In Deutschland werden jährlich über 50.000 Amputationen an den Beinen durchgeführt, wobei über zwei Drittel davon unterhalb des Kniegelenks erfolgen. Viele der betroffenen Patienten leiden unter Schmerzen im verbliebenen Amputationsstumpf. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen von Nervenschmerzen im Bein nach einer Neurom Entfernung, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten und die modernen Operationsverfahren, die zur Verfügung stehen.
Einführung
Nach einer Amputation können periphere Nervenendigungen zu Missempfindungen und Schmerzen wie Phantom- oder Neuromschmerzen führen. Die traumatische oder elektive Amputation einer Gliedmaße stellt für die betroffene Person einen gravierenden Einschnitt in die Lebensqualität mit ausgedehnten psychosozialen Konsequenzen dar. Während distale Amputationen etwa eines Fingergliedes oder einer Zehe für den Patienten im Alltag meist keine weitreichenden Folgen haben, steigt das Ausmaß der funktionellen Einschränkung sowie die Beeinträchtigung des Körperbildes mit der Höhe des Amputationslevels. Proximale Amputationen, wie etwa Exartikulation im Hüft- oder Schultergelenk, stellen eine besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt und Orthopädietechniker dar.
Ursachen von Nervenschmerzen nach Amputation
Bis zu 75 % der Patienten leiden nach einer Beinamputation unter Schmerzen im verbliebenen Amputationsstumpf. Dieser Schmerz wird oft als scharf, brennend oder elektrisierend beschrieben und kann entweder am Stumpfende oder in der gesamten verbliebenen Extremität empfunden werden. Bei einer Amputation müssen zwangsläufig Nerven durchtrennt werden. Die Enden dieser Nerven sprießen wieder aus und versuchen, Anschluss zu finden. Da die körperfernen Nervenanteile nicht mehr vorhanden sind, wächst das Nervenende in der vergeblichen Suche nach einem Anschluss wollknäuelartig in alle Richtungen und bildet eine immer größer werdende Verdickung, ein Neurom.
Stumpfneurome
Diese Stumpfneurome sind häufig für die Schmerzen in Amputationsstümpfen verantwortlich, insbesondere wenn diese dicht unter der Hautoberfläche zu liegen kommen. Neurome sind häufig sehr schwierig zu behandeln, da der Nervenstumpf auch nach Entfernung des empfindlichen Endes wieder in gleicher Weise wieder aussprosst und sich ein neues Neurom bilden kann.
Entstehung von Neuromen
Nach traumatischer Durchtrennung eines Nervs wird proximal der Amputationsstelle ein komplexer Prozess eingeleitet, welcher das Regenerationspotenzial der Nervenzelle aktiviert. Während das distale Axon durch Kontaktverlust zur Nervenzelle im Rahmen der Waller-Degeneration zersetzt und abgebaut wird, findet die Degeneration proximal meist nur sehr begrenzt statt, in der Regel bis zum nächsten Ranvier-Schnürring. Im Verlauf beginnen die einzelnen Axone von proximal erneut auszuwachsen, auf der Suche nach einem entsprechenden Zielorgan.
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An der Spitze des regenerierenden Axons steht der sogenannte Wachstumskegel, ein spezialisiertes, bewegliches Gebilde, aus welchem mehrere fingerartige Fortsätze hervorgehen. Der Wachstumskegel ist verantwortlich für die Orientierung der Regeneration, was idealerweise in Richtung des distalen Nervenstumpfes erfolgen sollte. Das Wachstum orientiert sich an verschiedenen speziellen Stimuli, wie etwa neurotrophen Faktoren die in den distalen Schwann-Zellen produziert werden. Des Weiteren bildet jedes einzelne Axon mehrere Kollateraläste aus, um die Chance auf erfolgreiche Regeneration zum ursprünglichen Zielorgan zu erhöhen.
