Die Neuritis Vestibularis, übersetzt als Entzündung des Nervs, der vom Gleichgewichtsorgan zum Gehirn führt, kann bei unzureichender Behandlung oder fehlender Aufklärung über den Krankheitsverlauf zu erheblichen Beeinträchtigungen führen. Typischerweise kommt es zu einem plötzlich einsetzenden, heftigen Drehschwindel, der auch in Ruhe nicht aufhört. Dieser Artikel beleuchtet die Nachbehandlung und Rehabilitation dieser Erkrankung, um Betroffenen ein umfassendes Verständnis und Handlungsoptionen aufzuzeigen.
Einführung in die Neuritis Vestibularis
Die Neuritis Vestibularis ist eine akute, einseitige Funktionsstörung des Vestibularnervs, der für die Übertragung von Gleichgewichtsinformationen vom Innenohr zum Gehirn verantwortlich ist. Das Hauptsymptom dieser Erkrankung ist Drehschwindel. Sie ist nach dem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel und Morbus Menière die dritthäufigste Ursache des peripher vestibulären Schwindels. Sie tritt mit einer Inzidenz von 3,5 pro 100.000 auf. Meist betrifft die Erkrankung Erwachsene zwischen dem 30. und 60.
Symptome und Diagnose
Typischerweise kommt es zu einem plötzlich einsetzenden, heftigen Drehschwindel, der auch in Ruhe nicht aufhört. Häufig besteht eine deutliche Schwierigkeit zu gehen, verbunden mit einer Fallneigung zur Seite. Das Bild scheint aus dem Blickfeld zu einer Seite „wegzulaufen“. Begleitet werden die Symptome oftmals durch starke Übelkeit und Erbrechen. Hörprobleme treten nicht auf. Die Symptome nehmen innerhalb von wenigen Tagen an Schwere ab.Man geht davon aus, dass es durch Herpes-Viren zu der Entzündung des Gleichgewichtsnerves kommt. Der entzündete Nerv schwillt an und stößt an die knöcherne Begrenzung des ihn umgebenen Tunnels.
Die Diagnose einer Neuritis Vestibularis ist eine Ausschlussdiagnose. Die Basisanamnese bei Schwindelbeschwerden sollte die Art des Schwindels (drehend oder schwankend), die Zeitdauer, modulierende Faktoren und zusätzliche Symptome erfassen.
Fallbeispiel
Die 54-jährige Frau Bartsch wird in den Morgenstunden wach von plötzlichem, heftigem Drehschwindel. Sie hatte sich gerade im neu gekauften Boxspring-Bett noch einmal umgedreht. Es überkommt sie eine übermächtige Übelkeit. Beim Versuch zur Toilette zu gelangen kann sie sich kaum auf den Beinen halten und bemerkt einen starken Rechtsdrall. Von ihrem Ehemann begleitet kann sie kaum den Weg zum Arzt antreten, da jede Bewegung den extremen Schwindel wieder hervorruft. Sie bemüht sich den Kopf ruhig zu halten. Eine körperliche Untersuchung beim Arzt ist nur schwer möglich, da sie bei Lagewechsel erneut heftiger Schwindel überkommt und sie nur mit zugekniffenen Augen mitwirken kann.
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Ursachen und Pathogenese
Die Ätiologie der Neuritis Vestibularis ist bisher noch unbekannt. Eine virale Genese wird vermutet. Als wahrscheinlich gilt eine Einschränkung der Mikrozirkulation im Rahmen einer Infektion mit neurotropen Viren. Hierfür spricht, dass in 60% der Fälle eine Reaktivierung der Herpes simplex Typ 1 Viren im Bereich des N. vestibularis nachweisbar ist. Der entzündete Nerv schwillt an und stößt an die knöcherne Begrenzung des ihn umgebenen Tunnels.
