Nerven und Blutbahnen im Becken: Eine detaillierte anatomische Übersicht

Einführung

Das Becken ist ein komplexer Bereich des menschlichen Körpers, der eine Vielzahl lebenswichtiger Organe beherbergt und durch ein dichtes Netzwerk von Nerven und Blutgefäßen versorgt wird. Das Verständnis der Anatomie dieser Strukturen ist entscheidend für medizinische Fachkräfte, um Krankheiten zu diagnostizieren und zu behandeln, chirurgische Eingriffe durchzuführen und die allgemeine Gesundheit des Beckenbereichs zu gewährleisten. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Nerven und Blutbahnen im Becken, wobei die Knochenstruktur, die Muskeln des Beckenbodens, die Beckenfaszie und die spezifischen Gefäß- und Nervenverläufe berücksichtigt werden.

Knöcherner Aufbau des Beckens

Das Becken ist eine ringförmige Struktur, die die Beckenhöhle umgibt und schützt. Es wird von den Knochen des Beckengürtels begrenzt und enthält in erster Linie die Fortpflanzungsorgane, die Harnorgane und den Enddarm. Da die Peritonealhöhle in der Beckenhöhle liegt, werden Räume aus dieser Region ebenfalls als Teil des Beckenraums betrachtet.

Muskeln des Beckenbodens

Der Beckenboden ist eine Muskelgruppe, die die Bauch- und Beckenorgane stützt. Diese Struktur trennt das Perineum von der Beckenhöhle und hilft bei der Kontrolle der Schließmuskelfunktion des Rektal-, Harn- und Genitaltrakts. Eine Schwächung des Bindegewebes und/oder der Muskeln kann zu einer Beckenbodeninsuffizienz führen, die zu Beckenbodendysfunktion beiträgt. Zu den Beckenbodendysfunktionen gehören Beckenorganprolaps.

Das Diaphragma pelvis ist ein Begriff, der die muskulöse Struktur beschreibt, die den Beckenboden bildet. Es besteht aus drei Hauptmuskeln:

• M. levator ani: Dieser Muskel bildet eine trichterartige Struktur mit einer offenen Spitze nach unten. An seiner vorderen Seite öffnet sich der Hiatus urogenitalis, eine Lücke, die sich von der hinteren Seite des Schambeins bis zum Centrum perinei erstreckt. Der M. levator ani umrahmt diesen Hiatus mit seinen beiden Schenkeln, die sich vor dem Rektum im Centrum perinei vereinen. Dieses Zentrum bildet die muskulöse und bindegewebige Grundlage des Perineums. Der Hiatus urogenitalis selbst wird durch das Diaphragma urogenitale abgedeckt und geschlossen. Der Levator ani wir gebildet aus folgenden Muskeln: M. puborectalis, M. pubococcygeus M. iliococcygeus.
• M. coccygeus: Dieser Muskel zieht sich von der Spina ischiadica zum Os coccygis und verläuft wie der M. levator ani im Beckenboden.
• M. sphincter ani externus: Dies ist der äußere Schließmuskel des Afters und besteht aus quer gestreiftem Muskelgewebe. Er hat drei Teile: Pars subcutanea, Pars superficialis und Pars profunda. Die Pars subcutanea besteht aus oberflächlichen Fasern, die vor und hinter dem Anus verlaufen. Die Pars superficialis bildet Muskelplatten an den Seiten des Mastdarms und wirkt wie eine Klemme. Die Pars profunda besteht aus ringförmig angeordneten Muskelfasern, die das Rectum umgeben und das willkürliche Verschließen des Darms ermöglichen.

Der Beckenboden enthält außerdem das Diaphragma urogenitale, das den Hiatus urogenitalis verschließt. Es besteht aus verschiedenen Muskeln, die sich im Spatium perinei superficiale (oberflächlicher Beckenbodenraum) und im Spatium perinei profundum (tiefer Beckenbodenraum) befinden:

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• M. transversus perinei superficialis: flacher, quer verlaufender Muskel des Beckenbodens. Er gehört zu den oberflächlichen perinealen Muskeln und erstreckt sich vom Schambein (Ramus inferior ossis pubis) zur Mitte des Dammes, wo er mit dem Muskel der gegenüberliegenden Seite zusammenläuft oder sich mit den Fasern des externen analen Schließmuskels verbindet.
• M. transversus perinei profundus: Er liegt unterhalb des M. transversus perinei superficialis und ist im Vergleich zu diesem stärker und tiefer in der Struktur des Beckenbodens eingebettet. Der Muskel verläuft ebenfalls quer vom inneren Rand des Sitzbeins (Ramus inferior ossis ischii) zur Mittellinie des Körpers, wo er sich mit dem Muskel der gegenüberliegenden Seite trifft oder mit den Fasern des externen Sphinkter der Urethra und teilweise des M. sphincter ani externus verbindet.
• M. sphincter urethrae externus: Dies ist der äußere Schließmuskel der Harnröhre und wird vom M. transversus perinei profundus gebildet.

