Das Nervenwasser, auch Liquor cerebrospinalis genannt, ist eine klare Körperflüssigkeit, die das zentrale Nervensystem (ZNS) - Gehirn und Rückenmark - umgibt und schützt. Es dient als eine Art "Polster" um das Gehirn und Rückenmark und sorgt so für einen Auftrieb, der das Gewicht dieser Organe verringert und sie entlastet. Dadurch werden Gehirn und Rückenmark vor Erschütterungen, Stößen und Druck geschützt. Die Flüssigkeit dämpft also Bewegungen und verhindert so Schäden an den empfindlichen Strukturen des ZNS. Außerdem transportiert der Liquor Nährstoffe wie Glukose, die das Gehirn und Rückenmark zur Energiegewinnung benötigen, sowie Elektrolyte, die wichtig für die Funktion der Nervenzellen sind.
Normalerweise ist das Nervenwasser klar und farblos. Farbveränderungen können Hinweise auf bestimmte Erkrankungen geben. Eine gelblich-trübe Färbung spricht etwa für eine Infektion, eine rötliche Verfärbung deutet womöglich auf eine Blutung hin.
Ursachen für Nervenwasser-Austritt
Ein Nervenwasser-Austritt (Liquorleck) entsteht, wenn die Hirnhäute, die das Gehirn und das Rückenmark umgeben, geschädigt werden und ein Riss entsteht. Dadurch kann Nervenwasser austreten. Das Gehirn und das Rückenmark sind von drei Hirnhäuten umgeben:
- Harte Hirnhaut (Dura mater): Die äußere Hirnhaut.
- Weiche Hirnhaut (Pia mater und Arachnoidea): An der Innenseite der harten Hirnhaut liegt eine weiche Hirnhaut direkt an. Auf dem Gehirn und dem Rückenmark liegt eine weitere weiche Hirnhaut. Der Zwischenraum zwischen den beiden weichen Hirnhäuten ist mit Nervenwasser gefüllt.
Wenn die Hirnhäute geschädigt werden, kann Nervenwasser austreten. Es kann sein, dass Nervenwasser aus der Nase oder den Ohren austritt (Liquorrhoe). Es kann sein, dass der Druck im Gehirn dadurch sinkt und Beschwerden wie Kopfschmerzen und Schwindel auftreten.
Die Schädigung der Hirnhäute kann verschiedene Ursachen haben:
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- Spontan: Eine Schädigung der Hirnhäute kann einfach so auftreten, ohne dass es einen Grund gibt.
- Verletzungen: Die Hirnhäute können durch eine Verletzung geschädigt werden, beispielsweise durch einen Schädelbasisbruch.
- Erkrankungen: Eine Erkrankung der Hirnhäute kann viele Ursachen haben. Es kann zum Beispiel eine Entzündung sein (Meningitis). Die Hirnhäute können fehlerhaft gewachsen sein oder es kann sich an den Hirnhäuten krankhaftes Gewebe vermehrt haben.
- Lumbalpunktion: Ein seltenes, aber mögliches Risiko der Lumbalpunktion ist das Auftreten eines Liquorlecks, auch Liquorverlustsyndrom genannt. Dieses entsteht, wenn die Nadel während der Punktion eine kleine Öffnung im Bereich der Rückenmarkshäute hinterlässt, durch die der Liquor entweichen kann.
- Knochensporn: Ein Knochensporn, eine spitze Kante der Wirbelsäule, die durch Verschleiß entsteht, kann sich in die Rückenmarkshaut bohren und ein Leck verursachen.
- Marfan-Syndrom: Durch die Fehlbildung des Bindegewebseiweißes Fibrillin kommt es zu einer Abschwächung der Elastizität der Hirnhäute, die das Rückenmark mit dem Nervenwasser (Liquor) umgeben. Die natürlichen Druckschwankungen im Liquor erweitern kontinuierlich die weniger elastischen Hirnhäute und können einen so genannten Durasack bilden (Duraektasie). In seltenen Fällen findet sich bei Marfan-Patient:innen ein starker Druckabfall des Nervenwassers, der wahrscheinlich durch den Austritt von Liquor durch feinste undichte Stellen der Hirnhaut bedingt ist.
