Nervenschmerzen, auch neuropathische Schmerzen genannt, sind eine häufige Komplikation nach Operationen. Sie entstehen durch eine direkte Schädigung von Nervenfasern und unterscheiden sich grundlegend von anderen Schmerzarten wie Rücken-, Kopf- oder Tumorschmerzen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von Nervenschmerzen nach Operationen.
Was sind Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen)?
Nervenschmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung von "Gefühlsfasern" des Nervensystems. Im Gegensatz zu "normalen" Schmerzen entstehen die Schmerzimpulse in der Regel nicht mehr im Bereich der Nervenendigungen von Schmerzfasern in den Geweben des Körpers. Neuropathischer Schmerz unterscheidet sich grundsätzlich von anderen Schmerzen wie Rücken-, Kopf- oder Tumorschmerzen.
Symptome von Nervenschmerzen
Für den Nachweis neuropathischer Schmerzen ist es wichtig, Verteilungsmuster, Stärke und Qualität der Schmerzen zu erheben, also beispielsweise ihren brennenden (häufig), bohrenden, einschießenden oder stechenden Charakter. Die Beschwerden treten oft in Ruhe auf und können oft auch durch leichte Berührungsreize ausgelöst werden.
Allodynie und Hyperalgesie
Eine leichte Berührung der Haut kann zu Schmerzen führen, die normalerweise keine Schmerzempfindung auslöst. Diese Art von Schmerzen nach leichter Berührung wird auch als Allodynie bezeichnet. Zudem weisen Betroffene häufig eine verstärkte Schmerzempfindlichkeit nach anderen schmerzauslösenden Reizen auf, die als Hyperalgesie beschrieben wird.
Schmerzausbreitung und Gefühlsstörungen
Eine schmerzhafte Nervenschädigung, d.h., ein neuropathischer Schmerz, ist immer dann anzunehmen, wenn die Schmerzausbreitung und eine begleitende Gefühlsstörung (Taubheitsgefühl) dem Versorgungsgebiet eines Gefühlsnervs (sensorischen Nervs) im Gewebe entsprechen. Gleiches gilt, wenn sich das Muster der Schmerzausbreitung mit dem Versorgungsgebiet einer geschädigten Nervenwurzel, eines Rückenmarkabschnittes oder Gehirnbereiches deckt.
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Ursachen von Nervenschmerzen nach Operationen
Nervenquetschungen oder Nervendurchtrennungen im Rahmen von Unfällen oder Operationen - z.B. des Trigeminus-Nervs im Gesicht bei zahnärztlichen Eingriffen - können Nervenschmerzen nach sich ziehen. Gleiches gilt für das bis heute nicht komplett verstandene Krankheitsbild des Phantomschmerzes, bei dem Schmerzen in Gliedmaßen gespürt werden, die durch eine Amputation entfernt wurden. Schließlich können Nervenschmerzen auch auftreten, wenn Nerven zusammengedrückt werden, was als Engpass-Syndrom bezeichnet wird. Ein häufiges Beispiel ist das Karpaltunnel-Syndrom am Handgelenk. Es geht mit Nervenschmerzen und weiteren Ausfällen wie Taubheitsgefühl und Muskellähmung einher.
Zu den Operationen, die häufig Nervenschmerzen nach sich ziehen, gehören unter anderem:
- Brust- oder Brustkorb-Operationen (zum Beispiel aufgrund von Herzerkrankungen oder Brustkrebs)
- Leistenbruch-Operationen
- Lungen-Operationen
- Amputationen
Mögliche Ursachen während der Operation
Die Ursachen postoperativer Nervenschmerzen sind verschieden: So kann es während des operativen Eingriffs zu Schädigungen des Nervensystems kommen, etwa aufgrund von Kompressionen, Dehnungen, Traumen oder der Patientenlagerung. Davon abgesehen können Entzündungsprozesse nach einer Operation dazu führen, dass die peripheren Nerven erkranken.
