Myasthenia Gravis: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung

Die Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene neurologische Erkrankung, die durch Muskelschwäche gekennzeichnet ist, die sich bei Belastung verschlimmert und nach Ruhephasen wieder bessert. Ursächlich ist eine Autoimmunreaktion, bei der Antikörper die Reizübertragung zwischen Nerven und Muskeln stören. Obwohl die Erkrankung selbst selten ist, ist es lohnenswert, sich näher mit ihr zu befassen, da sie als Modellerkrankung für weitere Autoimmunerkrankungen dienen kann.

Was ist Myasthenia Gravis?

Myasthenia gravis (MG) ist eine erworbene Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem fälschlicherweise körpereigene Strukturen angreift. Bei MG richten sich die Autoantikörper gegen Proteine im Bereich des Nerv-Muskel-Kontakts, insbesondere gegen den nikotinergen Acetylcholin-Rezeptor (AChR) an der neuromuskulären Endplatte. Durch die Blockade und Zerstörung dieser Rezeptoren wird die Reizweiterleitung vom Nerv auf den Muskel beeinträchtigt, was zu einer belastungsabhängigen Muskelschwäche führt.

Epidemiologie

Mit einem Vorkommen von etwa 1 zu 5000 und einer Inzidenz von 10 Neuerkrankungen pro einer Million Einwohner ist die Myasthenie eine eher seltene Krankheit, die allerdings während der letzten Jahre etwas häufiger aufzutreten scheint. Dies könnte auf eine verbesserte Diagnostik und eine allgemein höhere Lebenserwartung zurückzuführen sein.

Grundsätzlich können alle Altersgruppen betroffen sein, wobei sich zwei Erkrankungsgipfel erkennen lassen: einer um das 30. Lebensjahr (mit deutlichem Überwiegen des Frauenanteils) und einer um das 70. Lebensjahr (eher Männer).

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der Myasthenia gravis sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren eine Rolle spielt. Obwohl eine gewisse familiäre Häufung autoimmun vermittelter Erkrankungen zu bestehen scheint, konnte kein wirklich gut gesicherter genetischer Anhaltspunkt für eine Erblichkeit nachgewiesen werden. Denkbar erscheint, dass der Pathomechanismus infolge prägender Kontakte durch Viren bzw. Bakterien (molekulare Mimikry) oder auch durch sogenannte Myoidzellen des Thymus in Gang gesetzt wird.

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Die Myasthenia gravis kann auch - weit seltener - mit weiteren Autoimmunerkrankungen (z. B. Thyreoiditis, rheumatoide Arthritis, Lupus erythematodes) gemeinsam vorkommen.

Rolle des Thymus

Der Thymus, ein Organ des Immunsystems, spielt eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Myasthenia gravis. Bei Patienten mit MG findet sich fast regelmäßig ein morphologisch veränderter Thymus (90 %) mit einer Dys- bzw. Hyperplasie, mitunter als Thymom imponierend (etwa 15 %). Die Entfernung dieses Tumors führt immerhin bei etwa einem Drittel der Betroffenen zur vollständigen Ausheilung.

Symptome der Myasthenia Gravis

Die Ausprägung der Symptomatik und Schwere der Muskelschwäche variiert von Fall zu Fall sehr stark. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Okuläre Probleme: Doppelbilder (Diplopie) und/oder hängendes Augenlid (Ptosis) sind oft die ersten Anzeichen. Bei 75 % der Patienten bestehen initial okuläre Symptome durch Beteiligung der äußeren Augenmuskeln und des M. levator palpebrae.
• Bulbäre Symptome: Kau-, Schluck- und Sprechstörungen können hinzukommen. Typische Beschwerden sind eine verwaschene, kloßig näselnde Sprache, erschwerte Nahrungspassage beim Schlucken, Kauschwäche und Dysarthrophonie bis Aphonie bei Beteiligung der Larynxmuskulatur.
• Muskelschwäche der Extremitäten: Die Muskelschwäche kann sich auf Nacken, Schulter, Oberarm, Oberschenkel und die Atemmuskulatur ausweiten. Typische Beschwerden sind erschwerte Überkopfarbeit und Kopfhalteschwäche.
• Atemprobleme: In schweren Fällen kann die Beteiligung der Atemmuskulatur zu Atemnot und sogar zu einer lebensbedrohlichen Krise führen. Besonders problematisch sind Aspirationsneigung und Dyspnoe durch Beteiligung der bulbären und diaphragmalen Muskeln.
• Rasche Ermüdbarkeit: Ein wichtiges diagnostisches Charakteristikum ist die rasche Ermüdbarkeit beanspruchter Muskeln, die sich nach einer ausreichenden Ruhephase wieder bessert. Auch der Aspekt, noch am Morgen mit Muskeltätigkeiten wenig beeinträchtigt zu sein, was sich hingegen im Tagesverlauf deutlich verschlechtert, kann auf eine Myasthenia gravis hinweisen.

