Nierenoperationen, wie die Nephrektomie, sind komplexe Eingriffe, die mit verschiedenen Risiken verbunden sind. Eine gefürchtete Komplikation ist die Nervenverletzung, die zu erheblichen Beschwerden und funktionellen Einschränkungen führen kann. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Risiken, Diagnose- und Therapiemöglichkeiten von Nervenverletzungen im Zusammenhang mit Nierenoperationen.
Anatomische Grundlagen und Zugangswege
Ein umfassendes Verständnis der anatomischen Strukturen im Bereich der Nieren ist entscheidend, um Nervenverletzungen zu vermeiden.
Transthorakaler Zugang
Ein offener, transthorakaler Zugang zu den Nieren über die Rippen kann mit oder ohne Rippenresektion und mit oder ohne Eröffnung der Pleura erfolgen. Die Rippenresektion ist nicht notwendig, um einen weiten Zugang zu etablieren. Die Pleura kann selbst bei einem Zugang über der 10. Rippe erhalten werden, kleine Defekte sind unproblematisch zu verschließen.
Folgende Strukturen der Interkostalräume der Thoraxwand sind für einen lateralen, suprakostalen Zugang ohne Eröffnung der Pleura bedeutend: Von außen gesehen folgt auf die Mm. intercostales externi, interni und intimi die Fascia thoracica interna, die mit der Muskulatur fest verbunden ist. Darunter liegt lockeres, subseröses Bindegewebe auf der Fascia endothoracica; sie lässt sich mit der darunterliegenden Pleura parietalis abheben und erlaubt so, den Thoraxraum bei geschlossenem Pleuraraum zu eröffnen. Zu weit präpariert eröffnet man die Pleura, zu eng der Rippe orientiert, gerät man unter das Periost oder die Fascia thoracica interna, von wo man allerdings wieder einen Weg in die richtige Schicht, unter die Fascia endothoracica finden kann, die man eigentlich primär erreichen sollte und die für eine ggf. Die dorsolateral gelegenen Ansätze der Mm. subcostales und weitere nach dorsal zunehmend sehnige Verbindungen zwischen den Rippen verhindern ein Abwinkeln der Rippen nach dorso-kaudal; um den suprakostalen Zugang weit öffnen zu können, müssen sie ggf. durchtrennt werden.
Die variable Lage der Äste des N. phrenicus erfordert beim hohen thorakoabdominalen Zugang mit Zwerchfelldurchtrennung eine laterale Inzision, um Läsionen zu vermeiden. Auch hier gilt die einfache Regel, dass die Spaltung der Muskulatur in Richtung des Faserverlaufs den geringsten Schaden anrichtet.
Lesen Sie auch: Diagnose von Schmerzen an der Außenseite des Knies
Die Pleura kann auch ein Problem für den suprakostalen Zugang bei der perkutanen Nephrolithotomie (PNL) sein. Theoretisch verläuft die untere dorsale Pleuragrenze in der hinteren Axillarlinie in Höhe der 9.-10. Rippe, in der Skapularlinie unter der 11. Rippe und von dort vertikal in Richtung des 12. Brustwirbels. Praktisch ist die tatsächliche Lage der Pleura indirekt bzw. die der Lunge direkt durch Sonografie festzustellen. Während einer tiefen Inspiration wird die lufthaltige Lunge hinter dem Interkostalraum durch diffuse Reflexionen erkennbar.
Flankenschnitt
Der Zugang über die Flanke bietet ein weiteres Problem: Die Muskulatur des Abdomens wird innerviert durch die von weiter kranial entspringenden untersten 6 Interkostalnerven und die ebenfalls teilweise im Inzisionsbereich liegenden Nn. iliohypogastrici und ilioinguinales, die zwischen M. obliquus internus und M. transversus abdominis verlaufen. Ihre Lage und ihre überlappende Versorgung der verschiedenen Muskeln sind nicht so schematisch erfassbar, dass eine zeichnerische Darstellung Anleitung sein könnte, ihre Verletzung bei der Operation zu vermeiden. Eine unangenehme Folge von Nervenverletzungen bei der Flankeninzision ist die hernienartige Bauchwandschwäche, die in 5-50 % der Fälle auftritt. Selbst ein Standardwerk der operativen Urologie gibt keine Hinweise, wie dieses Problem sicher vermieden werden kann.
