Die Behandlung von Wirbelsäulenerkrankungen, insbesondere Skoliose, ist ein komplexes Feld, das sowohl operative als auch konservative Ansätze umfasst. Die Neurochirurgische Klinik bietet ein breites Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Degeneration, Tumor, Entzündung und Verletzung der Wirbelsäule und des Rückenmarks. Dabei kommen Zugänge zu allen Abschnitten der Wirbelsäule sowohl von vorne (ventral) als auch von hinten (dorsal) zum Einsatz. Minimal-invasive Techniken, unterstützt durch Endoskopie und Neuronavigation, werden bevorzugt, um die Sicherheit für den Patienten zu erhöhen, Operationszeiten und Hautschnitte zu verkürzen, postoperative Schmerzen zu reduzieren und die Nachbehandlungszeit zu verkürzen.
Wirbelsäulen-Sprechstunde
Patienten mit Wirbelsäulenleiden bilden die größte Gruppe in der Sprechstunde der Neurochirurgischen Gemeinschaftspraxis. Sie werden von Oberärzten und dem Chefarzt der Klinik ambulant untersucht und bezüglich des optimalen Therapieverfahrens beraten. Neben operativen Eingriffen können auch konservative oder interventionelle Therapien in Betracht gezogen werden. Eine Kooperation mit der Orthopädischen Klinik der Knappschaft Kliniken Paracelsus Marl ermöglicht eine multimodale Schmerztherapie für chronische Rückenschmerz-Patienten.
Operationsmethoden im Bereich der Wirbelsäule
Im Folgenden wird ein Überblick über verschiedene Operationsmethoden im Bereich der Wirbelsäule gegeben, die in der Neurochirurgischen Klinik durchgeführt werden.
Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule
Die Lendenwirbelsäule ist starken Belastungen ausgesetzt, die besonders im unteren Bereich zu Fehl- und Überlastungen führen können. Diese können sich in Schmerzen, aber auch in Funktionsstörungen der Nerven äußern. Die einfachste Form ist die Bandscheibenprotrusion, eine Vorwölbung der Bandscheibe, die Rückenschmerzen (Lumbago) und/oder Schmerzen im Bein (Ischialgie oder Lumboischialgie) verursachen kann. Reißt der äußere feste Faserknorpel ein, tritt der weiche innere Bandscheibenkern in den Rückenmarkskanal aus, was zu heftigen Rückenschmerzen und Lumboischialgien führen kann, oft verbunden mit Gefühlsstörungen oder Lähmungen im Bein oder Gesäß. In seltenen Fällen können auch die Nervenfasern für die Harnblase oder den Enddarm betroffen sein, was zu einem akuten Kontrollverlust führt und eine sofortige Behandlung in einer spezialisierten Klinik erfordert.
Diagnostik
Die Anamnese ist der wichtigste Bestandteil der Befunderhebung, da die Angaben des Patienten oft konkrete Hinweise auf Ursache und Lokalisation der Erkrankung liefern. Die klinische Untersuchung ist die zweite Säule der Befunderhebung, die oft einen Hinweis auf die genaue Lokalisation des Bandscheibenschadens gibt. Technische Untersuchungsverfahren bauen auf diesen Säulen auf. Übliche Untersuchungsverfahren sind routinemäßig die Magnetresonanztomographie (MRT) zur Darstellung des Rückenmarks, der Nervenwurzeln und der Bandscheiben, Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule zur Diagnostik von Fehlbildungen, Fehlstellungen und starken degenerativen Veränderungen sowie Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule zur Diagnose einer Instabilität. In Ausnahmefällen können zusätzliche diagnostische Möglichkeiten wie CT-Untersuchungen, Myelographie mit post-Myelo-CT, elektrophysiologische Untersuchungen und Diskographie eingesetzt werden.
