Herpesviren sind weit verbreitet und können verschiedene Erkrankungen verursachen, von denen einige auch Nervenentzündungen auslösen können. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Nervenentzündungen, die durch Herpesviren verursacht werden.
Einführung in die Herpesviren
Die Familie der Herpesviren umfasst über 200 bekannte Mitglieder, von denen neun für den Menschen spezifisch sind. Diese Humanen Herpesviren (HHV) umfassen:
- Herpes simplex-Viren Typ 1 (HSV-1) und Typ 2 (HSV-2)
- Varizella-Zoster-Virus (VZV)
- Epstein-Barr-Virus (EBV)
- Cytomegalievirus (CMV)
- Humane Herpesviren 6A, 6B und 7
- Kaposi-Sarkom-assoziiertes Herpesvirus (KSHV)
Diese Viren können verschiedene Krankheiten verursachen, darunter Lippenherpes, Genitalherpes, Windpocken, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber und bestimmte Krebserkrankungen.
Latenz und Reaktivierung von Herpesviren
Einmal mit einem Herpesvirus infiziert, verbleibt dieses lebenslang im Körper. Nach der Erstinfektion, die oft unbemerkt verläuft, treten die Viren in einen Zustand der Latenz ein. In dieser Phase werden keine neuen Viruspartikel produziert, und das Immunsystem erkennt das Virus schlecht oder gar nicht. Bei Reaktivierung, beispielsweise durch ein geschwächtes Immunsystem, vermehrt sich das Virus wieder und Krankheitssymptome können auftreten. Ursachen für ein geschwächtes Immunsystem sind vielfältig und reichen von Erkältungen über Stress bis hin zu genetischen Defekten.
Herpes Simplex Viren (HSV-1 und HSV-2)
Das Herpes simplex-Virus (HSV) ist in der Bevölkerung wohl am bekanntesten. Es gibt zwei Typen: HSV-1 und HSV-2. Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation WHO zufolge sind zwei Drittel der Weltbevölkerung mit HSV-1 infiziert. HSV-1 ist hauptsächlich für Lippenherpes verantwortlich und wird vorwiegend über Speichel übertragen. HSV-2 hingegen ist die häufigste Ursache von Genitalherpes und wird vorwiegend sexuell übertragen. In seltenen Fällen kann HSV-1 eine lebensbedrohliche Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) auslösen.
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Varizella-Zoster-Virus (VZV) und Gürtelrose
Das Varizella-Zoster-Virus (VZV) ist für Windpocken (Varizellen) und Gürtelrose (Herpes Zoster) verantwortlich. Bei Erstkontakt, meist im Kindesalter, verursacht VZV Windpocken. Nach Abklingen der Windpocken verbleibt das Virus latent in den Nervenzellen und kann später reaktivieren und eine Gürtelrose auslösen.
Gürtelrose (Herpes Zoster)
Herpes zoster (Gürtelrose) betrifft vor allem ältere Menschen und geht mit brennenden Schmerzen sowie infektiösen Hautbläschen einher. Die Gürtelrose wird durch Windpocken-Viren ausgelöst, die bei den meisten Menschen im Körper schlummern. Jeder Mensch, der bereits Windpocken hatte, kann Gürtelrose bekommen, besonders ab dem 50. Lebensjahr. Menschen, die nie Windpocken hatten oder nicht geimpft sind, können sich anstecken, allerdings nicht mit Gürtelrose, sondern mit Windpocken.
Symptome der Gürtelrose
Bei einer Gürtelrose kommt es zu Hautrötungen, die oft am Bauch wie ein „Gürtel“ um den Körper verteilt sind. Die Gürtelrose kann zudem an Armen und Beinen vorkommen. Zu der Hautrötung hinzukommen juckende und schmerzende Knötchen, die sich zu flüssigkeitsgefüllten Bläschen entwickeln. Die Bläschen verkrusten und heilen dann ab. In einigen Fällen kommt es auch zu einer Gürtelrose ohne Ausschlag und Bläschen (Zoster sine herpete). In schweren Fällen führt die Erkrankung zur Erblindung. Auch eine Lähmung des Gesichtsnervs (Facialisparese) auf der betroffenen Seite ist möglich. Eine Sonderform dieser Art der Gürtelrose ist das Ramsay-Hunt-Syndrom. Die Erkrankung kann, besonders bei Beteiligung des Kopfes, in seltenen Fällen auch das Nervensystem einbeziehen. Die Gefäßbeteiligung kann das Schlaganfallrisiko erhöhen. Bei schwerer Einschränkung des Immunsystems kann es in seltenen Fällen statt eines lokalisierten Ausbruchs zu einer Beteiligung des gesamten Körpers kommen (Zoster disseminatus). Hierbei können Organe befallen und beschädigt werden.