Da im Fall einer Amputation der distale Nervenstumpf jedoch verloren ist, finden die regenerierenden Axone in der Regel kein entsprechendes „Target“. Dadurch kommt es zu ungerichtetem Wachstum der Nervenfasern, was wiederum zur Ausbildung von Neuromen führt. Dies sind kolbenförmige Auftreibungen am Ende des Nervs, welche aus diffus angeordneten Axonbündeln sowie zu etwa 80 % aus narbigem Bindegewebe bestehen. Es wurde nachgewiesen, dass die Nervenfasern innerhalb eines Neuroms sehr leicht erregbar sind und sogar spontan feuern können, was eine Erklärung für die resultierenden neuropathischen Schmerzen liefert. Grundsätzlich behält der Nerv jedoch sein regeneratives Potenzial, welches durch Schaffen einer frischen Läsion nach Resektion des Neuroms erneut aktiviert wird.
Diagnostik von Stumpfneuromen
Der Verdacht eines schmerzhaften Stumpfneuroms ergibt sich initial auch klinisch, häufig aufgrund eines lokal auslösbaren Druckschmerzes am Stumpfende. Oft werden Patienten wegen dieser Problematik vorstellig, etwa nach Anpassung einer Prothese, welche durch Druck auf den Stumpf zu einer Exazerbation der Beschwerden führt. Der Amputierte kann die Lokalisation des schmerzauslösenden Punktes meist selbst gut identifizieren. Im Rahmen der Untersuchung wird durch Palpation bzw. Beklopfen des Stumpfes das Punctum maximum des Schmerzreizes identifiziert.
Es ist dabei zu beachten, dass durchaus mehrere Neurome gleichzeitig Schmerzen bereiten können, bei transtibialen Amputationen etwa der N. peroneus communis und der N. tibialis. Im Sinne des Hoffmann-Tinel-Zeichens strahlt der Neuromschmerz bei Beklopfen in das distale sensible Versorgungsgebiet des Nervs aus, also beim N. peroneus communis in Richtung Fußrücken und beim N. tibialis in Richtung Fußsohle. Jedoch kann es Patienten auch schwerfallen, die genaue Lokalisation der Ausstrahlung zu benennen. In solchen Fällen wird auch nur von diffus schmerzhaftem Blitzen oder Kribbeln berichtet, welches auch ohne mechanischen Auslöser auftreten kann.
Zur Feststellung der Lokalisation und des Ausmaßes von Stumpfneuromen ist bildgebende Diagnostik hilfreich. Grundsätzlich eignen sich sowohl Magnetresonanztomographie als auch hochauflösender Ultraschall zur Darstellung peripherer Nerven. Bei der Magnetresonanzneurographie werden spezielle Sequenzen verwendet, wodurch sich Nervengewebe besonders gut visualisieren lässt. Um ein Neurom endgültig als Schmerzauslöser zu identifizieren, kann eine Ultraschall-gezielte Blockade des betroffenen Nervs mittels Lokalanästhetikum sehr nützlich sein, was zu temporärer Schmerzfreiheit führen sollte.
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Konservative Behandlungsmethoden
Bevor operative Maßnahmen in Betracht gezogen werden, gibt es verschiedene konservative Behandlungsmethoden, die zur Linderung von Neuromschmerzen eingesetzt werden können.
- Schmerzmanagement: Konservatives Schmerzmanagement kann helfen, die Schmerzen zu lindern.
- Physiotherapie: Verschiedene physiotherapeutische Maßnahmen können zur Schmerzlinderung beitragen.
- Virtual Reality: Moderne Methoden mithilfe von Virtual Reality können bei Phantomschmerzen eingesetzt werden.
- Medikamente: Entzündungshemmende Arzneimittel, wie zum Beispiel Ibuprofen, und Kortikosteroidinjektionen direkt in die betroffene Region können temporär Schmerz und Entzündung lindern.
Chirurgische Behandlungsmethoden
Es existiert kein allgemein akzeptiertes Standardvorgehen im Umgang mit peripheren Nerven im Rahmen von Amputationen bzw. dem Management schmerzhafter Neurome im Verlauf. Zwischen 150 und 200 verschiedene chirurgische Techniken zu Prävention und Therapie von Neuromen wurden in der Literatur beschrieben.
