Myasthenia Gravis: Entdeckung, Diagnose und moderne Therapieansätze

Die Myasthenia gravis (MG), auch als Myasthenie bekannt, ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine Störung der neuromuskulären Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln gekennzeichnet ist. Dies führt zu einer belastungsabhängigen Muskelschwäche, die sich im Laufe des Tages verstärkt. Die Erkrankung kann verschiedene Muskelgruppen betreffen, von den Augenmuskeln bis hin zu den Muskeln, die für das Atmen und Schlucken zuständig sind. Unbehandelt kann die Myasthenia gravis zu lebensbedrohlichen Krisen führen, aber mit modernen Therapieansätzen können die meisten Patienten ein beschwerdearmes Leben führen.

Die historische Entdeckung der chemischen Signalübertragung

Ein wichtiger Meilenstein in der Erforschung der Myasthenia gravis war die Entdeckung der chemischen Signalübertragung zwischen Nervenzellen und Muskelzellen. Der deutsche Pharmakologe Otto Loewi forschte in den 1920er Jahren an diesen Prozessen. Für seine Entdeckung, dass an Synapsen ein chemischer Überträgerstoff wirkt, der später als Acetylcholin identifiziert wurde, erhielt Loewi 1936 den Nobelpreis.

Loewi führte ein Experiment mit zwei Froschherzen in Kochsalzlösung durch. Beide Herzen schlugen autonom, angetrieben von intakten Schrittmacherzellen. Eines der Herzen war noch mit dem Vagusnerv verbunden, der die Schrittmacherzellen beeinflussen kann. Loewi reizte den Vagusnerv des ersten Herzens elektrisch, was zu einer Verlangsamung der Herzfrequenz führte. Anschließend übertrug er die Flüssigkeit, die das erste Herz umgab, auf das zweite Herz. Auch das zweite Herz verlangsamte seine Frequenz.

Dieses Experiment zeigte, dass die Reizung des Vagusnervs einen chemischen Stoff freisetzt, der die Herzfrequenz beeinflusst. Loewi schloss daraus, dass die Erregungsübertragung chemisch erfolgt, und identifizierte später Acetylcholin als diesen Überträgerstoff.

Die Rolle von Acetylcholin bei Myasthenia Gravis

Bei gesunden Menschen steuert der Botenstoff Acetylcholin die Impulse zwischen den Nerven und Muskeln. Bei der Myasthenia gravis wird diese Kommunikation jedoch blockiert. Betroffene haben Antikörper entwickelt, die die Acetylcholin-Rezeptoren an den motorischen Endplatten der Skelettmuskulatur blockieren.

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Eine mögliche Erklärung, weshalb die Antikörper bei Myasthenia gravis-Patienten zu einer Skelettmuskelschwäche, nicht aber zu einer Schwäche der Herzmuskulatur führen, könnte in den unterschiedlichen Acetylcholin-Rezeptor-Subtypen in den verschiedenen Muskeltypen liegen.

Die Diagnose von Myasthenia Gravis

Die Diagnose der Myasthenia gravis erfolgt durch verschiedene Verfahren, um sie von anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen abzugrenzen. Zu den wichtigsten Methoden gehören:

• Körperliche Untersuchung: Hierzu gehören der Simpson-, Pyridostigmin- und Tensilon-Test.
• Elektrophysiologische Untersuchung: Bestimmte Nerven werden mit niedrigen Frequenzen stimuliert.
• Labortests: Zum Nachweis spezifischer Antikörper im Blut. Ein ELISA-Test wird verwendet, bei dem ein Acetylcholin-Rezeptor menschlicher Skelettmuskelzellen als Antigen eingesetzt wird. Der Ablauf des ELISA-Tests umfasst mehrere Schritte: Zuerst werden die Serumproben der Patienten auf die Testplatten gegeben, wo vorhandene Antikörper an die Acetylcholinrezeptoren binden. Anschließend werden die Platten gespült, um ungebundene Antikörper zu entfernen. Danach werden spezifische Enzyme-markierte Antikörper hinzugefügt, die an die bereits gebundenen Antikörper binden. Nach einer weiteren Spülung wird ein Substrat hinzugefügt, das durch das Enzym umgesetzt wird und eine Farbreaktion erzeugt. Die Intensität der Farbe ist proportional zur Menge der Antikörper in der Probe. Die Spülvorgänge sind notwendig, um unspezifisch gebundene Antikörper und Reagenzien zu entfernen und somit falsch-positive Ergebnisse zu vermeiden. Der Test ermöglicht eine Diagnose, da er das Vorhandensein von Antikörpern gegen Acetylcholin-Rezeptoren nachweist, die spezifisch für Myasthenia gravis sind.
• Bildgebende Verfahren: Wie die Computertomographie (CT) zur Abklärung einer veränderten Thymusdrüse oder eines Tumors.
• Muskelbiopsie: Um andere Krankheiten auszuschließen.
• Quantitative-Myasthenia-gravis-Test (QMG): Zur Bestimmung des vorliegenden Schweregrades.
• Myasthenia-gravis-Activities-of-Daily-Living-Test (MG-ADL): Der eine Aussage darüber zulässt, in welchem Grad der Alltag des Patienten bzw. der Patientin eingeschränkt ist. Der MG-ADL-Fragebogen ist wissenschaftlich anerkannt und ermöglicht es, einen langfristigen Überblick über den Krankheitsverlauf zu erhalten.

Neostigmin als diagnostisches und therapeutisches Hilfsmittel

Durch das Medikament Neostigmin kann es zu einer vorübergehenden Besserung der Krankheitssymptome kommen. Neostigmin hemmt das Enzym Acetylcholinesterase (AChE), das Acetylcholin abbaut. Wird das Enzym medikamentös gehemmt, wird der Abbau des ACh vermindert und es steht mehr ACh zur Verfügung. Dadurch wird die Signalübertragung an der Schnittstelle zwischen Nervenfaser und Muskelzelle verbessert. Dies erklärt, warum Neostigmin die Symptome der Myasthenia gravis lindert.

Klassifikation der Myasthenia Gravis

Die Myasthenia gravis zeigt sich mit unterschiedlichen Merkmalen, die eine Klassifikation in verschiedene Untergruppen ermöglichen:

• Lokalisation: Unterscheidung zwischen der generalisierten Form, die alle Muskeln des Skeletts betreffen kann, und der okulären Form, bei der hauptsächlich die Augen unter der Muskelschwäche leiden.
• Erkrankungsbeginn: Die juvenile Myasthenia gravis tritt bereits vor dem 18. Lebensjahr auf, die adulte Myasthenie zwischen dem 18. und 50. Lebensjahr und die Altersmyasthenie nach dem 50. Lebensjahr.
• Antikörper: Einige Formen der Myasthenie lassen sich durch entsprechende Antikörper im Blut nachweisen.
• Thymusdrüse: Die Myasthena gravis kann zusätzlich durch Tumore in der Thymusdrüse von den anderen Formen unterschieden werden.

Die Myasthenia gravis kann sich im Verlauf der Erkrankung verschlechtern. Aus diesem Grund wird sie anhand der sogenannten Ossermann-Klassifikation in verschiedene Schweregrade unterteilt:

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• Okuläre Myasthenie: Betrifft ausschließlich die Augenmuskeln.
• Leichte bis mittelschwere generalisierte Myasthenie: Die Symptome können sich auf den gesamten Körper ausbreiten.
• Mittelschwere generalisierte Myasthenie: Weitere Muskelgruppen sind betroffen und die Symptome fallen mittelschwer aus.
• Schwere generalisierte Myasthenie: Es liegen schwere Symptome vor, und die Atemmuskulatur kann betroffen sein.
• Intubation: Bei diesem Schweregrad muss der Patient intubiert werden und benötigt möglicherweise eine Beatmung.

Ursachen und Symptome

Bei der Myasthenia gravis greift das Immunsystem fälschlicherweise gesunde Zellen und Gewebe an, als wären sie schädliche Eindringlinge. Weshalb sich die Antikörper gegen den eigenen Körper wenden und bei der Myasthenie die Kommunikation zwischen den Nerven und Muskeln der Betroffenen stören, muss noch erforscht werden. Einige Wissenschaftler vermuten einen Zusammenhang mit einer krankhaft veränderten Thymusdrüse, die einen wichtigen Anteil am Immunsystem trägt.