Zusätzlich gibt es noch zwei Muskeln, die an die inneren Genitalorgane angrenzen:

• M. ischiocavernosus: Dieser Muskel setzt an den Sitzbeinästen an und bedeckt den Schwellkörper der Klitoris. Er ist an der Erektion beteiligt.
• M. bulbospongiosus (M. bulbocavernosus): Dieser Muskel verläuft von der Centrum perinei und bedeckt die Vestibulardrüse. Bei Frauen kann er das Vestibulum vaginae verengen.

Beckenfaszie

Die Fascia pelvis, auch als Beckenfaszie bekannt, spielt eine wesentliche Rolle in der Struktur und Funktion des Beckens. Sie umfasst eine Reihe von Bindegewebsschichten, die die Beckenorgane unterstützen, die Muskulatur umhüllen und zur allgemeinen Stabilität des Beckenbodens beitragen. Diese Faszienstruktur ist in zwei Hauptteile gegliedert: die Fascia pelvis parietalis und die Fascia pelvis visceralis.

• Fascia pelvis parietalis (Fascia endopelvina): Diese Faszienschicht kleidet die Innenwände des Beckens aus. Sie überzieht die Muskeln, die das Becken bilden, einschließlich des M. piriformis und des M. obturatorius internus. Die Fascia pelvis parietalis trägt zur Abgrenzung der Beckenräume bei und bildet wichtige anatomische Strukturen wie das Spatium retropubicum und das Spatium ischioanale. Sie bietet auch eine Befestigungsfläche für andere Faszien und Ligamente, die die Beckenorgane in ihrer Position halten.
• Fascia pelvis visceralis (Fascia propria organi): Die viszerale Beckenfaszie umschließt die Beckenorgane und passt sich deren Formveränderungen an. Jedes Organ ist von einer spezifischen Teilfaszie umgeben, die ihm einen eigenen Namen verleiht. Zudem formt diese Faszie verschiedene Septen, die die Organe voneinander abgrenzen, darunter das Septum vesicovaginale zwischen Blase und Vagina sowie das Septum rectovaginale zwischen Rektum und Vagina. Das begleitende Bindegewebe, welches Blutgefäße und Nerven zu den jeweiligen Organen führt, wird spezifisch benannt: als Paraproctium, das den Mastdarm stützt, als Paracystium, das die Harnblase unterstützt, als Parametrium, das den Uterus umgibt, und als Parakolpium, das die Vagina strukturiert.

Es gibt auch Öffnungen in der Wand des kleinen Beckens, die den Durchtritt von Nerven und Blutgefäßen ermöglichen:

• Canalis obturatorius: Ein Kanal für den N. obturatorius und die Vasa obturatoria, die vom kleinen Becken zur Innenseite des Oberschenkels verlaufen.
• Foramina ischiadica: Diese ermöglichen den Durchtritt von Gefäßen, Nerven und Muskeln aus dem kleinen Becken in die Gesäßregion. Dabei gibt es das Foramen ischiadicum majus und das Foramen ischiadicum minus.

Abschließend beherbergt das kleine Becken innere Geschlechtsorgane, die Harnblase, einen Teil des Harnleiters und den Mastdarm.

Blutversorgung des Beckens

Die Blutversorgung des Beckens erfolgt hauptsächlich über die A. iliaca interna und ihre Äste. Die Aorta abdominalis teilt sich in die Aa. iliacae communes, die sich wiederum am Iliosakralgelenk in die Aa. iliacae interna und externa aufteilen.

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• A. iliaca interna: Versorgt die Beckenorgane, die Beckenwand und das Perineum. Zu ihren wichtigsten Ästen gehören:
  • A. umbilicalis: Gibt die A. vesicalis superior ab und obliteriert dann zum Ligamentum umbilicale mediale.
  • A. obturatoria: Verläuft durch den Canalis obturatorius und versorgt die Adduktoren des Oberschenkels.
  • A. glutea superior: Tritt durch das Foramen ischiadicum majus oberhalb des M. piriformis und versorgt die Gesäßmuskulatur.
  • A. glutea inferior: Tritt durch das Foramen ischiadicum majus unterhalb des M. piriformis und versorgt die Gesäßmuskulatur und die dorsale Oberschenkelmuskulatur.
  • A. pudenda interna: Tritt durch das Foramen ischiadicum majus und minus und versorgt das Perineum und die äußeren Genitalorgane.
  • A. rectalis media: Versorgt das Rektum.
  • A. uterina (bei Frauen): Versorgt den Uterus und die Vagina.