Neuromresektion
Historisch war es eine der wichtigsten und bis heute geltenden Erkenntnisse, dass die Resektion eines schmerzhaften Neuroms notwendig für die chirurgische Therapie ist, wodurch eine frische Läsion weiter proximal geschaffen wird. Häufig werden im Rahmen der primären Amputation Nerven unter Zug rückgekürzt, damit die Nervenenden proximal der terminalen Belastungszone des Stumpfes zu liegen kommen. Hierbei kommt es im Verlauf zur Bildung von Neuromen, welche dem Patienten Schmerzen verursachen können. Zur Behandlung von bereits bestehenden Neuromen ist eine alleinige Resektion nicht zu empfehlen, da eine Reoperation aufgrund wiederkehrender Beschwerden in bis zu der Hälfte der Fälle notwendig sein kann.
Techniken zur Neuromprophylaxe
Um die Neubildung von Neuromen zu verhindern, wurden verschiedene Techniken angewandt. Eine Rückkürzung der Faszikel und darauffolgende Ligatur der epineuralen Hülle konnte, verglichen mit alleiniger Neuromresektion, keine Verbesserung der Ergebnisse erzielen. Bessere Erfahrungen wurden nach Verschluss der Nervenöffnung mittels einem epineuralen Patch berichtet, welcher zuvor vom resezierten, distalen Nerv entnommen wird. Ein vom Prinzip ähnliches „capping“ des Nervs mittels Venen oder Silikonkappen wurde vorgestellt, jedoch bisher ohne überzeugende Ergebnisse in größeren klinischen Studien. Eine weitere, selten angewandte Technik ist die zentrozentrale Neurorrhaphie, bei der der Nerv longitudinal interfaszikulär getrennt wird und die entstehenden Nervenenden miteinander vernäht werden. Außerdem wurde eine End-zu-Seit Nervennaht an gesunde Nerven vorgeschlagen, was im Tiermodell zu einer Prävention von Neuromen führte.
Intramuskuläre Transposition
Die vermutlich am Häufigsten angewandte Technik zur Therapie von Neuromen ist die Rückkürzung und Implantation von Nerven in einen naheliegenden Muskel, was auch als intramuskuläre Transposition bezeichnet wird. Im Jahr 1918 berichtete Ludwig Moszkowicz in Wien erstmals, das proximale Ende eines Nervs in einen innervierten Muskel implantiert zu haben, um eine wiederkehrende Neurombildung zu verhindern. Dellon et al. haben 1984 in einer Arbeit zu diesem Thema experimentelle Ergebnisse an Pavianen präsentiert. Während die Kontrollnerven nach Rückkürzung und Verbleib in der Subkutis ein Neurom mit Narbenbildung entwickelten, zeigte sich bei Nerven im Muskel keine klassische Neurombildung, bei Erhalt des parallelen Verlaufs der Nervenfasern und ohne wesentliche Narbenbildung. Klinisch wurde diese Technik für Neurome vieler verschiedener Nerven angewandt, mit weitgehend gutem Erfolg hinsichtlich Neuromschmerzen. Rungprai et al. konnten etwa zeigen, dass eine intramuskuläre Verlagerung zu einer signifikant höheren Schmerzreduktion als einfache Neurotomie bei Neuromen am Fuß führt. In einem rezenten Review von Dellon und Aszmann wird von einer Erfolgsquote von zumindest 80 % für diese Technik ausgegangen.
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Targeted Muscle Reinnervation (TMR)
Die Operationsmethode der Targeted Muscle Reinnervation wurde 2004 erstmals von Kuiken et al. an einem Patienten mit glenohumeraler Amputation vorgestellt. Bei dieser Technik werden die großen Nerven des Armes (insbesondere N. medianus, N. ulnaris, N. radialis und N. musculocutaneus) selektiv auf die einzelnen motorischen Äste bzw. „motor entry points“ der residuellen Stumpfmuskulatur transferiert. Somit kommt es zu einer Reinnervation dieser Muskeln durch Nerven, welche kognitiv mit den Funktionen des verlorenen Armes verknüpft sind. Der Patient kann nach erfolgreicher Reinnervation und Rehabilitation etwa bei Denken an Faustschluss selektiv den M. pectoralis minor kontrahieren. Dieses intuitive Muskelsignal kann dann zur Steuerung einer myoelektrischen Prothese verwendet werden. Bergmeister et al. konnten zeigen, dass sich bei TMR der Muskel an den Nerv anpasst, wodurch es zu einem Switch der Muskelfasertypen bzw. auch zu einer Hyper-Reinnervation kommen kann.
