehr unterschiedlich.
Der genaue Beginn und Auslöser der Myasthenie sind oft unklar. Menschen jeden Alters und Geschlechts können erkranken, wobei es einen ersten Häufigkeitsgipfel zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr und einen zweiten zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr gibt. Frauen sind in der jüngeren Altersgruppe häufiger betroffen, Männer in der älteren. Myasthenie ist eine seltene Erkrankung, deren Häufigkeit auf 100-200 pro 1 Million geschätzt wird. Die Erkrankung ist nicht ansteckend und eine ausgesprochene Erblichkeit besteht nicht, die Vererbung ist gering.
Behandlungsmöglichkeiten
Eine generelle Prognose ist nicht möglich, da sich die Symptome bei jedem Betroffenen unterschiedlich stark, an unterschiedlichen Stellen und in unterschiedlichen Verläufen zeigen. Ziel der Behandlung ist es, den Patienten unter Ausnutzung aller Therapieoptionen ein weitgehend normales Alltagsleben mit nur geringen Einschränkungen zu ermöglichen. Eine vollständige Kräftigung ist meist nicht erreichbar, und gewisse Einschränkungen der körperlichen Belastbarkeit müssen toleriert werden.
Spezielle Medikamente können helfen (Näheres zu Dosierung und Nebenwirkungen siehe Leitfaden für Myasthenia gravis Patienten der DMG, erhältlich über die Deutsche Myasthenie Gesellschaft in Bremen). Eine „myasthene Krise“ kann trotz regelmäßiger Medikamenteneinnahme auftreten. Eine weitere Therapiemöglichkeit in der frühen Krankheitsphase ist die Thymektomie, d.h. die operative Entfernung der Thymusdrüse. Der operative Eingriff muss bzw. sollte individuell zwischen dem behandelnden Neurologen, dem Thoraxchirurgen und dem Patienten als Therapieverfahren besprochen werden. Die Therapieform sollte individuell auf den Betroffenen abgestimmt werden, um die Lebensqualität und auch die Berufsfähigkeit wieder herzustellen bzw. zu erhalten. Jeder Betroffene hat seine „eigene, individuelle Myasthenie“, dies muss bei der Therapieplanung stets berücksichtigt und beachtet werden. Danach sollte sich die medizinische Therapie ausrichten.
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Tipps für den Alltag
- Im Sitzen oder mit erhöht gelagertem Kopf atmet es sich leichter. Im Sitzen empfiehlt sich zudem der „Kutschersitz“.
- Bei Doppelbildern hilft das Zukneifen eines Auges.
- Es kann hilfreich sein, Wassereis oder aus Fruchtsaft hergestellte Eiswürfel im Gefrierfach zu haben.
- Bei Schluckstörungen kann es helfen, Soßen oder Reis zu binden. Bei Soßen ist das mit Stärke leicht möglich, Reis kann nach dem Kochen durch z.B. die Zugabe von Reismehl gebunden werden.
Patient*innen mit myasthenen Syndromen möchten und können, trotz ihrer Erkrankung, in den Urlaub fahren. Im Vorfeld bedarf es einiger Organisation und eventuell auch, je nach Schweregrad und Behandlung, eine individuelle Abstimmung mit der behandelnden Ärztin / dem behandelnden Arzt. Beachten Sie bei der Planung ihre Therapieintervalle von regelmäßigen Infusionen (z. B. IVIG, Eculizumab, Efartigimod, Rituximab, etc.) und, dass diese eventuell vor Ort verabreicht werden müssen. Stellen Sie sicher, dass die medizinische Versorgung und neurologische Betreuung im Notfall vor Ort gewährleistet werden können. Führen Sie ihren Notfallausweis (deutsch, englisch) und einen Medikationsplan (deutsch, englisch, evtl. in der Landessprache) mit sich, damit Sie den bei Notwendigkeit vorlegen können. Für viele ist der „Blaue Leitfaden“ ein wichtiges, unersetzliches Dokument geworden. Einige von Ihnen tragen sicherlich auch die SOS-Notfallkette, -kapsel oder das SOS-Armband.