Das venöse Blut aus dem Becken wird über die V. iliaca interna drainiert, die sich mit der V. iliaca externa zur V. iliaca communis vereinigt. Die Vv. iliacae communes vereinigen sich zur V. cava inferior.

Innervation des Beckens

Die Innervation des Beckens erfolgt durch Äste des Plexus sacralis, einschließlich des Nervus pudendus, der aus dem Plexus sacralis S2-S4 hervorgeht.

• Plexus sacralis: Ein Nervengeflecht, das aus den Spinalnerven L4-S4 gebildet wird. Es versorgt die unteren Extremitäten, das Perineum und die Beckenorgane.
• N. pudendus: Ein wichtiger Nerv des Perineums, der die Haut, die Muskeln und die Organe des Perineums innerviert. Er verläuft durch den Canalis pudendalis (Alcock-Kanal) zusammen mit den Vasa pudenda interna.

Klinische Relevanz

Das Verständnis der Nerven- und Blutgefäßanatomie des Beckens ist entscheidend für die Diagnose und Behandlung verschiedener Erkrankungen, darunter:

• pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit): Eine Verengung der Schlagadern an den Gliedmaßen, die zu einer Durchblutungsstörung führen kann. Typischerweise sind die Beine und nur sehr selten die Arme betroffen. Arterielle Durchblutungsstörungen sind in den allermeisten Fällen die Folge einer fortschreitenden Arterienverkalkung.
• Beckenringfrakturen: Treten am häufigsten bei Patient*innen nach Hochrasanztrauma auf (Autounfall, Sturz aus hoher Höhe). Aufgrund der hohen Energie dieses Traumas werden Beckenringfrakturen oft als instabile Frakturen angesehen, und die Betroffenen können Gefäßschäden und begleitende Verletzungen des Urogenitalsystems aufweisen.
• Hernia obturatoria: Bruch von Becken- oder Bauchinhalt durch das Foramen obturatorium. Colon, Caecum und Appendix vermiformis sigmoideum den Canalis obturatorius auf der linken Seite blockiert.
• Beckenbodendysfunktion: Eine Schwächung des Bindegewebes und/oder der Muskeln kann zu einer Beckenbodeninsuffizienz führen, die zu Beckenbodendysfunktion beiträgt. Zu den Beckenbodendysfunktionen gehören Beckenorganprolaps (z.B. Plazenta, Nabelschnur und Amnionhöhle durch den Geburtskanal geboren werden.

Kompartimente des Beckenbindegewebes

Nicht nur für die Darstellung der supralevatorischen Topographie, sondern auch aus funktioneller Sicht ist es sinnvoll, das Beckenbindegewebe in 3 Kompartimente zu gliedern, die sich von dorsal nach ventral aufgrund der verschiedenen Organsysteme und deren Entwicklung erklären (Fritsch et al. Im hinteren Kompartiment liegt ventral von Os sacrum und Os coccygis ein kleiner präsakraler Raum, der hauptsächlich Venen und lockeres Bindegewebe enthält. Dieses kleine parietale Kompartiment wird von der Fascia pelvis parietalis, hier auch Fascia praesacralis genannt, vom übrigen subperitonealen Bindegewebe abgegrenzt. Die Äste der Vasa iliaca interna sowie der Plexus hypogastricus inferior, verlaufen von der dorsalen Beckenwand absteigend nach ventral und medial zu den jeweiligen Organe. Sie liegen medial der Fascia pelvis parietalis an und werden von adventitiellem, häufig faserigem Bindegewebe begleitet und bilden die Gefäß-Nerven-Leitplatte des Beckens. Diese umfasst dorsolateral zangenartig das perirektale Kompartiment aus Rektum und dem zugehörigen perirektalen Binde- und Fettgewebe (Adventitia recti). Das perirektale Kompartiment wird dorsal gegen die Fascia praesacralis, lateral gegen die Gefäß-Nerven-Leitplatte und ventral gegen das Bindegewebe von Uterus bzw. Vagina durch eine Bindegewebslamelle, Fascia recti, oder Grenzlamelle (Fritsch 1990, Fritsch et al. 1996) abgegrenzt. Das perirektale Binde- und Fettgewebe ist an die Ausbreitung der Vasa rectalia superiora gebunden, der auch die rektalen Lymphknoten folgen und wird bei Rektumresektionen im Falle eines Tumors mit entfernt (TME, total mesorectum excision).