Als allgemeine Regel kann gelten, dass schräge Inzisionen, die in Richtung des Verlaufs der Rippen gelegt sind, das geringste Risiko der Nervenverletzung tragen und beliebig verlängerbar sind, auf derselben Seite bis in den Thoraxraum hinein und, bei Bedarf, spiegelbildlich auf die Gegenseite. Sie folgen weitgehend dem Faserverlauf der Bauchdeckenmuskulatur und haben so geführt ein geringes Risiko von Nervenverletzungen, wenn man die zu erwartenden Positionen der Nerven berücksichtigt und sie schont. Ein aufmerksames und anatomieorientiertes Vorgehen bei der offenen Operation mit Inzisionen in der Faserrichtung der Muskulatur, Erhaltung und Schonung sichtbarer Nerven sowohl bei der Inzision als auch beim Wundverschluss ist die einzige Empfehlung, die gegeben werden kann. Die nahezu sichere Vermeidung dieser unangenehmen Komplikation ist einer der großen Vorteile der laparoskopischen Nierenchirurgie.
Ursachen von Nervenverletzungen
Nervenverletzungen bei Nierenoperationen können verschiedene Ursachen haben:
- Direkte Schädigung: Durchtrennung, Quetschung oder Zug an Nerven während der Operation.
- Indirekte Schädigung: Kompression durch Hämatome, Lagerungsschäden oder thermische Schädigung durch Hitzeeinwirkung.
- Entzündungsreaktionen: Postoperative Entzündungen, die zu Nervenirritationen führen.
- Narbenbildung: Narbengewebe, das Nerven einklemmt oder komprimiert.
Betroffene Nerven
Abhängig vom Zugangsweg und der Art der Operation können verschiedene Nerven betroffen sein:
Lesen Sie auch: Nurvet Kautabletten Nerven: Die Inhaltsstoffe und ihre Wirkung.
- Interkostalnerven: Bei transthorakalen Zugängen.
- N. subcostalis: Bei Flankenschnitten.
- Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis: Bei Inzisionen im Bereich der Bauchwand.
- N. phrenicus: Bei thorakoabdominalen Zugängen mit Zwerchfelldurchtrennung.
- Nervi femoralis und/oder ischiadicus: Bei Eingriffen am Hüftgelenk.
- Nervus medianus: Bei Karpaltunneloperation.
- Nervus ilioinguinalis, Nervus iliohypogastricus oder Nervus genitofemoralis: Bei Leistenbruchoperation.
- Hautnerven: Beschädigung der Hautnerven, die für die Sensibilität der Haut verantwortlich sind.
Risikofaktoren
Verschiedene Faktoren können das Risiko einer Nervenverletzung erhöhen:
- Vorherige Operationen: Narbengewebe und Verwachsungen können die anatomische Orientierung erschweren.
- Adipositas: Übergewicht kann die Sichtverhältnisse verschlechtern und die Operation technisch anspruchsvoller machen.
- Anatomische Variationen: Abweichungen im Nervenverlauf können das Risiko einer unbeabsichtigten Verletzung erhöhen.
- Revisionsoperationen: Bei Revisionsoperationen am Hüftgelenk kann es sich unter Umständen um den Eintritt einer Komplikation handeln, über die der Patient aufgeklärt wurde.
Symptome und Diagnose
Die Symptome einer Nervenverletzung können vielfältig sein und hängen vom betroffenen Nerv ab. Häufige Symptome sind:
- Schmerzen: Akute oder chronische Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervs.
- Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Brennen.
- Muskelschwäche: Lähmungen oder Kraftverlust in den betroffenen Muskeln.
- Funktionseinschränkungen: Beeinträchtigung der Beweglichkeit oder Koordination.
Zur Diagnose von Nervenverletzungen werden verschiedene Methoden eingesetzt:
- Klinische Untersuchung: Beurteilung der Sensibilität, Motorik und Reflexe.
- Elektromyographie (EMG): Messung der elektrischen Aktivität der Muskeln, um Nervenschädigungen festzustellen.
- Magnetresonanztomographie (MRT): Bildgebung zur Darstellung von Nerven und umliegenden Geweben.
- MR-Neurografie: Frühzeitige Informationen über den Schweregrad der Schädigung.
- Neurophysiologische Untersuchungen: Ergebnisse erst nach zwei bis sechs Wochen brauchbar.
Prävention
Die beste Behandlung von Nervenverletzungen ist die Prävention. Folgende Maßnahmen können das Risiko minimieren:
- Sorgfältige Operationsplanung: Berücksichtigung der anatomischen Gegebenheiten und potenziellen Risikobereiche.
- Präoperative Bildgebung: Identifizierung von anatomischen Variationen und Lagebeziehungen der Nerven.
- Schonende Operationstechnik: Minimierung von Zug und Druck auf die Nerven.
- Verwendung von Lupenbrillen oder Operationsmikroskopen: Verbesserung der Sichtverhältnisse und Präzision.