Symptome eines Nervenwasser-Austritts
Die Symptome eines Nervenwasser-Austritts können vielfältig sein und hängen von der Ursache und der Lokalisation des Lecks ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:
- Kopfschmerzen: Starke Kopfschmerzen, die vor allem in aufrechter Position zunehmen und im Liegen nachlassen.
- Nackensteifigkeit:
- Übelkeit und Erbrechen:
- Schwindel:
- Seh- und Hörstörungen: Beeinträchtigungen des Seh- und Hörvermögens.
- Ohrgeräusche (Tinnitus):
- Lichtscheu:
- Konzentrationsstörungen:
- Austritt von Flüssigkeit aus Nase oder Ohren (Liquorrhoe):
- Schmerzen der unteren Wirbelsäule und des Kopfes: (Bei Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms)
- In die Beine ausstrahlende Schmerzen mit Taubheitsgefühlen oder Lähmungserscheinungen: (Bei Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms)
- Schmerzen im Becken- und Genitalbereich: (Bei Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms)
- Blasenstörungen oder Eingeweideschmerz: (Selten, bei Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms)
Diagnose eines Nervenwasser-Austritts
Die Diagnose eines Nervenwasser-Austritts umfasst in der Regel folgende Schritte:
- Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte und die aktuellen Beschwerden des Patienten.
- Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht den Patienten neurologisch, um mögliche Ausfälle festzustellen.
- Bildgebende Verfahren:
- Magnetresonanztomographie (MRT): Eine MRT kann das Gehirn und das Rückenmark darstellen und so ein Liquorleck sichtbar machen. Bei Verdacht auf Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms ist die hoch auflösende MRT das Mittel der Wahl.
- Computertomographie (CT): Eine CT kann ebenfalls das Gehirn und das Rückenmark darstellen, ist aber weniger empfindlich als die MRT.
- Lumbalpunktion: Eine Lumbalpunktion kann durchgeführt werden, um den Liquordruck zu messen und das Nervenwasser auf bestimmte Substanzen zu untersuchen.
- Weitere Untersuchungen: In einigen Fällen können weitere Untersuchungen erforderlich sein, um die Ursache des Nervenwasser-Austritts zu finden.
Behandlung eines Nervenwasser-Austritts
Die Behandlung eines Nervenwasser-Austritts richtet sich nach der Ursache und der Schwere des Lecks. In vielen Fällen heilt ein Liquorleck von selbst innerhalb weniger Tage, da der fehlende Liquor wieder nachproduziert wird. Bei einigen neurologischen Leiden greift der Körper eigene Strukturen an, etwa bei Multipler Sklerose oder der weniger bekannten CIDP.
Folgende Behandlungsmaßnahmen können eingesetzt werden:
- Konservative Therapie:
- Bettruhe: Der Patient sollte sich schonen und Bettruhe einhalten, um den Liquordruck zu senken.
- Flüssigkeitszufuhr: Der Patient sollte ausreichend trinken, um die Liquorproduktion anzuregen.
- Schmerzmittel: Gegen Kopfschmerzen können Schmerzmittel eingenommen werden.
- Koffein und Theophyllin: Diese Substanzen können bei postpunktionellen Kopfschmerzen helfen.
- Blutpatch: Bei einem postpunktionellen Kopfschmerz oder einem spontanen Liquorunterdrucksyndrom kann ein Blutpatch durchgeführt werden. Dabei wird Eigenblut des Patienten in den Bereich des Lecks gespritzt, um es zu verschließen. Bei dieser Methode verschließt der Arzt mit mindestens 20 Milliliter Eigenblut des Patienten das durch die Punktion entstandene Liquorleck.
