Nerven der oberen Extremität: Anatomie, Pathophysiologie und Läsionen

Die obere Extremität wird durch ein komplexes Netzwerk von Nerven versorgt, das als Plexus brachialis bekannt ist. Dieser Plexus, der sich aus den Nervenwurzeln der Segmente C5 bis Th1 bildet, ist Ursprung aller motorischen und sensiblen Nerven, die Arm, Unterarm und Hand innervieren. Periphere Nervenläsionen der oberen Extremität sind häufige Verletzungen, die sowohl bei Berufstätigen als auch bei Freizeitsportlern auftreten können.

Überblick über den Plexus brachialis

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, das aus den Spinalnerven der Wurzeln C5 bis Th1 gebildet wird. In einer ersten Verflechtung bilden sich drei Primärstränge:

• Truncus superior: Gebildet aus den Wurzeln C5 und C6.
• Truncus medius: Gebildet aus der Wurzel C7.
• Truncus inferior: Gebildet aus den Wurzeln C8 und Th1.

Weiter distal bilden sich die Sekundärstränge oder Faszikel, die sich um die A. axillaris anordnen:

• Fasciculus lateralis: Erhält Fasern aus den Wurzeln C5-C7.
• Fasciculus posterior: Erhält Fasern aus den Wurzeln C5-C8.
• Fasciculus medialis: Erhält Fasern aus den Wurzeln C8 und Th1.

Aus diesen Faszikeln formieren sich die peripheren Nerven des Armes. Anders verhält es sich mit den Nerven der Schulterregion, die aus den proximalen Abschnitten des Armplexus abgehen.

• N. thoracicus longus: Entspringt aus den Spinalnerven C5-C7 noch vor der eigentlichen Plexusbildung.
• N. dorsalis scapulae: Zweigt aus dem Truncus superior ab.
• N. subscapularis: Vor dem Fasciculus posterior.

Der supraklavikuläre Abschnitt des Plexus brachialis enthält die Primärstränge, die in der Skalenuslücke bei Bewegungen des Armes nur wenig verlagert werden. Die Passage zwischen der 1. Rippe und der Klavikula ist der engste Abschnitt. Der Armplexus erstreckt sich über etwa 14 cm.

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Arten von Armplexusläsionen

Es gibt vier Arten von Armplexusläsionen:

1. Globale Armplexusläsion: Alle Axone der Wurzeln C5-Th1 sind geschädigt.
2. Obere Armplexusläsion: Betroffen sind Axone der Wurzeln C5 und C6. Es kommt v. a. zu Ausfällen der Mm. deltoideus, supra- und infraspinam, biceps brachii und brachioradialis. Sensibilitätsstörungen findet man am Oberarm über dem M. deltoideus.
3. Untere Armplexusläsion: Diese betrifft Axone aus C8 und Th1. Lähmungen betreffen v. a. die Fingerbeuger, die Fingerstrecker sowie die Handmuskulatur.
4. Mittlere Armplexusläsion: Diese Läsion entspricht weitgehend einer Läsion der Wurzel C7 mit entsprechendem motorischen Ausfall des M. triceps, der Hand- und Fingerstrecker und auch der Beuger.

Ursachen von Armplexusläsionen

Die häufigsten Ursachen von Armplexusläsionen sind:

• Trauma: Zerrung oder Quetschung, selten direkte Verletzung durch Messerstich oder Schussverletzung. Häufig bei Reit- oder Motorrad-Unfällen; Traktionsschaden führt eher zur unteren Armplexusparese, Wurzelausrisse sind möglich.
• Geburtstrauma: Überwiegend obere Armplexusläsion.
• Radiogene Armplexusläsion: Intervall von 1/2-26 Jahren nach Bestrahlung.
• Entzündung: Neuralgische Schulteramyotrophie, postinfektiös, serogenetisch, infektiös.
• Iatrogene Läsion durch OP und Spritzen: Bei Eingriffen an Schultergelenk, Klavikula, Axilla, nach Sternotomie (Herz-OP), Leitungsanästhesie, Punktion der Gefäße.
• Tumoren: Metastasen, Bronchialkarzinom, Lymphome, Pancoast-Syndrom mit Befall des unteren Plexus und Beteiligung des Grenzstrangs (Horner-Syndrom), selten Nerventumoren (Schwannom).
• Lagerungsschaden: Traktionsläsion, meist oberer Armplexus durch Kaudalverlagerung der Schulter, Auslagerung des Armes und Neigung des Kopfes zur Gegenseite, Drogen und Alkohol.
• Thoracic-Outlet-Syndrom: Irritation, später Ausfälle, v. a.

