Nervenschäden nach Zahnextraktionen sind zwar selten, erfordern jedoch eine besondere Aufmerksamkeit und präoperative Aufklärung des Patienten. Funktionseinschränkungen von Nerven im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich können als Langzeitfolge nach schweren Verletzungen durch Unfälle oder frühere Operationen auftreten.
Ursachen von Nervenschäden nach Zahnextraktion
Der Nervus alveolaris inferior ist nach dem Nervus lingualis der zweithäufigst geschädigte Nerv im Kopf-Hals-Bereich. Er kann insbesondere bedingt durch seinen intraossären Verlauf bei der operativen Entfernung tief verlagerter Weisheitszähne oder dentoalveolärer Eingriffe wie auch durch Zahnextraktionen der Molaren geschädigt werden. Während Schädigungen des Nervus alveolaris inferior meist im Rahmen von elektiven Eingriffen erfolgen und somit prinzipiell vermeidbar sind, da sie von der Indikationsstellung abhängen, sollte diese insbesondere auch bei Weisheitszahnentfernung mit tiefer Verlagerung, fehlender Pathologien und ohne bestehenden Leidensdruck des Patienten streng geprüft und nicht leichtfertig gestellt werden.
Zusätzliche Ursachen
- Überstopfung mit Wurzelfüllmaterial: Eine weitere, relativ häufige Ursache einer Nervenschädigung des Nervus alveolaris inferior ist die Überstopfung mit toxischem Wurzelfüllmaterial in den Nervenkanal oder den Nerven selbst.
- Implantatinsertion: Zunehmend an Bedeutung gewinnt auch die Insertion von Implantaten bei der Schädigung des Nerven, welche jedoch durch eine obligatorische dreidimensionale Planung häufig als vermeidbar gilt.
- Druckschädigungen: Möglich sind auch Druckschädigungen des Nervens, partielle oder totale Durchtrennungen.
- Atrophie des Alveolarkammes: Insbesondere durch eine Atrophie des Alveolarkammes kann es zu einer Veränderung des Nervenverlaufes kommen.
Diagnostik von Nervenschäden
Bei der klinischen Diagnostik spielt die Einteilung der Nervenschädigung eine große Rolle. Die Nervenverletzungen können je nach Ausprägungsgrad in eine Neuropraxie, Axonotmesis und Neurotmesis eingeteilt werden.
- Neuropraxie: Hierbei kommt es zu einer vorübergehenden Schädigung der Funktion des Nervens bei erhaltenen Strukturen (zum Beispiel bei einer Drucklähmung durch ein Hämatom oder einer Entzündung). Meist kommt es innerhalb von Stunden bis Wochen zu einer Regeneration des Nervens.
- Axonotmesis: Hier kommt es zu einer Kontinuitätsunterbrechung der Axone, die nervenumgebenden Strukturen sind jedoch weiter erhalten (zum Beispiel bei einer Quetschverletzung). Dies dauert häufig Wochen bis Monate.
- Neurotmesis: Hier sind sowohl die Axone, als auch unterschiedlich viele Anteile der umgebenden Hüllen bis zur totalen Durchtrennung vorhanden (zum Beispiel durch Zerreißung oder ein scharfes Trauma). Hier hängt es insbesondere von den anschließenden Therapiemaßnahmen und vom Schädigungsmechanismus des Nervens ab.
Klinische Symptome
Die klinischen Symptome bei Nervschädigungen fallen sehr unterschiedlich aus. Es können einerseits verstärkte Empfindungen von Reizen auftreten, zum anderen zeigt sich aber auch eine verminderte Wahrnehmung oder sogar ein kompletter Sensibilitätsausfall. Weiterhin können Missempfindungen oder abnorme Empfindlichkeiten auftreten.
Zusätzliche diagnostische Maßnahmen
- Dreidimensionale radiologische Bildgebungen: Zusätzliche Möglichkeiten zur genauen Lokalisation des Nervens bei medizinisch notwendigen Eingriffen bieten dreidimensionale radiologische Bildgebungen wie die digitale Volumentomographie, die Computertomographie oder Magnetresonanztomographie, um eine Schädigung des Nerven durch eine dezidierte chirurgische Planung zu vermeiden.
- Somatosensorisch evozierte Potenziale: Zur Objektivierung und Bewertung der Nervschädigung werden somatosensorisch evozierte Potenziale aufgezeichnet.
- Kieferöffnungsreflex: Der Kieferöffnungsreflex ist eine elektrophysiologische Methode zur Objektivierung trigeminaler Sensibilitätsstörungen.