Risikofaktoren
Bestimmte Risikofaktoren erhöhen die Wahrscheinlichkeit postoperativer Neuropathien. Dazu zählen zum einen Vorerkrankungen der peripheren Nerven. Zum anderen gibt es Nervenschäden begünstigende Erkrankungen, darunter Diabetes, sehr hoher oder sehr niedriger Body-Mass-Index, periphere Gefäßerkrankungen, Alkoholabhängigkeit oder eine Arthritis. Darüber hinaus gibt es Risikofaktoren, die die empfundene Stärke von Nervenschmerzen beeinflussen, darunter eine subjektiv erniedrigte Schmerzschwelle oder eine pessimistische Erlebnisverarbeitung.
Diagnose von Nervenschmerzen
Die Diagnose „neuropathischer Schmerz“ kann mit umso größerer Sicherheit gestellt werden, je mehr übereinstimmende Hinweise auf eine Nervenschädigung im Rahmen der Untersuchung und Befragung des Patienten gefunden werden. Sie kann durch eine Schmerzzeichnung, Schmerzfragebögen und weitere Spezialtests ergänzt werden.
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Diagnostische Verfahren
- QST = quantitative sensorische Testung zur Prüfung der Hautempfindlichkeit
- Neurographie = Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit
- SEP = somatosensibel evozierte Potenziale zur Prüfung der gesamten Gefühlsbahn von der Haut über das Rückenmark bis ins Gehirn.
Oft werden darüber hinaus moderne bildgebende Verfahren eingesetzt, zum Beispiel die Computertomografie (CT) oder die Magnetresonanztomografie (MRT, auch als Kernspintomografie bezeichnet). Sie können eine Nervenschädigung direkt sichtbar machen.
Behandlungsmöglichkeiten von Nervenschmerzen
Die Behandlung von Nervenschmerzen gestaltet sich oft schwierig, sofern keine Operation zur Entlastung des betroffenen Nervs möglich ist. Schmerzfreiheit kann nur in den seltensten Fällen erreicht werden. Daher sollen realistische Behandlungsziele vor Therapiebeginn gemeinsam mit dem Patienten besprochen werden.
Medikamentöse Therapie
Die Therapie neuropathischer Schmerzen gründet sich vor allem auf eine für jeden einzelnen Menschen individuell abgestimmte Behandlung mit Medikamenten. Sie soll die Beschwerden lindern, bis sich die geschädigten Nerven zumindest weitgehend erholt und neu aufgebaut haben. Es werden unterschiedliche Wirkprinzipien angewendet, darunter häufig die Kombinationsbehandlung mit verschiedenen Medikamenten, die den Nervenschmerz über unterschiedliche Wirkmechanismen lindern.
Typischerweise gegen neuropathische Schmerzen eingesetzte Medikamente sind unter anderem Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer oder Opioide. Eine lokale Therapie erfolgt zum Beispiel mittels Lidocain-Pflastern. Meistens ist es sinnvoll, mehrere Medikamente miteinander zu kombinieren. Zu beachten ist, dass sowohl Wirksamkeit als auch Nebenwirkungen eines Medikaments je nach Patient sehr verschieden sein können: Arzt und Patient sollten also genug Geduld aufbringen, um gemeinsam die individuell optimale Schmerztherapie zu finden. Hierbei ist auch wichtig, die Therapieziele zu besprechen: Eine völlige Schmerzfreiheit kann im Grunde fast nie erreicht werden. Realistisch ist eine Schmerzreduktion um 30 bis 50 Prozent, sodass Schlaf- und Lebensqualität des Patienten sich verbessern können. Dies muss dem Patienten bewusst gemacht werden, damit zu hohe Erwartungen und damit Enttäuschungen vermieden werden.
Nicht-medikamentöse Therapie
Nicht-medikamentöse Verfahren können ergänzend oder in der Akuttherapie zur Überbrückung der Zeit bis zum Anschlagen der sonstigen Medikamente eingesetzt werden. Darüber hinaus können im Einzelfall, je nach Ausprägung der Beschwerden, physikalische Maßnahmen, Ergotherapie und Psychotherapie sinnvoll sein. Die nicht-medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen erstreckt sich unter anderem auf warme Fußbäder, transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur, milde Infrarotstrahlung, Applikation von Kälte, Physio- und Ergotherapie und Psychotherapie (Verbesserung der Schmerzakzeptanz).