Ursachen und Risikofaktoren
Der Erreger von Herpes zoster, das Varizella-zoster-Virus, kann zwei unterschiedliche Krankheitsbilder verursachen: Varizellen (Windpocken) bei exogener Erstinfektion und Herpes zoster (Gürtelrose) bei endogener Reaktivierung (Sekundärerkrankung). Das heißt, Herpes zoster entwickelt sich bei Menschen, die vorher an Varizellen erkrankt waren. Denn die Varizella-zoster-Viren bleiben nach der überstandenen Erkrankung weiter in den Nervenzellen und können reaktiviert werden.
Ein erhöhtes Risiko, an Herpes zoster zu erkranken, haben vor allem ältere Menschen und Personen mit einem geschwächten Immunsystem wie beispielsweise bei einer HIV-Infektion oder angeborenen Immunschwäche. Es wird vermutet, dass eine Störung des Immunsystems die Reaktivierung der Varizella-zoster-Viren begünstigt. Zu deren Reaktivierungsauslösern gehören unter anderem emotionaler Stress, die Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten, akute oder chronische Erkrankungen, bestehende Krebserkrankungen, Exposition gegenüber Varizella-zoster-Viren, örtliche Provokation (Zoster traumaticus) sowie Röntgen- und UV-Strahlung (z. B. Sonnenexposition).
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Diagnose der Gürtelrose
Feststellen lässt sich die Gürtelrose sehr gut über eine Laboruntersuchung der Hautveränderungen. Die Diagnose des Herpes Zoster erfolgt üblicherweise klinisch anhand der Symptomatik und dabei primär durch eine Inspektion der Haut einschließlich der Beachtung der Lokalisation der Effloreszenzen. Die rein klinische Diagnose weist abhängig von Ausprägung und Lokalisation eine Spezifität von etwa 60 bis 90 % auf. Bei einem typischen klinischen Bild eines Herpes Zoster kann in der Regel auf eine Laborbestätigung verzichtet werden. Allerdings sind auch atypische Manifestationen möglich (zum Beispiel bei Personen mit Immundefizienz), sodass im Einzelfall eine spezifische Labordiagnostik angezeigt ist. Diese sollte auch bei ZNS-Beteiligung, bei Pneumonie, bei Infektionen während der Schwangerschaft sowie bei Neugeborenen erfolgen.
Differenzialdiagnostisch müssen Herpes-simplex-Virusinfektionen (HSV1 vor allem im Kopf-/Halsbereich, HSV2 insbesondere im Lumbosakralbereich) sowie zosteriforme dermatologische Erkrankungen in Erwägung gezogen werden. Der molekulare Nachweis von VZV-DNA aus Abstrichen gilt heute als Goldstandard für die Labordiagnostik der VZV-Infektion. Moderne Realtime-PCR-Methoden weisen bei korrekter Durchführung eine nahezu 100%ige Sensitivität und Spezifität auf. Für den PCR-Nachweis sind keine flüssigkeitsgefüllten Bläschen notwendig. Virus-DNA kann in aller Regel auch im makulopapulösen oder Abheilungsstadium zuverlässig detektiert werden.
Bei Verdacht auf ZNS-Befall muss die VZV-PCR aus Liquor erfolgen. Bei Verdacht auf Zoster ophthalmicus kann VZV-DNA im Kammerwasser oder z. T. auch aus einem Augenabstrich nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf systemische Dissemination wird Serum oder Plasma für die VZV-PCR gewonnen (in diesen Fällen wird eine quantitative PCR empfohlen). Der direkte Antigennachweis ist deutlich weniger sensitiv und spezifisch als die PCR. Der serologische Antikörpernachweis ist für die Akutdiagnostik der Zoster-Effloreszenzen nicht geeignet. Die Antikörperdiagnostik kann sich allerdings bei Seronegativität als differenzialdiagnostisch nützlich erweisen, um zosterartige neurologische Symptome von Herpes Zoster abzugrenzen. Die Viruskultur hat aufgrund ihrer niedrigen Sensitivität und des höheren technischen Aufwandes nur noch bei besonderen Fragestellungen (z. B. Testung der Medikamentensensitivität) einen Stellenwert. Bei atypischer kutaner Manifestation (z. B. verruköse oder lichenoide Läsionen) kann eine Hautbiopsie mit Histologie hilfreich sein. Bei jüngeren Patienten gilt Herpes Zoster als Indikator einer HIV-Infektion.