Therapie und Nachbehandlung
Die Therapie der akuten Neuritis vestibularis basiert auf drei Prinzipien:
- Symptomatische Therapie
- Kausale Therapie
- Verbesserung der zentralen vestibulären Komponente
Symptomatische Therapie
Nur innerhalb der ersten Tage und nur bei schwerer Übelkeit und Erbrechen sollten Antivertiginosa gegeben werden, da sie zur Verzögerung der zentralen Kompensation eines Vestibularausfalls führen.
Kausale Therapie
Die kausale Therapie der Neuritis vestibularis erfolgt mittels Glukokortikosteroiden. Eine prospektive, randomisierte, placebokontrollierte Studie konnte hierzu zeigen, dass eine Methylprednisolon Monotherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Erholung der peripher vestibulären Funktion führt.
Vestibuläre Rehabilitationstherapie
Während die Entzündung abklingt, etwa ab dem zweiten oder dritten Tag nach Einsetzen der Beschwerden, sollte schon mit vestibulärer Rehabilitationstherapie begonnen werden. Die Experten der Leitlinie betonen, dass die Förderung der zentralen Kompensation durch physikalische Therapie ein wichtiges Therapieprinzip darstellt.
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Mit Hilfe der Übungen lernt das Gehirn schnell, wie es die, durch die Entzündung verlorenen Funktionen, ersetzen kann. Vestibuläre Trainingsprogramme umfassen beispielsweise willkürliche Augenbewegungen und Fixation. Dies trägt zur Verbesserung der gestörten Blickstabilisation bei. Auch aktive Kopfbewegungen zur Neueinrichtung des vestibulookulären Reflexes sind Teile des vestibulären Trainingsprogramms.
Ziele der Rehabilitation
In jedem Fall zielt die Reha darauf ab, die Sicherheit im Alltag wiederzuerlangen, indem Koordination und Körpergefühl verbessert werden. Dies erfolgt oft durch ein spezielles Gleichgewichtstraining, mit dem die Beeinträchtigung des Vestibulorgans ausgeglichen wird. Einen weiteren Baustein in der Reha bildet die psychologische Behandlung, durch die Bewältigungsstrategien im Umgang mit der Beeinträchtigung erarbeitet, Ängste abgebaut und Auswirkungen auf den Alltag gemeistert werden.
Klinische Untersuchung und Diagnose
Die Leitlinie bezieht sich auf die hausärztliche Untersuchung und empfiehlt die Erhebung eines allgemeinen Status des Patienten, eine Beurteilung der Kreislaufsituation inklusive der Messung des Blutdrucks sowie eine Herzauskultation. Es sollte auf Zeichen der Herzinsuffizienz und Stauung geachtet werden.
Der Hausarzt sollte zudem eine Untersuchung der Halswirbelsäule durchführen. Auch eine klinisch-neurologische Untersuchung sollte bei dem Leitsymptom Schwindel erfolgen. Diese sollte mindestens die Erhebung eines Reflexstatus, eine Sensibilitätsprüfung an den Beinen sowie die Durchführung eines Romberg Stehversuchs und Unterberg Tretversuchs enthalten. Auch sollte überprüft werden, ob der Patient in der Lage ist eine Diadochokinese und den Finger-Nase Versuch und Knie-Hacken Versuch durchzuführen.
Eine HNO-ärztliche Untersuchung sollte neben der Spiegeluntersuchung gemäß der Leitlinie eine Untersuchung auf einen Nystagmus einschließlich einer Lagerungs-Provokation enthalten. Zudem sollte ein horizontaler Kopfimpulstest durchgeführt werden.
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Kopfimpulstest
Der Kopfimpulstest ist ein klinischer Funktionstest, der den vestibulo-okulären Reflex (VOR) überprüft. Ist dieser pathologisch spricht dies mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine peripher vestibuläre Ursache des Schwindels. Der Patient kann dann auf Grund des einseitig reduzierten VOR bei Fixation die Blickrichtung während passiver, rascher Kopfbewegung in Richtung der betroffenen Seite nicht halten. Die Augen bewegen sich zusammen mit dem Kopf vom Ziel weg. Durch das retinale Fehlsignal wird dann eine Korrektursakkade, eine sogenannte catch-up Sakkade, ausgelöst.