Spezifische Nerven der oberen Extremität und ihre Läsionen

N. axillaris

Der N. axillaris (C5-C6) entspringt dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis. Er versorgt den M. deltoideus (Schulterabduktion) und den M. teres minor motorisch und den Bereich über der lateralen Schulter sensibel.

Pathophysiologie

Eine Läsion des N. axillaris kann durch folgende Mechanismen entstehen:

• Fraktur des Collum chirurgicum humeri: Darstellung des Collum chirurgicum am proximalen Humerus als, eine häufige Frakturlokalisation: Gefahr der Verletzung des N. axillaris und /oder der A. circumflexa humeri posterior.
• Schulterluxation:
• Hypertrophie der Muskeln, welche die laterale Achsellücke begrenzen:
• Iatrogene Schädigung: Bei Operationen im Bereich der Achselhöhle.

Symptome

• Inspektion: Atrophie des M. deltoideus.
• Schwäche der Schulterabduktion:
• Sensibilitätsverlust über der lateralen Schulter:

N. musculocutaneus

Der N. musculocutaneus (C5-C7) entspringt dem Fasciculus lateralis des Plexus brachialis. Er innerviert die Beugemuskeln des Oberarms (M. coracobrachialis, M. biceps brachii, M. brachialis) und setzt sich als N. cutaneus antebrachii lateralis fort, der die laterale Seite des Unterarms sensibel versorgt.

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Pathophysiologie

Eine Läsion des N. musculocutaneus ist selten und kann durch folgende Mechanismen entstehen:

• Trauma:
• Kompression:
• Iatrogene Schädigung:

Symptome

• Schwäche der Ellbogenbeugung und Supination:
• Sensibilitätsverlust an der lateralen Seite des Unterarms:

N. medianus

Der N. medianus (C6-T1) entsteht aus Anteilen des Fasciculus lateralis und medialis des Plexus brachialis. Er innerviert die Beugemuskeln des Unterarms (mit Ausnahme des M. flexor carpi ulnaris und des ulnaren Anteils des M. flexor digitorum profundus) sowie die Thenarmuskulatur (Daumenballen) und die Haut der radialen Handfläche (Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und laterale Hälfte des 4. Fingers).

Pathophysiologie

Eine Läsion des N. medianus kann durch folgende Mechanismen entstehen:

• Karpaltunnelsyndrom: Chronische Kompression des N. medianus im Karpaltunnel (zwischen Handgelenk und Retinaculum flexorum). Das Karpaltunnelsyndrom ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom in der westlichen Welt. Prävalenz: ca. 1-3 ‰.
• Pronator-teres-Syndrom: Einklemmung am Ellenbogen zwischen den beiden Köpfen des M. pronator teres.
• Trauma:

Symptome

• Karpaltunnelsyndrom:
  • Schmerzen: Im 1., 2. und 3. Finger, oft nachts.
  • Parästhesien: In den Fingern, die vom N. medianus versorgt werden.
  • Hoffmann-Tinel-Zeichen: Beklopfen des volaren Handgelenks über den Verlauf des N. medianus löst Parästhesien aus.
  • Paresen: Der Thenarmuskulatur, was zu einer Schwäche der Daumenabduktion und -opposition führt.
  • Erhaltene Funktion des M. adductor pollicis: Da dieser vom N. ulnaris innerviert wird.
• Pronator-teres-Syndrom:
  • Schmerzen und Parästhesien: Im Versorgungsgebiet des N. medianus.
  • Schwäche: Der Unterarmpronation und der Fingerbeugung.
• Läsion des Rekurrenten Astes des N. medianus:
  • Abzweigung der motorischen Endäste vom N. medianus.
  • M. abductor pollicis brevis
  • M. opponens pollicis
  • M. flexor pollicis brevis (caput superficialis)

N. ulnaris

Der N. ulnaris (C8-T1) entspringt dem Fasciculus medialis des Plexus brachialis. Er innerviert den M. flexor carpi ulnaris und den ulnaren Anteil des M. flexor digitorum profundus im Unterarm sowie die intrinsischen Handmuskeln (Hypothenarmuskulatur, Interossei, Adduktor pollicis) und die Haut des 5. Fingers und der ulnaren Hälfte des 4. Fingers. Die ulnare Neuropathie am Ellenbogen ist die am zweithäufigsten diagnostizierte fokale Neuropathie.