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Therapie - nicht-operativ (konservativ)
Im Vordergrund der Therapie steht die konservativ-physikalische Behandlung, bei der durch den Einsatz unterschiedlicher Techniken die Bauch- und Rückenmuskulatur gezielt trainiert und der Schmerz medikamentös gelindert wird. Erleichternd kann dabei die Stufenbettlagerung sein. Wärmeanwendungen als Bäder und Heilschlammpackungen können ebenfalls hilfreich sein. Der wichtigste Bestandteil ist jedoch die Krankengymnastik, bei der der Patient lernt, den Rücken durch gezielten Einsatz der Muskulatur aktiv zu entlasten. Diese Maßnahmen führen bei den meisten Patienten zu einer deutlichen Linderung der Beschwerden, so dass eine Operation nicht notwendig ist. Die konservative Behandlung kann sowohl ambulant als auch unter stationären Bedingungen durchgeführt werden. Die eigene Motivation des Patienten ist dabei sehr wichtig, da die physiotherapeutische Behandlung eine Hilfe zur Selbsthilfe ist und nur bei konsequenter Fortführung der erlernten Übungen eine dauerhafte Schmerzlinderung möglich ist.
Therapie - operativ
Eine sofortige operative Behandlung ist bei Massenvorfällen der Bandscheibe mit hochgradiger Einengung des Rückenmarkskanals notwendig, die zu einem Kontrollverlust über die Harnblase oder den Enddarm führen. Bei verspäteter Behandlung kann es hier zu dauerhaften Funktionsstörungen kommen. Ebenfalls dringend ist eine operative Behandlung bei akuten Lähmungen. Eine weitere Behandlungsindikation besteht bei fortdauernden Schmerzen trotz konsequenter physiotherapeutischer Behandlung. Methodisch kommt in der Klinik am häufigsten die Mikrochirurgische Bandscheibenoperation zur Anwendung. Sie wird vor allem bei Patienten eingesetzt, bei denen der Bandscheibenvorfall mit ausgeprägten Abnutzungserscheinungen der Wirbelsäule, mit einer Vergrößerung der Wirbelgelenke, starker Verdickung der Bänder und knöchernen Einengungen des Rückenmarkskanals einhergeht. Über einen 3-4 cm langen Hautschnitt wird unter dem OP-Mikroskop die knöcherne und bindegewebige Einengung des Rückenmarkskanals beseitigt, die schmerzhafte Nervenwurzel freigelegt und der Bandscheibenvorfall entfernt. In einigen Fällen müssen auch lose, stark veränderte Teile des inneren Bandscheibenkerns entfernt werden. Häufig kann jedoch die Bandscheibe erhalten verbleiben und die Beweglichkeit der Wirbelsäule in diesem Bereich weiter gewährleistet werden. Alternativ wird in der Klinik auch die Methode der Endoskopischen Bandscheibenoperationen vorgehalten. Diese Operationsmethode findet vor allem bei den Bandscheibenvorfällen im Bereich des Neuroforamens (knöcherner Austritt des Nervs aus dem Rückenmarkskanal) Anwendung. Der Bandscheibenvorfall kann hier über einen sehr kleinen Schnitt unter endoskopischer Kontrolle entfernt werden.
Verlauf nach der Operation
Patienten können bereits am ersten Tag nach der Operation in Begleitung von Physiotherapeuten aufstehen. Der Aufenthalt in der Klinik ist relativ kurz (4-7 Tage). In der postoperativen Phase werden die wichtigsten Verhaltensregeln und Grundelemente der Wirbelsäulengymnastik erlernt, die in Kooperation mit dem Hausarzt fortgeführt werden sollten. Eine anschließende Rehabilitation ist empfehlenswert.
Komplikationen
Komplikationen sind bei diesen Eingriffen relativ selten. Sollten jedoch unerwartete Probleme bei oder nach einer Operation auftreten, so können diese durch die Zusammenarbeit der Ärzte der verschiedenen Fachdisziplinen in der Regel rasch und für den Patienten sicher beherrscht werden.
Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule
Verschleißbedingte Veränderungen im Bereich der Halswirbelsäule stellen ein sehr häufiges Problem dar. Insbesondere Bandscheibenerkrankungen können sich als Nacken-, Kopf- und Schulter-/Armschmerzen, Missempfindungen sowie unterschiedlich ausgeprägte Störungen der Kraftentfaltung der Gliedmaßen bemerkbar machen. In der Klinik wird das gesamte Diagnostik- und Behandlungsspektrum einschließlich schmerztherapeutischer, physiotherapeutischer und operativer Verfahren angeboten.