Je nach Reiseziel kann das Klima viel wärmer oder wesentlich kälter sein. Vermeiden Sie Temperaturextreme. Patientinnen und Patienten mit myasthenen Syndromen vertragen Hitze meist schlechter. Immunsupprimierte dürfen nicht alle Schutzimpfungen bekommen (Lebendimpfstoffe, z. B. Gelbfieber). Denken Sie aber auch daran, dass die Standardimpfungen bzw. die entsprechenden Auffrischungen aktuell sind. Eine lange Anreise ist beschwerlich und kann die myasthenen Symptomatik verstärken. Planen Sie bei Fahrten mit dem Auto ausreichend Pausen ein oder genießen Sie es, Beifahrer*in zu sein. Auf Rastplätzen an Autobahnen sind in der Regel sowohl Parkplätze als auch Toiletten für Reisende mit Behinderung vorhanden. Meist ist für den Zugang zu den Toiletten sowie die öffentlichen Toiletten mit ein Euro-Schlüssel notwendig. Bei Zugreisen steht Ihnen die Mobilitätszentrale der DB für barrierefreies Reisen zur Verfügung. Schwerbehinderte Personen (auch Kinder), die eine Wertmarke besitzen, können im Nahverkehr kostenfrei fahren. Mit Merkzeichen B dürfen Sie im Fernverkehr bis zu 2 Sitzplätze kostenfrei reservieren, auch wenn sie kein gültiges Beiblatt mit Wertmarke besitzen. Hilfsmittel (z.B. Servicediensten. Der Bedarf soll spätestens 48 Stunden vor dem Flug angemeldet werden. Rollstühle für die Wege durch das Terminal werden bereitgestellt. Auch können Sie u. A. die Möglichkeit nutzen, sich mit einem Rollstuhl bis zum Flugzeug bringen zu lassen.
Die Aktivitäten am Urlaubsziel sollten immer an ihre aktuelle Konstitution angepasst sein. Beachten Sie von vorneherein, dass einige Unternehmungen (Wanderungen, Sightseeing) nur bedingt möglich sind und ihre Kräfte schnell schwinden können. Sie selbst kennen sich und Ihre Ressourcen am besten und wissen auch, dass jeder Tag anders sein kann. In zahlreichen Einrichtungen wie z. B. Museen oder Ausstellungen gibt es Ermäßigungen für Menschen mit einer Behinderung.
Myasthenia gravis und Pestizide: Ein möglicher Zusammenhang
Vorherige Studien hatten bereits die Vermutung aufgeworfen, dass ALS mit extrem niederfrequenten elektromagnetischen Feldern, elektrischen Schocks, Lösungsmitteln, Metallen und Pestiziden bedingt durch den Arbeitsplatz in Verbindung stehen könnte. Mängel am Studiendesign der bisher dazu existierenden Studien stellten die Zusammenhänge laut den Forschern jedoch infrage.
Um diese möglichen Fallstricke zu vermeiden, stützten die Forscher sich für ihre Studie auf Daten aus der niederländischen Kohortenstudie, die mehr als 58.000 Männer und mehr als 62.000 Frauen zwischen 55 und 69 seit 1986 zu einem ursprünglich anderen Zweck untersucht hatte. Teilnehmer, die an einer Erkrankung der Motorneurone verstorben waren (76 Männer und 60 Frauen) wurden mit rund 4.000 Probanden (2.411 Männern und 2.589 Frauen) verglichen, die zufällig für den Zweck der aktuellen Studie ausgewählt wurden.
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Deren detaillierte Beschäftigungsverläufe wurden in eine Matrix zur Belastung am Arbeitsplatz durch Lösungsmittel, Pestizide, Metalle und extrem niederfrequente elektromagnetische Felder umgewandelt (Job Exposure Matrix). Ein hohes Niveau an Belastung durch elektromagnetische Felder hing von der Art des Arbeitsplatzes ab und war weitgehend auf die Männer beschränkt. Hier reichten die Zahlen von zwei bis 25 Prozent, während die entsprechende Zahl bei den Frauen nur null bis zwei Prozent betrug. Die Forscher prüften den neurologischen Gesundheitsstatus der Patienten für durchschnittlich 17 Jahre, um nachzuverfolgen, ob unter den Probanden jemand an ALS erkrankt war. Während dieser Zeit starben 76 Männer und 60 Frauen an ALS.