Ventral vom Rektum liegt das mittlere Kompartiment, das Uterus und Vagina beherbergt. Der größte Teil des Corpus uteri wird von Peritoneum und etwas subperitonealem Bindegewebe bedeckt, überall dort, wo das Corpus uteri keinen Bezug zum Peritoneum hat, wird es von Bindegewebe umgeben, das als Parametrium bezeichnet wird. Cervix uteri und Vagina haben außerhalb der Muskelwand eine nicht immer deutlich abgrenzbare bindegewebige Umgebung, die lateral der Cervix uteri als Parazervix, lateral der Vagina als Parakolpium bezeichnet wird. Dieses bei jungen Frauen lockere Bindegewebe ist den Gefäß-Nerven-Straßen der jeweiligen Organe zuzuordnen, die von lateral an die Organe herantreten und den schmalen Raum zwischen Organ und lateraler Beckenwand ausfüllt. Im Laufe des Lebens kann sich das lockere Bindegewebe in ein derbes umwandeln, das bandartigen Charakter aufweist. Aus morphologischer Sicht sind paarige Bandstrukturen, die den Gebärmutterhals mit der lateralen Beckenwand verbinden und als Ligg. cardinalia bzw. Ligg. transversa cervicis bezeichnet werden, nicht existent. Morphologisch und auch radiologisch nachweisbar sind die Ligg. rectouterina, die seitlich vom Gebärmutterhals entspringen, nach dorsolateral aufsteigen und seitlich etwa in Höhe von S2 in die parietale Beckenfaszie einstrahlen. Zwischen dorsaler Wand der Vagina und der ventralen Rektumwand liegt das Septum rectovaginale (Septum rectogenitale), das stellenweise fest mit der dünnen Organwand verbunden sein kann (Aigner et al. 2004). Die ventrale Wand der Vagina ist fest mit der dorsalen Bindegewebsbrücke des M. sphincter externus urethrae verwachsen (Fritsch et al. 2006). Das Septum rectovaginale ist eine frontal gestellte Platte zwischen Vagina und Rektum, die aus glatter Muskulatur, Bindegewebe und Nerven besteht, aber keinerlei Verankerung an der lateralen Beckenwand- bzw. -faszie besitzt. Diese Struktur ist identisch mit dem Septum rectoprostaticum bzw. der sog. Das die Gefäß-Nerven-Platte begleitende Bindegewebe für die Cervix uteri und den proximalen Teil der Vagina entspricht embryologisch einer morphogenetischen Einheit aus den distalen Anteilen der Müller´schen Gänge (Höckel et al. 2005).

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Im vorderen Kompartiment liegt lateral und ventral ein großer paraviszeraler Fettkörper, der den Raum zwischen der lateralen Beckenwand (M. obturatorius internus) und der Harnblase sowie der Cervix uteri ausfüllt und als Verschiebepolster dient. Der Fettköper (Fritsch et al. 2004), der im klinischen Sprachgebrauch ein Teil des sog. Parazystiums bildet, entwickelt sich in situ, ist ein einheitliches abgegrenztes Gebilde und kann als parietaler Kompartimentbestandteil betrachtet werden. Er wird wie subkutanes Fettgewebe von Bindegewebssepten durchzogen, jedoch nicht wie in der älteren Literatur beschrieben (Gasparri und Brizzi 1951) durch faserreiche Bindegewebsstrukturen in verschiedene Spatien o. ä. untergliedert. Variable Äste der Vasa obturatoria können durch den Fettkörper bis zur lateralen Wand der Harnblase ziehen. Die für Harnblase und Urethra relevante Gefäß-Nerven-Straße liegt medial vom paraviszeralen Fettkörper und dorsolateral vom Harnblasenhals. Zwischen Symphyse, Harnblasenhals und Urethra liegt das Spatium retropubicum, das von einer dünnen, bandartigen Struktur, dem Lig. pubovesicale durchzogen wird. Dieser Bandzug entspringt zusammen mit dem Arcus tendineus fasciae pelvis (sehniger Ursprung der Fascia pelvis parietalis) an der Rückseite des Os pubis und verläuft aufsteigend zur Vorderfläche des Harnblasenhalses, aus dem Bündel glatter Muskulatur austreten und in das Band verlaufen (Dorschner et al. 2001). Die Bandstrukturen beider Seiten werden durch bindegewebige Querzüge verbunden, die ventral die Urethra und den sie bedeckenden M. sphincter urethrae externus bedecken und seitlich in die Faszie des M. levator ani einstrahlen (Fritsch et al. 2006). Durch dieses komplexe System ist die Urethra im Hiatus urogenitalis verschieblich eingehängt. Der M. sphincter urethrae externus, der von Ästen des N. pudendus innerviert wird, umfasst nur die Urethra halbmondförmig, nicht jedoch die Vagina (Sebe et al. 2005). Beide Enden werden durch eine kräftige bindegewebige Verbindung (Sehne), die mit der vorderen Vaginalwand verwachsen ist, dorsal der Urethra zusammengeführt.

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