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Diagnostik
Wesentlich für die Diagnosefindung ist die körperliche Untersuchung des Patienten. Ergänzende apparative Untersuchungsverfahren sind das MRT, CT, herkömmliche Röntgenaufnahmen sowie elektrophysiologische Untersuchungen.
Therapie - nicht-operativ (konservativ)
Sofern keine zwingende Operationsnotwendigkeit besteht, kann im Rahmen eines ca. fünftägigen stationären Aufenthaltes über eine Kooperation mit der Neurologischen Klinik eine intensive krankengymnastische und schmerztherapeutische Behandlung ermöglicht werden. Im Anschluss daran kann ferner eine Anschlussheilbehandlung beantragt werden, um die Behandlungsergebnisse weiter zu stabilisieren und um somit eine etwaige Operation vermeiden zu helfen.
Therapie - operativ
Eine Operation muss unter Berücksichtigung aller Befunde dann erwogen werden, wenn Schmerzzustände anhalten oder Lähmungserscheinungen aufgetreten sind. Ziel der Operation ist es, den aufgetretenen Druck auf das Rückenmark oder die Nervenwurzel zu beseitigen bzw., wenn vorhanden, Fehlstellungen der Wirbelsäule zu korrigieren. Die Wahl des konkreten Operationsverfahrens richtet sich dabei nach der Lage des Bandscheibenvorfalles und dem Ausmaß sonstiger Verschleiß bedingter Veränderungen. Wenn bei der Operation die gesamte Bandscheibe ausgeräumt werden muss, wird um die Höhe des Bandscheibenraumes wiederherzustellen ein Bandscheibenersatz eingesetzt. Dabei findet überwiegend ein biokompatibler Kunststoffkörper oder eine Bandscheibenprothese Anwendung. Art und Umfang der in Frage kommenden Operationstechnik müssen für jeden Patienten individuell besprochen werden. Neben der Bandscheibenoperation von vorn über einen ca. 3 cm messenden Hautschnitt am Hals werden ausserdem Operationen von hinten über den Nacken bei bestimmten Bandscheibenvorfällen und Einengungen des Rückenmarkskanals durchgeführt.
Mikrochirurgische Therapie von Wirbelkanal-Verengungen (Spinalkanalstenose)
Durch Verschleiß kann es in zunehmendem Alter zu einer Verengung des Wirbelkanals kommen. Bei Spinalkanalstenosen der Lendenwirbelsäule bewirkt diese Verengung einen bewegungsabhängigen Druck auf die Nerven, die Patienten klagen über beidseitige Beinschmerzen insbesondere bei Belastung. Ist die Lebensqualität eingeschränkt, ist eine entlastende Operation sinnvoll. Hierzu wird ein minimal-invasives Verfahren verwendet, bei dem unter dem Mikroskop von einer Seite kommend die Nervenkompression beidseits beseitigt wird. Vorteil dieses Verfahrens ist die Bewahrung der Stabilität der Wirbelsäule. Bei Spinalkanalstenosen der Halswirbelsäule kommt es zu einer Kompression des Rückenmarks, die sich in Geh- und Gefühlsstörungen äußern. Schmerzen spielen eine untergeordnete Rolle. Zur Beseitigung der Einengungen im Bereich der Halswirbelsäule werden, je nach individuellem Befund, zwei verschiedene Operationsverfahren benutzt. Bei dem Eingriff von vorne werden - ähnlich wie bei der HWS-Bandscheibenoperation - die degenerativen Veränderungen, die das Rückenmark bedrängenden (Bandscheiben, Knochenanlagerungen etc.) entfernt und durch ein Implantat (Cage, Wirbelkörperersatz) ggf. mit zusätzlicher Implantation einer stabilisierenden Platte ersetzt. Bei der Entlastungsoperation von hinten, die die Beweglichkeit des Halses weniger beeinflusst werden unter dem Mikroskop die hinteren Anteile des Wirbels einfach zur Seite geklappt, was den Wirbelkanal aufdehnt. Spezielle Spangen halten die Wirbelbogen-Anteile in dieser aufgedehnten Position und geben dem so erweiterten Wirbelbogen seine Stabilität.