Insbesondere unter den Männern stellten die Forscher fest, dass die Belastung mit extrem niederfrequenten elektromagnetischen Feldern am Arbeitsplatz zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung von ALS führt. Für Probanden mit einem besonders hohen Maß an Exposition durch ihre Arbeit stieg die Wahrscheinlichkeit, ALS zu entwickeln, auf das Doppelte gegenüber jenen an, die an ihrer Arbeitsstelle nie einem solchen Feld ausgesetzt waren.
Andere belastende Faktoren am Arbeitsplatz waren bei Männern wie Frauen nur schwach assoziiert mit einem steigenden Risiko für ALS. Das Team fand keinen eindeutigen Beweis für einen linearen Anstieg des Risikos in Abhängigkeit von der Menge der kumulativen Exposition.Einschränkend fügen die Wissenschaftler hinzu, dass es sich um eine Beobachtungsstudie handelt, aufgrund derer man keine sicheren Schlussfolgerungen bezüglich Kausalität und Effekt ziehen könne.
Ein weiterer Aspekt betrifft Organophosphate, die in einigen Pestiziden enthalten sind. Diese Substanzen wirken als Cholinesterasehemmer und können die Acetylcholinesterase irreversibel an das aktive Zentrum binden. Infolge der Inhibition kann der Neurotransmitter Acetylcholin nicht abgebaut werden, und es kommt zu einer endogenen Acetylcholinvergiftung. Abhängig vom Ausmaß der Enzyminhibition können schwere Intoxikationen auftreten. Einige Studien deuten darauf hin, dass Personen, die häufig Pestiziden ausgesetzt sind, möglicherweise ein erhöhtes Risiko haben, eine minimale Hirnfunktionsstörung (MCV) zu entwickeln.
Differentialdiagnose und andere neurologische Erkrankungen
Es ist wichtig, Myasthenia gravis von anderen neurologischen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen zu unterscheiden. Hierzu gehören insbesondere das Lambert-Eaton-Syndrom und verschiedene Formen des Parkinson-Syndroms.
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Parkinson-Syndrome
Die Parkinson-Erkrankung der meisten Patientinnen und Patienten ist nicht genetisch bedingt, sondern tritt aus zunächst unbekannten Gründen auf. Rein erbliche Formen machen nur etwa 5-10 % aus. Es gibt allerdings genetische Faktoren, die zum Krankheitsausbruch beitragen können. Eines der identifizierten „Parkinson-Gene“ (PARK1) ist für die Herstellung von Alpha-Synuclein verantwortlich. Das Protein reguliert u. a. die Dopamin-Ausschüttung. Liegt z. B. eine Genmutation vor, ist auch das Alpha-Synuclein defekt. Das „unbrauchbare“ Protein lagert sich als sogenannte „Lewy-Körperchen” in den Zellen ab, wodurch diese nicht mehr richtig arbeiten können und schließlich absterben.
Gehirnforschung im Darm: Eine gestörte Darmflora könnte eine weitere Ursache der Parkinson-Erkrankung sein. Schon länger ist bekannt, dass beide Organe über die „Darm-Hirn-Achse“ miteinander verbunden sind und sich gegenseitig beeinflussen. Bei Betroffenen finden sich in der Darmflora vermehrt Bakterien, die Entzündungen verursachen. Zudem haben sie oft eine durchlässigere Darmschleimhaut, was zusätzlich das Risiko für eine Darmentzündung erhöht. Auch das bereits bekannte Alpha-Synuclein, das eine Schlüsselrolle bei der Krankheitsentstehung einnimmt, wurde im Darm und im Nervus vagus (Verbindung zwischen Gehirn und Darm) nachgewiesen. Möglicherweise wird das Protein im Darm durch Toxine und Bakterien gestört. So wird auch verständlich, warum Parkinson-Patientinnen und Patienten häufig unter Verstopfungen leiden. Darüber hinaus vermuten Experten schon lange, dass die Parkinson-Erkrankung zumindest zum Teil eine Autoimmunerkrankung sein könnte. Auch in diesem Szenario spielt Alpha-Synuclein eine Rolle. Bei Parkinson-Patientinnen und Patienten greifen die Abwehrzellen (T-Zellen) das Protein an, da das Immunsystem es fälschlicherweise als schädlichen Eindringling identifiziert.