- Operation: In manchen Fällen ist eine Operation erforderlich, um das Leck zu verschließen. Dies kann beispielsweise bei einem Schädelbasisbruch oder einer Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms notwendig sein. Um eine weitere Verschlimmerung zu verhindern, muss der Riss durch eine Operation geschlossen werden. Bei der Duraektasie wird ein chirurgischer Eingriff heute sehr zurückhaltend betrachtet. Schließlich sind die operativen Möglichkeiten und Verbesserungen bei Duraektasien sehr begrenzt, da die aus dem Rückenmark abgehenden Nervenwurzeln oftmals von den erweiterten Hirnhäuten fest eingeschlossen sind.
- Physikalische Maßnahmen: Bei Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms können physikalische Maßnahmen wie Krankengymnastik oder Wärmeanwendungen eingesetzt werden.
- Medikamentöse Schmerztherapie: Bei Duraektasie im Rahmen des Marfan-Syndroms kann eine medikamentöse Schmerztherapie eingesetzt werden, die auf jede/n Patient/in genau abgestimmt sein muss.
- Behandlung der Grunderkrankung: Wenn der Nervenwasser-Austritt durch eine andere Erkrankung verursacht wurde, muss diese behandelt werden.
Lumbalpunktion: Diagnostisches und therapeutisches Verfahren
Die Lumbalpunktion, auch Liquorpunktion genannt, ist ein Verfahren, bei dem Nervenwasser (Liquor) aus dem Wirbelkanal im Bereich der Lendenwirbelsäule entnommen wird. Sie dient sowohl der Diagnose als auch der Therapie verschiedener Erkrankungen des Nervensystems.
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Wann ist eine Liquoruntersuchung nötig?
Veränderungen der Zusammensetzung des Nervenwassers gibt es bei zahlreichen Erkrankungen von Gehirn und Rückenmark. Bei folgenden Krankheitsbildern hilft die Liquordiagnostik bei der Diagnose:
- Entzündungen des Gehirns und der Gehirnhäute (Enzephalitis und Meningitis) - hier können unter Umstände die verantwortlichen Keime nachweisbar sein
- Multiple Sklerose - bei dieser langandauernden, entzündlichen Erkrankung, die durch eine Überreaktion des eigenen Immunsystems verursacht wird, häufen sich bestimmte Eiweiße (Proteine) und Entzündungszellen im Liquor an
- Krebsbefall der Hirnhaut
- Blutungen in der Nachbarschaft des Nervenwasserbereichs, vor allem Subarachnoidalblutungen
Wie läuft die Lumbalpunktion ab?
Zunächst überprüft der Arzt, ob nichts gegen die Punktion spricht. Eine Gegenanzeige könnte zum Beispiel eine erhöhte Blutungsgefahr sein.
Der Patient sollte einen möglichst runden Rücken machen (wie ein „Katzenbuckel“). Entweder sitzt er vornübergebeugt auf der Untersuchungsliege, oder er nimmt im Liegen in Seitenlage die Embryonalstellung ein, so dass sich Ellenbogen und Knie berühren. Dabei sollte er so mit Kissen unterstützt werden, dass sich der Kopf auf der gleichen Höhe befindet wie die spätere Punktionsstelle im unteren Rückenbereich. Außerdem ist wichtig, dass beim Patienten in dieser waagerechten Haltung die Schultern senkrecht stehen, damit sich die Wirbelsäule nicht verdreht.
Die Punktion darf nur von einem sehr erfahrenen Arzt, der diese Technik sicher beherrscht durchgeführt oder angeleitet werden. Es wird unter „sterilen Bedingungen“ gearbeitet, das bedeutet die Haut wird gründlich desinfiziert und die Hautstelle wird mit einem sterilen Tuch abgeklebt. Dann folgt per Spritze eine örtliche Betäubung. Wenn diese Betäubung nach etwa zwei Minuten ihre vollständige Wirkung entfaltet hat, führt der Arzt die Punktionsnadel zwischen zwei Lendenwirbeln ein. Im Normalfall wählt er einen Wirbelzwischenraum zwischen dem dritten und fünften Lendenwirbel. In dieser Höhe und weiter abwärts ist kein Rückenmark mehr vorhanden, es besteht also keine Verletzungsgefahr durch die Punktionsnadel.