Behandlung der Gürtelrose
Die Gürtelrose heilt bei Menschen ohne erhöhtes Risiko meist nach 2 bis 4 Wochen von selbst ab. Man sollte sie trotzdem frühzeitig behandeln, um die Symptome zu verkürzen und bleibende Nervenschmerzen zu verhindern.
Die Herpes-zoster-Therapie besteht aus drei Elementen: antivirale Therapie, Schmerztherapie und Prävention.
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- Die eingesetzten Medikamente (Aciclovir, Brivudin, Famciclovir, Valaciclovir) unterbrechen die Infektion und verkürzen so die Hautsymptome sowie die Dauer und Schwere möglicher Nervenschmerzen. Die Medikamente werden in Tablettenform eingenommen.
- Die Wundschmerzen der Gürtelrose werden mit den bekannten Schmerzmedikamenten behandelt. Wenn Nervenschmerzen hinzukommen, sollten diese ebenfalls behandelt werden. Das erfordert zusätzlich Medikamente gegen Nervenschmerzen.
- Während der Behandlung wird die Art und die Intensität der Schmerzen vom Arzt erfasst und der Therapieerfolg gemessen.
Die antivirale Therapie zielt darauf ab, die Heilung der Hautläsionen zu unterstützen und das Nachlassen der Schmerzen zu beschleunigen. Außerdem kann die Gabe von Virostatika das Risiko einer postzosterischen Neuralgie (sehr starke Nervenschmerzen nach überstandener Erkrankung) reduzieren. Das gilt auch bei Komplikationen wie Zoster im Kopf-Hals-Bereich.
Nozizeptive Schmerzen im Zusammenhang mit Herpes zoster werden mit systemisch wirkenden Schmerzmitteln behandelt, deren Wahl sich nach der Schmerzintensität richten. Maßgeblich dafür ist das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation zur Schmerzbehandlung. Es reicht von nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) bei leichten Schmerzen bis hin zu Opioiden bei hoher Schmerzintensität.
Prävention der Gürtelrose
Eine Erkrankung mit Herpes zoster lässt sich mit verschiedenen Maßnahmen verbeugen: Impfung / aktive Immunisierung und Hygienemaßnahmen.
Die beste Präventionsmaßnahme vor Herpes zoster ist eine Impfung. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut empfiehlt den folgenden Personengruppen eine zweimalige Impfung mit einem Herpes-zoster-Totimpfstoff im Abstand von mindestens zwei bis maximal sechs Monaten: Alle Menschen ab 60 Jahren und Menschen ab 50 Jahren mit einer erhöhten gesundheitlichen Gefährdung infolge einer Grunderkrankung wie beispielsweise angeborener oder erworbener Immunschwäche, chronisch-entzündlichen Erkrankungen (wie Rheumatoider Arthritis), chronischen Lungenerkrankungen oder Diabetes mellitus.
Herpes zoster wird durch direkten oder indirekten Kontakt mit dem virushaltigen Inhalt der Hautbläschen übertragen. Das Risiko für eine Übertragung der Viren lässt sich durch eine strenge Einhaltung der Basishygiene, mit der Anwendung viruzider Desinfektionsmittel sowie durch eine vollständige Abdeckung der Hautläsionen reduzieren.
Post-Zoster-Neuralgie (PZN)
Eine gefürchtete Komplikation des Herpes Zoster ist die Ausbildung einer Post-Zoster-Neuralgie (PZN; postherpetische Neuralgie). Sie ist die häufigste Komplikation des Herpes Zoster und entwickelt sich bei etwa jedem zweiten über 60-Jährigen; bei den über 70-Jährigen steigt der Anteil der betroffenen Zoster-Patienten sogar auf 70 %. Definitionsgemäß wird von einer PZN gesprochen, wenn der Schmerz >3 Monate nach Abheilen der Hautläsionen persistiert. Risikofaktoren für das Entstehen einer solchen Komplikation sind somit ein höheres Lebensalter, dermatomaler Schmerz, das weibliche Geschlecht, die Entwicklung von mehr als 50 Effloreszenzen, hämorrhagische Effloreszenzen sowie eine kraniale oder sakrale Lokalisation der Erkrankung.
Die PZN wird von den Betroffenen typischerweise als ein sehr schwerer brennender Schmerz beschrieben. Sie kann lange Zeit, eventuell sogar lebenslang, anhalten und stellt eine gravierende Belastung und Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Medikamentöse Therapie der Wahl bei der Behandlung der PZN sind Antikonvulsiva wie Gabapentin oder Pregabalin oder trizyklische Antidepressiva. Schwache Opioide und topische Therapieoptionen wie Lidocain- oder Capsaicin-Pflaster stehen als Mittel der zweiten Wahl ebenfalls zur Verfügung.