Je nach Ausprägung und Person können sich die Symptome einer Myasthenia gravis unterscheiden. Ihnen gemein ist jedoch die Verstärkung der Symptome im Verlauf des Tages, d. h. bei Belastung.

Typische Symptome sind:

• Lähmungen der äußeren Augenmuskeln und Lidheberschwäche
• Doppelsehen (Diplopie)
• Schwächung der Muskeln, bspw. im Gesicht, der Arme und Beine, aber auch der Atemmuskulatur
• Taubheitsgefühle bis hin zu Lähmungserscheinungen
• Muskelschwäche verstärkt sich im Verlauf des Tages
• Sprech-, Schluck- und Kauschwierigkeiten
• Atembeschwerden durch eine Schwächung der Atemmuskulatur

Zusätzlich zu diesen Symptomen kann durch akute Infekte, eine fehlende oder falsche Behandlung oder durch Medikamente eine sogenannte myasthene Krise ausgelöst werden. Vor allem bei Schluckstörungen oder einer Atemnot sollten Betroffene rasch handeln und ihren behandelnden Arzt kontaktieren. Denn jede Verschlechterung, z. B. im Rahmen von Infekten, kann in eine myasthene Krise münden.

Moderne Therapieansätze

Obwohl die Autoimmunerkrankung Myasthenia gravis selten auftritt, ist diese gut erforscht und behandelbar. Ziel des individuellen Therapieplans stellt hierbei die möglichst vollständige Beschwerdefreiheit der Patientinnen und Patienten dar. In den vergangenen Jahren hat sich in der Therapie der Myasthenia gravis einiges getan. Diese neuen Behandlungsoptionen haben die Möglichkeiten deutlich erweitert.

Zu den wichtigsten Therapieansätzen gehören:

• Medikamentöse Therapie: Kortison, Immunsuppressiva, Acetylcholinesterasehemmer und Biologika.
• Thymektomie: Die operative Entfernung der Thymusdrüse kann bei bestimmten Formen der Myasthenia gravis sinnvoll sein, insbesondere bei jüngeren Patienten mit einer Vergrößerung der Thymusdrüse.
• Immuntherapie: Immunglobuline und Plasmaaustauschverfahren können eingesetzt werden, um die Autoimmunreaktion zu unterdrücken. Bei der Immunadsorption wird Blut durch ein spezielles Filtersystem geleitet, das gezielt die schädlichen Antikörper bindet und herausfiltert.
• Symptomatische Therapie: Maßnahmen zur Linderung der Symptome, wie z. B. Prismenbrillen bei Doppelbildern oder Kopfstützen bei Kopfhalteschwäche.

Bedeutung der Patientenmitwirkung

Patienten mit Myasthenia gravis können selbst einiges zum Behandlungserfolg beitragen. Wichtig ist dabei, dass sie sich über die Krankheit und die Behandlungsmöglichkeiten gut informieren und sich einen Spezialisten suchen, beispielsweise in einem integrierten Myasthenie-Zentrum, der Erfahrung in der Therapie dieser seltenen Erkrankung hat. Zusätzlich sollten sie einen guten niedergelassenen Neurologen und einen zuverlässigen Hausarzt haben.

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Abgesehen davon sollten Menschen mit Myasthenia gravis versuchen, ihre Erkrankung auch psychisch zu bewältigen. Da kann neben professioneller psychologischer Hilfe auch beispielsweise eine Selbsthilfegruppe helfen.

Die Therapietreue ist natürlich wichtig, aber bei Myasthenia gravis meist kein großes Problem. Wenn die Behandlung gut wirkt, wenden sie die meisten Patienten auch regelmäßig an. Ein Problem sind hier viel häufiger die nötigen Laboruntersuchungen bei Arzneimitteln, die das Immunsystem unterdrücken, den Immunsuppressiva. Hier müssen bei Behandlungsbeginn und bei jeder Dosisänderung häufige Blutentnahmen durchgeführt werden, um mögliche Nebenwirkungen zu entdecken. Eine Leberfunktionsstörung oder Veränderungen der weißen Blutkörperchen merken die Patienten selbst erst dann, wenn es wirklich gefährlich wird.