- Intraoperative Neuromonitoring: Überwachung der Nervenfunktion während der Operation.
- Aufmerksames und anatomieorientiertes Vorgehen: Bei der offenen Operation mit Inzisionen in der Faserrichtung der Muskulatur, Erhaltung und Schonung sichtbarer Nerven sowohl bei der Inzision als auch beim Wundverschluss.
Therapie
Die Therapie von Nervenverletzungen richtet sich nach dem Schweregrad der Verletzung und den individuellen Bedürfnissen des Patienten. Mögliche Behandlungsansätze sind:
Lesen Sie auch: Warum Eltern manchmal nerven
- Konservative Therapie: Schmerzmittel, Physiotherapie, Ergotherapie und orthopädische Hilfsmittel.
- Medikamentöse Behandlung: Kortisonspritzen bzw. Schuheinlagen oder Korrektur einer falschen Lauftechnik.
- Operative Therapie:
- Dekompression: Entlastung des Nervs von Druck oder Kompression.
- Nervenrekonstruktion: Naht oder Transplantation von Nervengewebe.
- Nerventransplantation: Hierzu wird je nach Länge und Dicke das fehlende Nervenstück durch einen entbehrlichen Hautnerven ersetzt, der vorher an anderer Stelle entnommen wurde, wo der Nerv entbehrlich ist.
- Schmerztherapie: Interventionelle Verfahren oder Medikamente zur Schmerzlinderung.
- Osteopathie: Viszerale und parietale Osteopathie.
Rechtliche Aspekte
Im Falle einer Nervenverletzung durch einen Behandlungsfehler können Patienten Schadensersatzansprüche geltend machen. Hierbei ist es wichtig, die gesetzlichen Regelungen zu kennen und sich gegebenenfalls anwaltliche Unterstützung zu holen.
Arzthaftung
Die gesetzliche Grundlage für solche Schadensersatzansprüche finden sich in den §§ 630a ff., 249 und 253 BGB. Bei einem Behandlungsfehler muss jedoch nachgewiesen werden, dass die Verletzung direkt auf den Fehler des behandelnden Arztes zurückzuführen ist. Ein solcher Fehler kann in Form von falsch gestellten Diagnosen, Operationsfehlern oder fehlerhaften Medizinprodukten sowie Medikamenten auftreten. Liegt ein solcher Fehler vor, kann der Arzt aufgrund der Arzthaftung dazu verpflichtet sein, Schadensersatz und Schmerzensgeld zu leisten.
Aufklärungspflicht
Vor einer Behandlung oder Operation muss eine ausführliche Aufklärung über mögliche Risiken stattfinden. Dazu zählen auch Nervenschädigungen und deren Folgen. Ein Aufklärungsfehler tritt dagegen auf, wenn der Patient nicht ausreichend oder gar nicht über die möglichen Risiken und Nebenwirkungen einer Behandlung aufgeklärt wird. In beiden Fällen ist die Einwilligung des Patienten für die Durchführung der Behandlung erforderlich.
Schadensersatz und Schmerzensgeld
Bei der Bemessung des Schadensersatzes und des Schmerzensgeldes sind verschiedene Faktoren zu berücksichtigen. Dazu zählen etwa die Schwere der Verletzung, die Dauer der Schmerzen und das Ausmaß der Beeinträchtigung im Alltag.
Verjährung
Die Verjährungsfrist für Ansprüche wegen eines OP-Fehlers beträgt in Deutschland in der Regel drei Jahre. Die Frist beginnt mit dem Ende des Kalenderjahres, in dem der Behandlungsfehler begangen wurde oder der Geschädigte Kenntnis davon erlangt hat.
Prognose
Die Prognose nach einer Nervenverletzung hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie dem Schweregrad der Verletzung, dem betroffenen Nerv und dem Zeitpunkt der Behandlung. In vielen Fällen ist eine vollständige oder teilweise Erholung möglich, insbesondere bei frühzeitiger und adäquater Therapie.
Nervenregeneration
Nervenregeneration ist ein wichtiger Prozess, der zur Heilung beiträgt, nachdem eine Nervenverletzung während einer Operation aufgetreten ist. Wenn es um die Heilung von Nervenverletzungen geht, spielt die Myelinscheide eine entscheidende Rolle. Die Myelinscheide ist eine schützende Isolierschicht, die Nervenfasern umgibt und ihre Funktion unterstützt. Bei einer Nervenverletzung kann die Myelinscheide beschädigt werden. In manchen Fällen kann die Myelinisierung beeinträchtigt sein, was zu langsamerer oder unvollständiger Nervenregeneration führen kann.
tags: #nerven #bei #nieren #op #beschadigt