Klassifikation

Da sich die Myasthenia gravis nicht homogen präsentiert, wurde ein Klassifizierungssystem entworfen, das die klinische Situation mit ihrer Schwere-Ausprägung der betroffenen Muskelgruppen abbildet. Hiernach werden fünf aufsteigende Grade festgelegt. Andere Möglichkeiten der Klassifikation beziehen den Krankheitsbeginn, die Antikörper-Spezifitäten und die Thymus-Histologie ein.

Diagnose der Myasthenia Gravis

Die Diagnose der Myasthenia gravis basiert auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung, elektrophysiologischen Untersuchungen und serologischen Tests.

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• Anamnese und klinische Untersuchung: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte und führt eine körperliche Untersuchung durch, um die Muskelfunktion zu beurteilen. Dabei werden wiederholte Muskelbewegungen durchgeführt, um die rasche Ermüdbarkeit zu testen. Der Simpson-Test (längeres Nachobenblicken mit Ptosis-Provokation) oder auch der Einsatz von Kälte-Packs, die eine Verbesserung der Muskelleistung bewirken, können ebenfalls eingesetzt werden.
• Elektrophysiologische Untersuchung: Die repetitive Nervenstimulation (RNS) zeigt eine typische Amplitudenabnahme (Dekrement von > 10 %) des Nervs, der den Muskel versorgt. Das Einzelfaser-EMG bildet das variable Zeitintervall zwischen den Aktionspotenzialen bei aufeinanderfolgenden Entladungen zweier Muskelfasern einer motorischen Einheit ab.
• Serologische Tests: Der Nachweis von Antikörpern im Serum, insbesondere gegen AChR, ist aufschlussreich, da sie bei etwa 80 bis 85 % der Patienten vorkommen. Bei fehlendem Nachweis von AChR-Antikörpern sollten ergänzend MuSK- und LRP4-Antikörper bestimmt werden.

Differenzialdiagnosen

Neben der Myasthenia gravis gibt es noch einige andere Muskelerkrankungen, die zu einer Muskelschwäche führen, z. B. das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom oder andere seltene angeborene, genetisch bedingte Störungen der neuromuskulären Übertragung. Auch manche Arzneimittel lösen Muskelschwäche aus. Zu Doppelbildern und Schluckstörungen kommt es zudem beim Botulismus. Manchmal ist die Myasthenie mit anderen Autoimmunerkrankungen wie einer Schilddrüsenerkrankung oder einem Lupus erythematodes vergesellschaftet, so dass man auf das Vorliegen einer anderen Erkrankung aus dem rheumatologischen Formenkreis achten muss.

Behandlung der Myasthenia Gravis

Die Therapie der Myasthenia gravis zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Muskelfunktion zu verbessern und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Die Behandlung orientiert sich am Verlauf, am aktuellen Krankheitszustand, der Verträglichkeit und dem Ansprechen auf die Maßnahmen. Wesentliche Ziele werden dabei in der Remission von Muskellähmungen, der Verhinderung weiterer Progredienz sowie einer Vorbeugung von lebensbedrohlichen Krisen gesehen. An Therapieprinzipien können folgende Optionen grundsätzlich in Betracht gezogen werden:

• Symptomatische Behandlung mit Cholinesterasehemmern: Diese Medikamente (z.B. Pyridostigmin) verbessern die Muskelkraft, indem sie den Abbau von Acetylcholin verlangsamen. Cholinesterasehemmer gelten als symptomatischer Therapieansatz insbesondere in der Initialphase der Erkrankung. Nur bei äußerst milden Formen ist eine ergänzende Immunsuppression verzichtbar. Der Effekt bei den okulären Formen insbesondere auf Störungen der Okulomotorik ist begrenzt.
• Immunsuppressive Therapie: Diese Medikamente (z. B. Kortikosteroide, Azathioprin) unterdrücken das Immunsystem und reduzieren die Produktion von Autoantikörpern. Kortikosteroide wirken beginnend bereits innerhalb von 2 Wochen und werden daher zur Induktionstherapie angewandt. Bei etwa 70-80 % der Patienten mit generalisierter Myasthenie bessert sich die Symptomatik innerhalb von 4 Wochen. Ziel der langfristigen Immunsuppression ist der Erhalt des Therapieeffektes bei Verzicht auf Kortikosteroide bzw. deren Einsatz in möglichst geringer Dosis. Auch bei rein okulärer MG ist häufig eine langfristige Immunsuppression nötig, die häufig auch ausschließlich mit niedrig dosierten Kortikosteroiden gelingt. Azathioprin ist derzeit das einzige in Deutschland für die MG zugelassene Immunsuppressivum und gilt mit einer Effektivität von 70-90 % als Medikament der 1. Wahl.
• Thymektomie: Die operative Entfernung des Thymus kann bei bestimmten Patienten, insbesondere bei jüngeren Erwachsenen, zu einer Besserung der Symptome führen. Eine Indikation zur raschen operativen Entfernung (Thymektomie) ist zunehmend Konsensus, lediglich bei der leichten/okulären Myasthenie älterer Patienten wird Zurückhaltung empfohlen.
• Plasmapherese und intravenöse Immunglobuline (IVIG): Diese Behandlungen können in schweren Fällen oder bei einer myasthenen Krise eingesetzt werden, um die Autoantikörper aus dem Blut zu entfernen oder das Immunsystem zu modulieren.