Auch die Lebensqualität ist ein wichtiges Maß, etwa in Bezug auf eine Depression oder eine chronische Erschöpfbarkeit, die sogenannte Fatigue. Die Patienten können aber auch eigene Kriterien bestimmen, zum Beispiel, wie lange sie es schaffen, spazieren zu gehen. Je besser ein Patient seinen Krankheitsverlauf schildern kann, umso besser ist die Grundlage für die Therapieentscheidung. Es ist hilfreich, den Krankheitsverlauf zuhause zu dokumentieren, beispielsweise indem sie den MG-ADL-Fragebogen ausfüllen.

Lebensstil-Anpassungen

Im Gegensatz zu früher raten Ärzte ihren Patienten heute außerdem, aktiv zu bleiben. Eine gute Mischung aus Muskelaufbau und Kardiotraining ist auf jeden Fall sinnvoll. Menschen mit Myasthenia gravis sollten dabei nicht bis an die Belastungsgrenze trainieren, sondern etwas davor aufhören. Sollte es ein Patient einmal übertreiben, passiert zum Glück nichts Schlimmes, aber er kann beim nächsten Mal besser einschätzen, wie weit er gehen kann. Manchen hilft es auch, sich eine Physiotherapie verschreiben zu lassen.

Wenn die Myasthenia gravis zu Beeinträchtigungen am Arbeitsplatz führt, kann zudem ein Gespräch mit dem Betriebsarzt sinnvoll sein. Für manche Betroffene ist beispielsweise der Wechsel von einer normalen Computer-Maus auf eine Rollmaus eine große Hilfe. Bei Kopfhalteschwäche kann eine Kopfstütze helfen und bei Doppelbildern Prismenbrillen.

Bei Anwendung von Immunsuppressiva ist zudem ein konsequenter UV-Schutz wichtig.

Integrierte Myasthenie-Zentren (iMZ)

Im Sinne der Qualitätssicherung hat die Deutsche Myasthenie-Gesellschaft die sogenannten integrierten Myasthenie-Zentren ins Leben gerufen, die von ihr zertifiziert werden. Dieses System garantiert, dass alle relevanten Expertisen und Infrastrukturen für die Diagnostik, Versorgung und Behandlung in hervorragender Qualität vorhanden sind, und ist auf die Besonderheiten dieser seltenen Erkrankung zugeschnitten. Beispielsweise bilden die iMZs ein Netzwerk zum Erfahrungsaustausch und gegenseitiger Begutachtung der Fachexperten ("Peer-Review") zur steten Verbesserung von bundesweit einheitlichen Diagnose- und Behandlungsstandards. Sie stellen damit auch den integralen Teil der Mitglieder für die Erstellung der Leitlinie zur Diagnostik und Behandlung myasthener Syndrome.

Aktuelle Forschung

Einem amerikanischen Forscherteam ist es gelungen, mithilfe moderner Technologien verschiedene Entstehungsmechanismen der Autoimmunerkrankung Myasthenia gravis darzustellen. Sie konnten erstmals mit hochauflösender Elektronenmikroskopie die Struktur des Acetylcholin-Rezeptors darstellen und anschließend nachweisen, dass Autoantikörper von Patienten an unterschiedliche Stellen des Rezeptors binden können. Je nach Bindungsregion wird die Signalübertragung an die Muskelzellen unterschiedlich beeinflusst.

Eine aktuelle Studie hat das Serumproteom von MG-Patienten untersucht und vier verschiedene Patientengruppen identifiziert, die sich durch ihre Serumproteom-Muster unterschieden. Besonders auffällig war die Gruppe PS3, die eine hohe Krankheitsaktivität und verstärkte Komplementaktivierung aufwies. Innerhalb dieser Gruppe wurden Antikörperklone identifiziert, die besonders stark zur Komplementaktivierung führten. Die Studie zeigt, dass eine proteom-basierte Klassifikation von MG-Patienten ein vielversprechender Ansatz ist, um gezielt Patienten zu identifizieren, die von spezifischen Therapien profitieren könnten.

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