Wenn der Wirbelkanal erreicht ist, beginnt Nervenwasser aus der Nadel zu tropfen. Mit einem sogenannten Steigrohr kann dabei auch der Nervenwasserdruck ermittelt werden. Wenn der Arzt genug Nervenwasser für die Laboruntersuchung entnommen hat, zieht er die Nadel zurück und die kleine Einstichstelle wird mit einem Wundpflaster versorgt.
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Welche Risiken gibt es?
Schwerere Folgen wie Blutungen oder gar Infektionen sind nach einer Lumbalpunktion extrem selten. Erfolgt die Punktion nach allen Regeln der ärztlichen Kunst mit Verwendung von atraumatischen Nadeln und einem speziellen Vorgehen während der Punktion, so besteht nur ein geringes Risiko von circa einem Prozent für einen sogenannten postpunktionellen Kopfschmerz.
Einige Faktoren begünstigen diesen aber:
- junges Alter
- weibliches Geschlecht
- häufige Kopfschmerzen im Alltag
Der vorübergehende Kopfschmerz nach Punktion tritt nur in aufrechter Körperhaltung auf. Beim Liegen lässt er nach. Dieser Schmerz kann ein paar Tage anhalten, ganz selten auch Wochen.
Kommen noch weitere Beschwerden hinzu, spricht man vom Nervenwasser-Unterdrucksyndrom. Dazu gehören:
- Schwindel
- Übelkeit
- Nackensteifigkeit
- Lichtscheu
- Ohrgeräusche
Schmerzmittel helfen beim postpunktionellen Kopfschmerz nicht, gering wirksam sind Koffein und Theophyllin. Die wirksamste Methode, den postpunktionellen Kopfschmerz innerhalb einer halben Stunde zu beenden, ist der sogenannte Blutpatch.
Darüber hinaus gibt es manchmal auch vorübergehende Schmerzempfindungen rund um die Stelle der Punktion mit Ausstrahlung in die Hüftregion.
Gegenanzeigen: Wann sollte eine Lumbalpunktion nicht erfolgen?
- Bei Blutungsneigung: Wenn eine stark erhöhte Blutungsneigung besteht, oder der Patient Substanzen eingenommen hat, welche die Blutgerinnung hemmen. Dann besteht eine zu große Gefahr von Blutungen durch die Punktion.
- Bei Entzündung: Ist die Haut oder das umgebende Gewebe in der Nähe der Punktionsstelle entzündet, wird in aller Regel keine Punktion vorgenommen.
- Bei erhöhtem Druck im Gehirn: Auch in diesem Fall muss auf eine Lumbalpunktion verzichtet werden. Andernfalls droht durch das abgezapfte Nervenwasser eine Einklemmung des verlängerten Rückenmarks am Übergang des Schädels zur Wirbelsäule. Ob ein erhöhter Hirndruck vorliegt, kann bei entsprechenden Symptomen eine Computertomografie oder Kernspintomografie des Kopfes klären.
Dient die Lumbalpunktion auch der Behandlung?
Zuweilen wird die Lumbalpunktion nicht nur zur Untersuchung, sondern auch zur Behandlung eingesetzt:
- Medikamentengabe: Auf diesem Weg wird das Rückenmark viel direkter erreicht als über das Blut. Das liegt an der sogenannten Blut-Hirn-Schranke, die bestimmte Arzneien nur schwer überwinden. Ein Beispiel sind Chemotherapeutika zur Behandlung von Tumoren.
- Schmerzstillung bei chirurgischen Eingriffen: Die Lumbalpunktion nützt in Form der Lumbalanästhesie (auch: Spinalanästhesie) beispielsweise bei einem Kaiserschnitt oder einer Hüftoperation.