Wirbelsäulenstabilisierung
Wenn immer möglich, werden Operationen bevorzugt, die die Beweglichkeit der Wirbelsäule bewahren. Führt allerdings die Überbeweglichkeit der Wirbelsäule selbst, sei es durch Verschleiß, Unfall, Entzündung oder Tumor, zu Symptomen, sind versteifende (stabilisierende) Operationen unumgänglich. Bei Stabilisierungen im Bereich der Brust- und Lendenwirbelsäule werden unter Röntgen- und Navigationskontrolle Schrauben und Stäbe in die Wirbelsäule eingebracht. Falls nicht ohnehin die Wirbelsäule wegen anderer Operationsschritte größer freigelegt werden muss, wird hierbei eine minimal-invasive Technik zum Einbringen der Schrauben angewendet. Hierbei werden pro Schraube nur ca. 2 cm lange Hautschnitte benötigt. Entsprechend der Schwerpunktsetzung werden natürlich auch größere Eingriffe durch die Bauch- oder Brusthöhle durchgeführt, um, falls notwendig, die Wirbelsäule nicht nur von hinten, sondern auch von vorne zu stabilisieren.
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Osteoporose
Insbesondere bei Osteoporose kommt es häufig zu Brüchen im Bereich der Wirbelkörper. Dies ist oft mit starken Rückenschmerzen verbunden. Wenn es trotz Schmerztherapie zu keiner Linderung kommt, ist eine Kyphoplastie, die Aufrichtung und Zementauffüllung des betroffenen Wirbelkörpers, sinnvoll. Dieser Eingriff kann über zwei 1 cm lange Hautschnitte erfolgen.
Intraspinale Tumore
Häufige Tumore des Rückenmarks sind spinale Meningeome oder Neurinome (Schwannom oder Neurofibrom), sowie die vom Rückenmark selbst ausgehenden Astrozytome oder Ependymome. Diese Tumore werden in mikrochirurgischer Technik mit modernsten Operationsmikroskopen operiert. Intraoperativ werden das Rückenmark und die neuronalen Strukturen kontinuierlich durch elektrophysiologisches Monitoring überwacht, um einen vollständigen Funktionserhalt des Rückenmarkes zu gewährleisten.
Facettendenervierung mit Kryoanalgesie
Die Facettendenervierung mit Kryoanalgesie ist eine minimalinvasive Methode zur Behandlung des Facettensyndroms, bei dem die kleinen Facettengelenke der Wirbelsäule anhaltende Rückenschmerzen auslösen. Ziel dieser Therapie ist es, den Nerven, der den Schmerz von den Facetten weiterleitet, zu veröden oder zu vereisen, wodurch die Schmerzleitung unterbrochen und die Schmerzwahrnehmung verhindert wird. Es handelt sich um eine symptomatische Therapie, die sich am Symptom Schmerz orientiert, im Gegensatz zur kausalen Therapie, die die eigentliche Ursache beseitigt.
Kryoanalgesie: Das Prinzip der Vereisung
Die Kryoneurolyse ist ein wirkungsvolles Instrument in der Behandlung von Neuralgien, Nervenschmerzen und Neuromschmerzen. Kälte lindert Schmerzen und wirkt entzündungshemmend. Bei der Kryoanalgesie werden die Nerven gezielt vereist, um ihre Funktion vorübergehend auszuschalten.
Technik der Kryoanalgesie
Bei der Kryoanalgesie werden Kryosonden verwendet, die mit Lachgas (Stickoxydul N2O2) oder Kohlendioxid (CO2) betrieben werden. Das neueste Gerät verfügt über die Möglichkeit, mit Hilfe eines "Nervsearchers" die Nervenstrukturen durch elektrische Stimuli zu verifizieren.