Weitere unterstützende Maßnahmen

• Physiotherapie: Gezielte Übungen können helfen, die Muskelkraft und Ausdauer zu verbessern. Gemeinsam mit einem Physiotherapeuten kann sehr dosiert und kontrolliert an Kraft und Kraft-Ausdauer gearbeitet werden. Er kann zudem beispielsweise eine Gangschulung durchführen und dem Patienten zeigen, worauf er beim Gehen achten muss.
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung ist wichtig, um den Körper mit allen notwendigen Nährstoffen zu versorgen. Es ist auf jeden Fall sinnvoll, sich so zu ernähren, dass kein massives Übergewicht entsteht. Bei manchen Betroffenen, die beispielsweise Pyridostigmin im Magen-Darm-Trakt schlecht vertragen, kann es ebenfalls hilfreich sein, die Ernährung unter die Lupe zu nehmen. Auch bei einer Kortison-Therapie sollte auf die Ernährung geachtet werden.
• Anpassung des Lebensstils: Stress, Infektionen und bestimmte Medikamente können die Symptome der Myasthenia gravis verschlimmern. Es ist wichtig, diese Faktoren zu vermeiden und einen gesunden Lebensstil zu pflegen.

Sport und Myasthenia Gravis

In der Zwischenzeit muss man diese Frage allerdings mit einem klaren „ja“ beantworten. Denn mit der medikamentösen Therapie können wir zwar den Entzündungsprozess am Muskel bekämpfen, viele Betroffene haben sich davor aber bereits über einen längeren Zeitraum weniger bewegt und so Muskelkraft verloren. Diese Muskeln muss der Patient selbst wieder auftrainieren. Ja, das ist vor allem genau die Sportart, die dem Betroffenen Spaß macht. Wer sich nur widerwillig bewegt, bleibt zumeist nicht dabei - und dann lässt sich kein dauerhafter Effekt erreichen. Es ist allerdings wichtig, dass sich Menschen mit Myasthenia gravis unabhängig von der Sportart an bestimmte Prinzipien halten.

Leben mit Myasthenia Gravis

Die Myasthenia gravis ist eine chronische Erkrankung, die das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen kann. Mit der richtigen Behandlung und Unterstützung können die meisten Patienten jedoch ein weitgehend normales Leben führen.

• Regelmäßige ärztliche Kontrollen: Es ist wichtig, die Erkrankung regelmäßig von einem Neurologen überwachen zu lassen, um die Behandlung anzupassen und Komplikationen vorzubeugen.
• Selbsthilfegruppen: Der Austausch mit anderen Betroffenen kann sehr hilfreich sein, um mit der Erkrankung umzugehen und Unterstützung zu finden.
• Information und Beratung: Eine gute Information über die Erkrankung und ihre Behandlung ist wichtig, um informierte Entscheidungen treffen zu können.

Forschung

Die Forschung zur Myasthenia gravis schreitet stetig voran. Es werden neue Therapieansätze entwickelt, die das Potenzial haben, die Behandlung der Erkrankung in Zukunft weiter zu verbessern.

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Darmmikrobiom und Myasthenia Gravis

Aktuell steht vor allem das Mikrobiom des Darms im Fokus vieler Forschungsbemühungen. Um die Rolle der Darmbakterien bei der Entwicklung einer Myasthenia zu verstehen, ist es notwendig, die Zusammensetzung der Darmflora im Vergleich zu gesunden Personen, Patienten ohne Autoimmunerkrankung bzw. zu Patienten mit anderen Autoimmunerkrankungen zu charakterisieren. Durch die geplanten Untersuchungen soll geklärt werden, welche Bakterien sich im Darm von Myastheniepatienten befinden und wie sich die Zusammensetzung im Vergleich zu den Kontrollgruppen unterscheidet.

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