Symptome der Post-Zoster-Neuralgie
Die Post-Zoster-Neuralgie-Symptome variieren je nach betroffener Nervenregion: anhaltende brennende oder bohrende Schmerzen, plötzlich einschießende Schmerzen, heftige Schmerzen bei Berührung, Missempfindungen wie Juckreiz oder Taubheitsgefühle. Schmerzen und Missempfindungen treten im Bereich der vorangegangenen Gürtelrose auf: am Rumpf, manchmal auch an einem Arm oder im Gesicht. Der Schmerz kann intensiver werden und sich über die Stellen des ursprünglichen Ausschlags ausbreiten. Die Haut ist an diesen Stellen überempfindlich und jede Berührung schmerzhaft.
Behandlung der Post-Zoster-Neuralgie
Bei einer Post-Zoster-Neuralgie zielt die Therapie darauf ab, die Schmerzen zu lindern, Missempfindungen zu unterdrücken und die Lebensqualität zu verbessern. In vielen Fällen werden die Symptome mit der Zeit schwächer. Es kann aber auch zu einem chronischen Verlauf kommen, bei dem die Beschwerden zwar nachlassen, aber immer wieder auftreten. Die Behandlung richtet sich danach, wie schwer die Symptome sind. Es kann sein, dass Sie nach ärztlicher Rücksprache mehrere Wirkstoffe und Dosierungen ausprobieren müssen, bis Sie die passende Post-Zoster-Neuralgie-Therapie finden. Dabei gibt es unterschiedlichen Wirkstoffe: Schmerzpflaster wirken gezielt an den betroffenen Stellen. Antikonvulsiva sind Medikamente gegen Krampfanfälle, die die Nervenzellen weniger erregbar machen und sich seit Jahren in der Schmerztherapie bewährt haben. Antidepressiva verhindern unter anderem, dass Schmerzsignale im Rückenmark weitergeleitet werden. Schmerzmittel können einzeln oder mit anderen Therapieverfahren kombiniert werden und die Schmerzen dämpfen. Eine neuere Therapieoption für schwer zu behandelnde Schmerzen sind sogenannte Nervenblockaden, bei denen bestimmte Nerven mit lokal angewendeten Betäubungsmitteln oder Steroiden „abgeschaltet“ werden. Diese Therapie einer Post-Zoster-Neuralgie führen ausschließlich spezialisierte Schmerzärzte und -ärztinnen durch. Manche Betroffene profitieren auch von der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS), bei der mithilfe von Elektroden auf der Haut die Nerven mit Stromimpulsen angesprochen werden. Heilbar ist die Post-Zoster-Neuralgie mit keiner der Therapien. Alle Behandlungen lindern jedoch die Schmerzen und verringern so den Leidensdruck.
Cytomegalievirus (CMV)
Eines der am weitesten verbreiteten Herpesviren ist das Cytomegalievirus (CMV), mit dem 40 Prozent aller Erwachsenen in Deutschland und mehr als 90 Prozent aller Erwachsenen in Entwicklungsländern infiziert sind. Die CMV-Erstinfektion verläuft in der Regel harmlos und ohne Symptome. Allerdings sind Kinder, die im Mutterleib mit CMV infiziert werden, stark gefährdet. CMV kann bei ungeborenen Kindern unter anderem zu Hörschäden oder einer Schädelfehlbildung, der Mikrozephalie, führen.
Humane Herpesviren 6 (HHV-6) und HHV-7
Eng mit CMV verwandt sind die Humanen Herpesviren 6 (HHV-6) und HHV-7. Zu HHV-6 gehören zwei Typen: A und B. HHV-6 und -7 sind weit verbreitet, mehr als 85 Prozent aller Erwachsenen tragen diese Herpesviren in sich. HHV-6B ist der Hauptverursacher einer sehr häufigen Kinderkrankheit, des sogenannten Dreitagefiebers, auch bekannt unter dem Namen Roseola infantum oder Exanthema subitum. HHV-7 verursacht ebenfalls das Exanthema subitum und ist außerdem mit Krämpfen bei Kleinkindern assoziiert.
Epstein-Barr-Virus (EBV) und Kaposi-Sarkom-assoziiertes Herpesvirus (KSHV)
Zwei humane Herpesviren stehen im Zusammenhang mit Krebserkrankungen: das Epstein-Barr-Virus (EBV) und das Kaposi-Sarkom-assoziierte Herpesvirus (KSHV). EBV ist der Auslöser des Pfeifferschen Drüsenfiebers, auch bekannt als infektiöse Mononukleose. KSHV kann das Kaposi-Sarkom, der häufigste Tumor bei AIDS-Patienten, sowie das primäre Effusionslymphom und die Multizentrische Castleman'sche Krankheit auslösen.
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