Indikationen für die Kryoneurolyse
Eine Kryoneurolyse kann bei folgenden Indikationen in Frage kommen:
- Occipitalisneuralgie
- Trigeminusneuralgie
- Facettenschmerzen der Wirbelsäule (HWS/BWS/LWS)
- Schulterschmerzen (Vereisung des Nervus suprascapularis)
- Intercostalneuralgien
Kryoanalgesie in der interventionellen Schmerztherapie
Die Kryoanalgesie, auch Kryoanalgesie oder Kryoneurolyse genannt, ist eine spezielle Technik zur langfristigen Schmerzlinderung in der interventionellen Schmerztherapie. Die moderne Kryoanalgesie geht auf Cooper et al. zurück, die 1961 ein Gerät entwickelten, das flüssigen Stickstoff in einer hohlen Röhre verwendete, die an der Spitze isoliert war und eine Temperatur von - 190° C erreichte. Lloyd et al. schlugen vor, dass die Kryoanalgesie anderen Methoden der peripheralen Nervenzerstörung, einschließlich Alkohol-Neurolyse, Phenol-Neurolyse oder chirurgischen Läsionen, überlegen sei. Die Anwendung von Kälte auf Gewebe erzeugt eine Leitungsblockade, ähnlich der Wirkung von Lokalanästhetika. Langfristige Schmerzlinderung durch Nervengefrieren tritt auf, weil Eiskristalle eine vaskuläre Schädigung des Vasonervorums verursachen, die ein schweres endoneurales Ödem erzeugt. Die Kryoanalgesie stört die Nervenstruktur und erzeugt eine Wanddegeneration, lässt aber die Myelinscheide und das Endoneurium intakt.
Weitere Methoden der Nervenverödung
Neben der Kryoanalgesie gibt es weitere Methoden der Nervenverödung, wie die chemische Denervation, die Thermokoagulation (Rhizotomie) und die Laserdenervation. Bei der Thermokoagulation wird eine Kanüle unter Röntgenkontrolle direkt an den Ramus dorsalis des Spinalnerven platziert. Dann wird in die Kanüle eine Elektrode geführt und der Nerv motorisch und sensibel (Gefühl) gereizt. Nachdem die korrekte Position der Kanüle gesichert wurde, wird mittels Stromfluss eine lokale Erwärmung auf 85°C erzeugt und über 90s gehalten, so dass der Nerv verödet wird.
Ablauf einer Facettendenervierung
Die Facettendenervierung findet unter sterilen Bedingungen im Röntgenraum statt. Es erfolgt zunächst die optimale Einstellung der Wirbelsäule, dann werden die entsprechenden Punktionstellen markiert und lokal betäubt. Anschließend erfolgt die Punktion und die röntgenologische Kontrolle der Lage der Kanüle. Wenn diese als optimal eingeschätzt wird, dann wird sensibel und motorisch gereizt. Bestätigt die Reizung die richtige Position, dann wird der Nerv direkt betäubt, damit der Patient die Verödung selbst nicht spürt und die Erhitzung gestartet. Abschließend wird noch Cortisol appliziert, um eine lokale Entzündungsreaktion zu verhindern.
Mögliche Komplikationen und Risiken
Die Schmerznervverödung ist ein sehr komplikationsarmer Eingriff, wobei das Risiko etwa im Bereich von anderen schmerztherapeutischen Injektionen in den Rücken liegt.
Alternative Behandlungsansätze
Neben der Nervenverödung gibt es weitere konservative und operative Behandlungsmöglichkeiten bei Rückenschmerzen, wie Krankengymnastik, medikamentöse Therapie, Injektionstherapien und Wirbelsäulenstabilisierung.
Skoliose und Rückenschmerzen
Skoliose kann im Laufe der Zeit zu Verschleißerscheinungen an den Bandscheiben und Facetten führen, was entzündliche Veränderungen an den Wirbelgelenken (Spondylarthrose) und lokale Instabilität mit sekundären Muskelverspannungen und Schonhaltungen verursachen kann.
Individuelle Schmerztherapie bei Skoliose
Die Therapie von Rückenschmerzen bei Skoliose sollte individuell auf den Patienten abgestimmt sein und sowohl konservative als auch operative Maßnahmen umfassen. Die Nervenverödung kann eine Option zur Schmerzlinderung sein, sollte aber nur nach sorgfältiger Abwägung der Vor- und Nachteile in Betracht gezogen werden.