Weitere periphere Nervenläsionen und deren Behandlung
Verletzungen peripherer Nerven wird nach wie vor nur wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Nervenläsionen finden sich vor allem bei Verletzungen der oberen Extremitäten, insbesondere bei Verletzungen der Hand. Der N. ulnaris ist alleine in ca. 30 % involviert. Traumatische periphere Nervenläsionen können unter unterschiedlichen Umständen auftreten (Sportverletzungen, Verkehrsunfälle, iatrogene Verletzungen, Arbeitsunfälle, Explosionen ect.). Als periphere Nervenverletzungen können stumpfe oder scharfe Gewalteinwirkungen in Frage kommen. Die Tatsache, dass ca. Voraussetzung für eine adäquate Behandlung solcher Verletzungen stellt die Anwendung mikrochirurgischer OP-Techniken und die Logistik für primäre und sekundäre Versorgung schwer verletzter Patienten dar.
Neben diesen verfügbaren therapeutischen Möglichkeiten ist vor allem auch die Erfahrung des Operateurs, die Kenntnisse über mögliche Nervenläsionsgrade und Fibrosierungsstadien von großer Bedeutung sowie die Wahl des geeigneten Zeitpunktes der operativen Versorgung und die gewählte operative Methode der Nervenregeneration ausschlaggebend. Man kann keine sofortige Beseitigung der Funktionsstörungen erwarten. Die Symptome der Nervenverletzung können sich nach einer Nerventransplantation z.B. erst nach vielen Monaten wieder zurückbilden. Der Nerv wächst von der Verletzungsstelle zum anderen durchtrennten Ende ca. Ein weiterer wesentlicher Gesichtspunkt in Hinsicht auf den Behandlungserfolg stellt die Motivation der Patienten bei der oft sehr langwierigen Nachbehandlung dar.
Primäre und sekundäre Nervennaht
Nach einer frischen offenen Nervenläsion durch Schnitt- oder Stichverletzungen erfolgt - wenn immer möglich - die sofortige primäre Nervennaht (sekundäre Nervennaht, s. Diese ist -wenn möglich- immer anzustreben, da die funktionellen Ergebnisse nach einer Nervenverletzung mit zunehmender Zeitdauer schlechter werden. Geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) mit kompletten oder schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) im Zeitraum von 3 Monaten nach der Verletzung stellen ebenso eine OP-Indikation dar.
Nerventransplantation
Als Nerventransplantat wird am häufigsten der N. suralis eingesetzt. Dieser wird in typischer Weise über multiple Querinzisionen am seitlichen Unterschenkel entnommen. Aber auch der N. auricularis magnus, sowie der N. transversus colli und der N. Bei einer End-zu-End-Naht versucht man die durchtrennten Nervenenden wieder so zu orientieren, daß die gebündelten Nervenfasern (Faszikel) genau aufeinanderpassen.
Nervenrekonstruktion
Wenn die Nervendurchtrennung nicht direkt versorgt wurde ziehen sich die beiden Enden des verletzten Nerven von der Verletzungsstelle zurück. Schon nach wenigen Wochen ist der Abstand so groß (einige Zentimeter), so dass eine direkte Naht nicht mehr möglich ist. Es bildet sich zwischen den beiden Enden ein sog. Nervenknoten (Neurom), welcher sehr schmerzhaft sein kann. Jetzt ist zur Nervenrekonstruktion die Durchführung einer Nerventransplantation erforderlich. Hierbei muss zunächst das Neurom entfernt werden. Der dabei entstehende Nervendefekt wird durch einen Spendernerven überbrückt. Hierbei wird Nervengewebe vom Verletzten selbst entnommen. Meist ist der Querschnitt des verletzten Nerven größer als der des Spendernerven, so daß mehrere Spendernerven-Anteile zur Abdeckung des Querschnittes erforderlich sind. Das Einnähen der Nerventransplantate zur Überbrückung des Defektes erfolgt unter dem Mikroskop mit Hilfe feinster, mit bloßem Auge kaum sichtbarer Nähte.