Wie so viele Krankheiten könnte auch Parkinson auf oxidativen Stress zurückzuführen sein. Hierbei entsteht ein Ungleichgewicht aus Oxidantien und Antioxidantien, wodurch vermehrt und unkontrolliert toxische, sauerstoffhaltige Moleküle produziert werden. Diese greifen Mitochondrien (Energieversorgung der Zellen) und Lysosomen (Abbau von Stoffen) an, die überlebenswichtig für die Zellen sind. In der Folge kommt es wieder zum Zelluntergang. Gerade Dopamin-produzierende Nervenzellen stehen im Verdacht, besonders empfindlich auf oxidativen Stress zu reagieren.
Die Parkinson-Symptome können auch durch bestimmte Medikamente oder andere Erkrankungen, wie z. B. Durchblutungsstörungen oder Verletzungen des Gehirns, ausgelöst werden. Für Aufsehen sorgte zuletzt die Untermauerung der Vermutung, dass der Verdauungstrakt eine große Rolle bei der Entstehung von Parkinson spielt. Die Aszensionshypothese, die von deutschen Neurologinnen und Neurologen entwickelt wurde, besagt, dass Parkinson zumindest teilweise im Verdauungstrakt beginnt und sich über Nervenbahnen ins Gehirn ausbreitet. Der Begriff "Aszension" bezieht sich in der Medizin auf das Aufsteigen einer anatomischen Struktur, eines Mikroorganismus oder einer Erkrankung. Das bedeutet, dass bei Parkinson eine Krankheit oder ein Mikroorganismus von einem Körperteil zu einem anderen aufsteigt. Diese Hypothese wurde von schwedischen Forschern bestätigt, die den Zusammenhang zwischen Darm und Gehirn bei Parkinson erforschten.
Die Frühsymptome lassen außerdem einen Rückschluss auf die Hypothese zum sog. brain first type und body first type zu. Beim brain first type breitet sich die Degeneration der Nervenzellen in bestimmten Hirnregionen aus, bis sie schließlich auf andere Regionen des Gehirns und den Körper übergreift. Hier stehen Frühwarnzeichen wie Depressionen, veränderte Geruchswahrnehmung und Sehstörungen im Fokus. Beim body first type beginnt die Entwicklung im Darm. Alpha-Synuklein ist ein fehlgefaltetes Eiweißmolekül, das sich bei der Erkrankung typischerweise in den erkrankten Gehirnzellen ablagert. Die Ablagerungen entstehen aber auch im Nervensystem des Magens und des Darms, möglicherweise durch den Einfluss von Umweltgiften. Von dort können sie über den Vagusnerv ins Gehirn „klettern“. Ältere Untersuchungen an Mäusen zeigten bereits, dass Parkinson verlangsamt werden kann, wenn der Vagusnerv gekappt wird. Nun bestätigt eine neue Studie von schwedischen Forschern, die in der Fachzeitschrift „Neurology“ veröffentlicht wurde, diese These. Sie zeigt, dass eine Vagotomie, bei der der Vagusnerv ganz oder teilweise getrennt wird, das Parkinson-Risiko senken kann. Die Vagotomie wurde früher oft zur Behandlung von Magengeschwüren angewendet, um die Produktion von Magensäure zu blockieren. Die Studie zeigt, dass das Parkinson-Risiko nach einer vollständigen Vagotomie um 22 % geringer war als in der Kontrollgruppe. Wenn der Eingriff bereits mindestens fünf Jahre zurücklag, war das Risiko sogar um 41 % geringer. Eine ähnliche Studie wurde auch von einer dänischen Arbeitsgruppe durchgeführt, die sämtliche Vagotomien im Land zwischen 1977 und 1995 ausgewertet hatte.