Untersuchungsergebnisse bei Neuritis Vestibularis
Die HNO-Spiegeluntersuchung zeigt bei einer Neuritis vestibularis keinen für die Erkrankung spezifischen pathologischen Befund. Insbesondere zeigt die Ohrmikroskopie einen reizlosen Trommelfellbefund. Es sollte eine Untersuchung des Patienten mit Hilfe einer Frenzelbrille erfolgen. Hier zeigt sich in der Regel ein horizontaler oder auch rotatorischer Spontannystagmus zur gesunden Seite. Der Nystagmus lässt sich meist durch visuelle Fixation unterdrücken und verstärkt sich, wenn die Fixierung aufgehoben wird. Eine Frenzelbrillenuntersuchung ist daher notwendig. Die Intensität des Nystagmus nimmt beim Blick in die Bewegungsrichtung des Nystagmus zu.
Der Kopfimpulstest ist pathologisch bei einer Neuritis vestibularis. Es sollte zudem die vestibulospinale Funktion geprüft werden. In der Romberg Untersuchung fällt eine Fallneigung zur kranken Seite auf.
Apparative Untersuchungen
Die Leitlinie empfiehlt, wenn beim Kopfimpulstest kein sicherer Befund erhoben werden konnte, die Durchführung einer Elektronystagmographie mit kalorischer Prüfung. In dieser zeigt sich bei einer Neuritis vestibularis eine Un- bzw. Untererregbarkeit des ipsilateralen horizontalen Bogenganges.
Finden sich Hinweise auf eine zentrale Genese des Schwindels, so ist eine Bildgebung wie beispielsweise eine MRT-Untersuchung des Schädels oder auch eine Liquorpunktion bei Verdacht auf eine Hirnstammenzephalitis indiziert.
Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMPs) des M. sternocleidomastoideus, die die Sakkulusfunktion überprüfen sind in 30-50% der Fälle pathologisch.
Differentialdiagnosen
Wichtige Differentialdiagnosen zur Neuritis vestibularis sind zentrale Ursachen wie beispielsweise Kleinhirninfarkte aber auch eine multiple Sklerose, ein Akustikusneurinom oder Läsionen der vestibulären Nervenkerne. Beim Vorliegen dieser Krankheitsbilder können unauffällige Kopfimpulstests oder auffällige Abdecktests den Verdacht auf eine zentrale Genese des Schwindels lenken.
Abgrenzung zu anderen Schwindelformen
Schwindel ist nicht gleich Schwindel. Im englischen Sprachraum wird hier zwischen „vertigo“ und „dizziness“ unterschieden. Mediziner versuchen, im Deutschen zwischen systematischen und unsystematischen Schwindel zu unterteilen. Systematische Schwindelformen haben ihren Ursprung am Gleichgewichts- und Hörorgang oder weiteren Hirnstrukturen wie dem Hirnstamm oder dem Kleinhirn. Hier kann das Schwindelerlebnis präziser beschrieben werden als Schwankschwindel, Drehschwindel, Liftschwindel. Andere Schwindelformen treten nur in bestimmten Situationen auf oder lassen sich auf einen bestimmten Auslöser zurückführen (Höhenschwindel, Reisekrankheit).
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Die häufigste Schwindelursache tritt in höherem Alter zunehmend auf. Etwa ein Drittel aller über 70jährigen hat ihn ein- oder gar mehrfach bereits erlebt. Frauen sind etwas häufiger betroffen.
Morbus Menière
Der Morbus Menière ist eine seltene Erkrankung des Innenohres, die meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auftritt. Der weltberühmte Pariser Neurologe Jean Marie Charcot machte 1874 die Erkrankung als eine Trias aus drei Kernbeschwerden bekannt.