Behandlung von Nervenschäden
Die Regeneration des betroffenen Nervens erfolgt nach mikrochirurgischer Revision über Monate bis Jahre.
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Sofortige Maßnahmen
Die Indikationen zu sofortigen mikrochirurgischen Revisionen am Nervus alveolaris inferior sind das frische Trauma mit Anästhesie des Nervens sowie überstopftes Wurzelfüllmaterial. Die Revision des Nerves sollte relativ früh erfolgen, da eine spätere Rekonstruktion des Nervus alveolaris inferior mit deutlich schlechteren Ergebnissen verbunden ist als die frühe.
Mikrochirurgische Revision
Auch bei geringeren Schädigungen können eine Revision der Nerven sowie eine externe Neurolyse indiziert sein, wenn bei geringeren Traumata der Verdacht auf eine fortbestehende Schädigung des Nervens, wie überpresstes endodontisches Füllmaterial oder Knochenfragmente, besteht. Die Revision des Nervens sollte möglichst schonend, unter ständiger Kühlung bei der Anwendung rotierender Instrumente zur Freilegung des Nervens und unter Einsatz eines Operationsmikroskopes erfolgen.
Nervennaht und -transplantation
Ist der Nerv komplett oder teilweise durchtrennt, so sollte die mikrochirurgische epineurale oder perineurale Nervennaht erfolgen. Hierbei ist es wichtig, dass diese spannungsfrei erfolgt und beim Auftreten von Spannungen oder bei stärkeren Schädigungen längerstreckiger Areale durch das Trauma über eine autologe Nerventransplantation nachgedacht wird. Das Interponat wird analog der direkten Nervennaht koaptiert, so dass, abhängig vom Ausmaß des Traumas, entweder ein einzelner Faszikel oder der komplette Nerv rekonstruiert wird.
Weitere Therapieansätze
- Medikamentöse Therapie: Es gibt keine medikamentöse Therapie, die den Regenerationsprozess des Nervs induziert oder fördert. Allerdings können Antiphlogistika, Antibiotika und Kortikosteroide eingesetzt werden, um Entzündungen zu reduzieren und Infektionen vorzubeugen.
- Akupunktur: Zur Unterstützung der Regeneration von geschädigten Nerven werden verschiedene Formen der Akupunktur angewendet.
- Vitaminpräparate: In der Literatur werden auch die Abgabe von Vitaminpräparaten (meist Vitamin B) beschrieben.
Implantatentfernung
Bei Implantaten, die in den Nervkanal reichen, ist die umgehende Entfernung indiziert.
Konservative Behandlung
Ödem und Blutergüsse können mit Kortisongabe nach Absprache mit einem Neurologen/Neurochirurgen behandelt werden. Eine Schmerztherapie kann ebenfalls indiziert sein.
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Prognose
Grundsätzlich lässt sich festhalten, dass jüngere Patienten (unter 40 Jahre) eine bessere Regenerationskapazität haben. Weiterhin bestimmt der Zeitpunkt des Therapiebeginns die Prognose der Nervregeneration. Eine frühe Akupunktur führt zu besseren Therapieerfolgen als eine später begonnene Therapie.
Rechtliche Aspekte
Bei jedem chirurgischen Eingriff muss der Patient gründlich über mögliche Risiken und Komplikationen aufgeklärt werden. Falls nach einer Operation eine Nervschädigung diagnostiziert wird, stellt sich die Frage, ob der Schaden vermeidbar war oder auf grobe Fahrlässigkeit zurückzuführen ist. Die Höhe des Schmerzensgeldes für Patienten, deren Nerv aufgrund einer zahnärztlichen Behandlung dauerhaft geschädigt ist, liegt zwischen 2.000 und 10.000 Euro.
Prävention
Um Schädigungen im Bereich von Nerven zu vermeiden, muss unbedingt darauf geachtet werden, dass der entsprechende Nerv bei der zahnärztlichen Behandlung maximal geschont wird. Grundsätzlich ist eine stumpfe Präparation anzuwenden. Während der Diagnostik müssen die anatomischen Strukturen genauestens untersucht werden. Um eine präzise räumliche Orientierung zu bekommen, ist oft eine radiologische Untersuchung in zwei Ebenen (gegebenenfalls auch dreidimensional) erforderlich. Es wird empfohlen, einen Sicherheitsabstand von 2mm zum Nervenkanal einzuhalten. Zusätzlich muss während der OP darauf geachtet werden, die entsprechenden Nerven zu schonen und eventuell mit einem Instrument zu schützen.
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