Medikamentös induziertes Parkinson-Syndrom
Wie ist es möglich, dass Medikamente die typischen Parkinson-Erscheinungen wie Bewegungsverlangsamung, Muskelversteifung, Zittern oder Gleichgewichtsstörungen auslösen können? Bei der normalen Parkinson-Krankheit kommt es zu einem Untergang von bestimmten Hirnzellen, welche normalerweise den wichtigen Botenstoff Dopamin für die Steuerung unserer Bewegungsabläufe produzieren. Diese Zellen liegen im Mittelhirn in einer Region, welche „schwarze Substanz“ (Substantia nigra) genannt wird, da sie eine dunkle Färbung aufweist. Normalerweise wird dieses Dopamin nun aus der schwarzen Substanz in ein höher gelegenes Hirnzentrum weitergeleitet, welches als Schaltzentrale für einen harmonischen Ablauf der Bewegung sorgt, die sogenannten Basalganglien oder auch Stammganglien. Um das Dopamin aufnehmen zu können, verfügen diese Zellen über Andockstellen für solche Botenstoffe, Rezeptoren genannt. Bei der Parkinson-Krankheit gibt es genügend aktive und gesunde Rezeptoren in den Stammganglien, aber zu wenig Dopamin. In der Folge kommt es zu den oben genannten motorischen Störungen. Es ist zwar genügend Dopamin vorhanden, dieses kann aber von den bereits mit den Dopamin-Blockern belegten Rezeptoren nur eingeschränkt aufgenommen werden. In der Folge kommt es nun auch zu einem Mangel an dopaminerger (=dopamingesteuerter) Aktivität im Gehirn mit ähnlichen Symptomen, die auch bei einer Parkinson-Krankheit auftreten können. Liegt bereits eine Parkinson-Krankheit vor, so können diese Medikamente zu einer deutlichen Verschlechterung der Symptomatik führen. Die häufigsten Dopamin-Blocker im Gehirn sind sogenannte Antipsychotika, auch Neuroleptika genannt. Es handelt sich dabei um Medikamente, welche in der Therapie von Psychosen (bestimmte psychische Störungen) und gegen starke Übelkeit eingesetzt werden. Als Ursache von Psychosen wird unter anderem ein Dopamin-Überangebot im Gehirn angenommen, so dass man mit der Therapie mit Antipsychotika die Aufnahme von Dopamin bewusst blockiert. Es gibt jedoch noch eine Reihe anderer Medikamente, die in Frage kommen. Besonders erwähnenswert ist ein Magenmittel mit dem Wirkstoff Metoclopramid (MCP), welches von Hausärzten sehr häufig gegen Magen-Darm-Beschwerden verordnet wird, und die sogenannte „Aufbauspritze“ mit dem Wirkstoff Fluspirilen. Mittel gegen Psychosen z.B. Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen z.B. Mittel gegen Schwindel z.B. zentral wirksame Mittel gegen hohen Blutdruck z.B. Kalzium-Kanalblocker z.B. Mittel zur Stimmungsstabilisierung z.B. Mittel gegen Epilepsie z.B. Schmerzmittel z.B. Antibiotika z.B. Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) der ersten Generation z.B. Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen z.B.
Da die Dopamin-Rezeptoren im Gehirn durch diese Medikamente nicht zerstört, sondern nur blockiert werden, klingt die Parkinson-Symptomatik nach dem Absetzen der Medikamente vollständig ab. Dies kann jedoch bis zu sechs Monate dauern. Trägt der Betroffene eine Parkinson-Krankheit bereits in sich, weiß es jedoch noch nicht, so kann diese Krankheit vorzeitig ausbrechen. In diesem Fall würde man von einer „Demaskierung“ einer bis dahin noch verborgenen Parkinson-Krankheit sprechen. Hier gibt es keine Rückbildung der Symptome, die Krankheit ist nun sichtbar und entwickelt sich wie eine normale primäre Parkinson-Erkrankung. Frauen entwickeln doppelt so häufig ein durch Medikamente hervorgerufenes Parkinson-Syndrom als Männer. Was sollte man tun, wenn man durch ein Medikament Parkinson-Symptome entwickelt, z. B. Sprechen Sie mit Ihrem behandelnden Arzt darüber. Vielleicht kann man die Dosis reduzieren oder das Medikament gegen ein anderes austauschen. Ein eigenmächtiges Absetzen des Arzneimittels ist nicht ratsam.
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