- Therapie bei quälenden Kopfschmerzen: Auch bei einem sogenannten spontanen Liquorunterdrucksyndrom mit sehr starken Kopfschmerzen in aufrechter Position kann der Arzt durch eine Lumbalpunktion mit Injektion von mindestens 20 Millilitern Eigenblut direkt vor dem Liquorraum eine erlösende Linderung verschaffen.
Hydrocephalus: Eine Störung des Nervenwasser-Gleichgewichts
Ein Hydrocephalus, oft auch als „Wasserkopf“ bezeichnet, ist eine Erkrankung, bei der sich übermäßig viel Liquor im Schädelinneren ansammelt. Das menschliche Gehirn und auch das Rückenmark sind von Hirnwasser umgeben, das in den Ventrikeln (Hirnkammern) produziert wird und normalerweise frei um das Hirn und entlang des Rückenmarks fließt.
Die Hauptursache eines Hydrocephalus ist eine Störung in der Zirkulation des Liquors im Gehirn. Diese Störung kann angeboren sein, wodurch Babys bereits mit dieser Erkrankung zur Welt kommen. Sie kann aber auch im Laufe des Lebens durch bestimmte Ereignisse erworben werden, z. B. Infektionen, Blutungen, Tumore oder Kopfverletzungen.
Die Hauptursachen für die übermäßige Ansammlung von Liquor im Gehirn sind:
- Unzureichende Absorption von Liquor: Nachdem der Liquor das Gehirn umspült hat, wird er in das venöse Blutsystem aufgenommen. Ist dieser Prozess gestört, etwa durch Entzündungen oder Blutungen, kann sich Nervenwasser ansammeln. Dies ist die häufigste Ursache.
- Behinderung des Liquorabflusses: Eine Blockade kann verhindern, dass Geirn-Rückenmarksflüssigkeit aus den Hirnkammern abfließen kann. Eine solche Blockade kann durch Tumore, Blutgerinnsel, Membranen (Gewebebrücken) oder Narbengewebe verursacht werden.
- Kommunikationsstörung: Nicht selten fließt der Liquor normal durch die Hirnkammern, kann aber im Subarachnoidalraum nicht richtig zirkulieren, was zu einer Ansammlung führt.
- Verstärkte Produktion von Liquor: In sehr seltenen Fällen wird zu viel Liquor im Gehirn produziert.
Es gibt verschiedene Arten von Hydrocephalus, darunter:
- Kommunizierender Hydrocephalus: Der Liquorfluss zwischen den Hirnkammern und dem Subarachnoidalraum ist nicht blockiert. Das Problem liegt meist in der unzureichenden Aufnahme des Liquors.
- Nichtkommunizierender Hydrocephalus: Der Liquorfluss ist zwischen den Hirnkammern durch eine Blockade oder Verengung gestört.
- Normaldruckhydrocephalus (NPH): Bei dieser Art ist der Druck im Schädelinneren normal. Hauptsymptome sind Gangunsicherheit, Gedächtnisstörungen oder Inkontinenz.
- Hydrocephalus e vacuo: Hierbei handelt es sich nicht um einen Hydrocephalus im eigentlichen Sinne, sondern um die Folgen einer Hirnatrophie, also der Abnahme des Hirnvolumens.
Die Diagnose eines Hydrocephalus basiert auf den Anzeichen der Betroffenen, der Anamnese und den Ergebnissen der bildgebenden Diagnostik, insbesondere MRT und CT. In einigen Fällen kann eine Lumbalpunktion durchgeführt werden, um den Liquordruck zu messen und den Liquor auf Anomalien zu untersuchen.
Die Behandlung eines Hydrocephalus richtet sich nach der Ursache und der Schwere der Erkrankung. In den meisten Fällen ist eine Operation erforderlich, um den Liquorabfluss zu verbessern. Dies kann durch die Implantation eines Shuntsystems erfolgen, das den Liquor in einen anderen Körperbereich ableitet, oder durch eine endoskopische Operation, bei der die Blockade des Liquorflusses beseitigt wird.