Nachbehandlung
Zum Schutz vor Muskelüberdehnung wird präoperativ ( z.B. Die wesentliche Nachbehandlung besteht in der Durchführung einer intensiven Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen und ergotherapeutische Maßnahmen, sowie einer Reizstrombehandlung (Exponentialstrom) der denervierten Muskulatur. Im Intervall von ca. Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen (z.B.
Morton Neurom als Differentialdiagnose
Es ist wichtig, das Morton Neurom als eine mögliche Differentialdiagnose bei Nervenschmerzen im Bein zu berücksichtigen. Das Morton-Neurom, auch als Morton-Syndrom, Metatarsalgie oder Morton’sche Neuralgie bekannt, ist eine Erkrankung, die Schmerzen im Vorfußbereich, speziell zwischen den Zehen, hervorruft. Als Symptome werden ein brennendes, pelziges Kribbeln oder plötzlicher stechender Schmerz beschrieben. Die Ursache liegt in der Verdickung des Gewebes um einen der Nerven, der zu den Zehen führt - meist zwischen der zweiten und dritten oder der dritten und vierten Zehe. Diese Verdickung, eine gutartige Wucherung des Nervengewebes, kann durch chronische mechanische Irritation wie Druck oder Reibung infolge von Fehlstellungen der Zehen oder des Fußgewölbes entstehen.
Diagnose des Morton Neuroms
Das Morton Neurom wird den Neuromen zugeordnet, allerdings liegt häufig eine Wucherung des Bindegewebes vor, das die Nervenzellen umhüllt. Ein Neurom ist eine gutartige Wucherung von Nervengewebe. Es handelt sich um eine Gewebsneubildung, die sich oft als Antwort auf Nervenverletzung oder -durchtrennung zum Beispiel nach Amputationen ausbildet. Beim Morton Neurom liegt in den meisten Fällen eine Fibrose des nervenumhüllenden Bindegewebes vor und keine Nervenzellwucherung. Das Morton Neurom ist eine schmerzhafte, entzündliche Verdickung eines Mittelfußnerven. Das sog. Mulder-Zeichen, das sich beim Ertasten der Fußsohle durch ein Klicken äußert, hilft dem Arzt bei der Diagnose des Morton Neuroms.
Konservative Therapie des Morton Neuroms
Viele Patienten mit Morton Neurom können sich durch eine Änderung ihrer Gewohnheiten und spezielle physiotherapeutische Übungen selbst helfen. Das Morton Neurom ist die Entzündung und Verdickung der bindegewebigen Hülle des Mittelfußnerven, meist als Folge eines Spreizfußes. Meist erfolgt die Entfernung des geschwollenen Mittelfußnerven beim Morton Neurom durch einen offenen operativen Zugang von der Fußsohle aus. Wenn die Schwellung an der Fußsohle noch nicht zu stark ausgeprägt ist, kann alternativ eine nervenerhaltende Therapie durchgeführt werden, die man als Dekompression (Druckentlastung) des Morton Neuroms bezeichnet.
Operative Therapie des Morton Neuroms
Die moderne Fußchirurgie bietet heutzutage eine große Bandbreite an etablierten operativen Therapiemöglichkeiten. Es muss individuell entschieden werden, ob bereits alle notwendigen Untersuchungen für eine gute Analyse vorliegen. Falls sich die Diagnose eines sehr großen Morton Neuroms bestätigt, ist die operative Entfernung (Neurektomie) aktuell die beste Empfehlung. Bei dieser Operation wird der krankhaft veränderte Teil des Nervs unter Lupenbrillenvergrößerung entfernt. Der Eingriff kann in aller Regel ambulant durchgeführt werden. Der Hautschnitt kann dabei auf dem Fußrücken oder der Fußsohle liegen.
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