Phobischer Schwankschwindel
Dieser Erkrankung liegt keine organische Ursache zugrunde. Es ist oft die zweithäufigste Schwindelform in neurologischen Spezialambulanzen und betrifft Menschen zwischen 20 und 60 Jahren. Manchmal stellt sich diese Erkrankung auch nach einem ausgeheilten benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel oder einer Neuritis vestibularis ein.
Schlaganfall
Zu den Warnsymptomen eines Schlaganfalles gehört auch der Schwindel. Dies äußert sich oft in einer unerwartet einsetzenden Drehschwindelattacke mit Gangunsicherheit. In diesem Fall liegt eine Durchblutungsstörung im hinteren Gehirnstromkreislauf vor. Es sind die hinteren oder unteren Bereiche des Gehirns zumindest vorübergehend geschädigt. Hierbei handelt es sich um die Strukturen des sogenannten Hirnstamms und des Kleinhirns.
Verlauf und Prognose
Eine Mobilisation der Patienten ohne Erbrechen sowie Gehen ohne Hilfestellung ist meist innerhalb von 3-4 Tagen möglich. Die Beschwerden klingen nach 2-4 Wochen langsam ab. Die Patienten benötigen oft 1-2 Monate Zeit, bis sie wieder voll arbeitsfähig sind und eine Beschwerdefreiheit erreicht wird.
In 40-50% der Fälle tritt eine vollständige Restitution der Gleichgewichtsfunktion ein. 20-30% der Betroffenen erreichen nur eine partielle Restitution. In der Regel bilden sich die statischen Symptome wie der Spontannystagmus, Schwindel und die Fallneigung zurück, während die dynamischen Funktionsstörungen bestehen bleiben. Bei raschen Kopfbewegungen können z.B. Oszillopsien auftreten.
Das Auftreten von Rezidiven der Erkrankung ist selten. Wenn es zum Auftreten von Rezidiven kommt, dann kommen sie in der Regel auf der vorher nicht betroffenen Seite vor. Dies betrifft etwa 1,9% der Fälle.
Komplikationen
10-15% der Neuritis vestibularis Patienten erleiden innerhalb von Wochen auf dem betroffenen Ohr einen typischen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel. Eine wichtige Komplikation der Erkrankung ist der Übergang der Neuritis vestibularis in einen phobischen Schwankschwindel.
Spezialisierte Behandlung
In spezialisierten Abteilungen für Neurootologie werden Patientinnen und Patienten mit Schwindelerkrankungen untersucht und behandelt. Dabei stehen die Störungen des Gleichgewichtsorgans im Innenohr im Vordergrund. Bei weiteren Formen des Schwindels kooperieren wir mit anderen Fachdisziplinen (Neurologie, Innere Medizin, Augenheilkunde, Orthopädie).
Zusätzliche Informationen
Schwindelgefühle werden von den Betroffenen als sehr unangenehm, teils sogar als bedrohlich empfunden. Sie können sich äußern als Gefühl des Drehens (wie in einem Karussell) oder des Schwankens (wie in einem Boot). Diese Gefühle sind meist mit einer Unsicherheit beim Gehen verbunden. Weitere Begleiterscheinungen des Schwindels sind Übelkeit, Kopfschmerzen sowie Hör- und Sehstörungen. Da das Vestibulorgan (Gleichgewichtsorgan) betroffen ist, spricht man auch von einer vestibulären Störung.
Häufig ist Schwindel das Symptom einer Tinnituserkrankung oder Hörminderung, da Innenohr und Vestibulorgan miteinander verbunden sind. Es können jedoch auch das Gleichgewichtsorgan unmittelbar geschädigt sein oder eine internistische, orthopädische oder neurologische Erkrankung zugrunde liegen. Ferner kann der Schwindel auch psychische Ursachen haben.
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