Pathophysiologie

Eine Läsion des N. ulnaris kann durch folgende Mechanismen entstehen:

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• Kompression im Kubitaltunnel am Ellenbogen:
• Kompression in der Guyon-Loge am Handgelenk:
• Akutes Trauma (z. B. Fraktur des Epicondylus medialis humeri):
• Direktes, sich wiederholendes Trauma (z. B. Anlehnen des Ellenbogens auf einer harten Oberfläche):

Symptome

• Schwäche der Handmuskulatur: Schwierigkeiten beim Greifen und Abspreizen der Finger.
• Sensibilitätsverlust: Im 5. Finger und der ulnaren Hälfte des 4. Fingers.
• Hoffmann-Tinel-Test: Perkussion des N. ulnaris am Ellenbogen oder Handgelenk löst Parästhesien aus.
• „Klauenhand“: Aufgrund einer Läsion des N. ulnaris, die zu Atrophie und Kontraktionen der denervierten intrinsischen Handmuskulatur führt.

N. radialis

Der N. radialis (C5-T1) entspringt dem Fasciculus posterior des Plexus brachialis. Er innerviert die Extensoren des Oberarms (M. triceps brachii) und des Unterarms (M. brachioradialis, M. extensor carpi radialis longus und brevis, M. extensor digitorum, etc.) sowie die Haut der dorsalen Seite des Oberarms, Unterarms und Hand. Der N. radialis ist im Bereich des Oberarms besonders anfällig für Kompressionen.

Pathophysiologie

Eine Läsion des N. radialis kann durch folgende Mechanismen entstehen:

• Humerusfraktur:
• Kompression: Z. B. durch eine falsche Lagerung während einer Operation („Saturday night palsy“).
• Penetrierendes Trauma (z. B. Stichverletzung):

Symptome

• Schwäche der Ellbogenstreckung (bei Läsion im Oberarm):
• Fallhand: Unfähigkeit, das Handgelenk und die Finger zu strecken.
• Sensibilitätsverlust: Auf der dorsalen Seite des Oberarms, Unterarms und Hand.
• Druckempfindlichkeit des proximalen Unterarms bei kräftiger Supination (z. B. Frohse-Arcade-Syndrom):

Diagnostik

Die Diagnose von peripheren Nervenläsionen der oberen Extremität umfasst in der Regel:

• Klinische Untersuchung: Beurteilung der motorischen und sensiblen Funktionen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen:
  • Nervenleitgeschwindigkeit (NLG): Messung der Geschwindigkeit, mit der elektrische Signale entlang eines Nervs übertragen werden.
  • Elektromyographie (EMG): Beurteilung der elektrischen Aktivität der Muskeln.
• Bildgebung:
  • Röntgen: Zum Ausschluss von Frakturen.
  • Ultraschall: Zur Beurteilung von Nervenstrukturen und möglichen Kompressionen.
  • Magnetresonanztomographie (MRT): Zur Beurteilung von Nervenstrukturen, Tumoren oder anderen Raumforderungen.

Therapie

Die Therapie von peripheren Nervenläsionen der oberen Extremität hängt von der Ursache und dem Schweregrad der Läsion ab. Sie kann umfassen:

• Konservative Behandlung:
  • Schmerztherapie:
  • Physiotherapie: Zur Verbesserung der Beweglichkeit und Kraft.
  • Ergotherapie: Zur Anpassung an die Einschränkungen im Alltag.
  • Orthesen: Zur Unterstützung des Handgelenks oder der Finger.
• Operative Behandlung:
  • Dekompression des Nervs: Bei Kompressionssyndromen wie dem Karpaltunnelsyndrom oder der Ulnarisneuropathie am Ellenbogen.
  • Nervenrekonstruktion: Bei Nervenverletzungen durch Trauma.
  • Nerventransfers: Bei irreparablen Nervenverletzungen.

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