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Invasive Therapie
Manchmal ist es sinnvoll beziehungsweise erforderlich, neuropathische Schmerzen zusätzlich invasiv zu behandeln. Dies erfolgt unter anderem durch selektive Nervenblockaden, Ganglionblockaden oder Neuromodulationsverfahren.
Multimodales Therapiemanagement
Die optimale Behandlung postoperativer Nervenschmerzen erfordert ein multimodales Therapiemanagement, bestehend aus medizinischer und medikamentöser Behandlung, psychologisch-therapeutischen Maßnahmen sowie Bewegungstherapie. Hierzu müssen sich Patienten meist in spezialisierte Schmerzzentren begeben. Wichtig ist, dass die Therapie neuropathischer Schmerzen langfristig kontrolliert wird: So sollten Erfolg und Auswirkungen der Schmerzlinderung auf die Lebensbereiche des Patienten dokumentiert werden, beispielsweise in einem Schmerztagebuch.
Bedeutung der interdisziplinären Forschung
Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des Pharmakologischen Instituts und des Instituts für Anatomie und Zellbiologie der Medizinischen Fakultät Heidelberg (MFHD) haben im Tierversuch gezeigt, dass fehlerhafte „Verschaltungen“ der Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) zu einer bisher noch nicht untersuchten Form sogenannter neuropathischer Schmerzen führen. Sie treten erst im Zuge der Regeneration von Nervenverbindungen beim Ausheilen der Verletzung auf.
Falsch „verschaltete“ Schmerzrezeptoren als Ursache
Die neuen Ergebnisse zeigen nun, dass die chronischen Schmerzen nicht etwa durch die eigentliche Verletzung entstehen, sondern auf einer fehlerhaften Nervenregeneration sowie auf einer fehlerhaften Wiederherstellung der nervalen Versorgung, der sogenannten Reinnervation, beruhen. Während sich die taktilen Nervenfasern, die Berührungsreize an Rückenmark und Gehirn weiterleiten, nach der Verletzung nicht oder nur langsam regenerieren - daher das anfängliche Taubheitsgefühl -, sind die schmerzleitenden Fasern dazu schneller in der Lage. Sie nehmen statt der sensorischen Fasern den Platz der gekappten Berührungssensoren in der Haut ein. Die Folge: Jeder taktile Reiz wirkt nun wie ein Schmerzreiz - selbst ein sanftes Streicheln oder das Gefühl von Kleidung auf der Haut kann dann Schmerzen verursachen.
Interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die neuen Erkenntnisse waren nur durch die explizit interdisziplinäre Ausrichtung der Projektgruppe möglich. Die Teams um Prof. Dr. Thomas Kuner vom Institut für Anatomie und Zellbiologie der Universität Heidelberg sowie Prof. Dr. Björn Ommer vom Interdisciplinary Center for Scientific Computing der Universität Heidelberg, steuerten moderne und speziell angepasste Bildgebungsverfahren sowie die entsprechenden Algorithmen bei, um die Heilung der Nervenfasern über Monate zu verfolgen und quantitativ zu analysieren.
Rechtliche Aspekte und Patientenrechte
Verletzte Nerven nach einer Operation können schwerwiegende Folgen haben und das Leben der Betroffenen nachhaltig beeinträchtigen. Nicht jeder Nervenschaden nach einer Operation ist auf einen Behandlungsfehler zurückzuführen. Bestimmte Eingriffe bergen unvermeidbare Risiken für Nervenverletzungen. Entscheidend ist, ob der Arzt nach den anerkannten fachlichen Standards gehandelt hat. Wenn sich der Verdacht auf einen Behandlungsfehler, der ursächlich für die verletzten Nerven war, erhärtet, können Patienten Schadensersatzansprüche geltend machen.
Patientenrechte und Unterstützung
Patienten haben nach Operationen einen Anspruch auf Schmerztherapie. Es ist wichtig, sich vor dem Eingriff aufklären zu lassen und alle Fragen anzubringen. Patienten, die vor der Operation informiert werden, welcher Verlauf erwartet wird und welche Medikamente zum Einsatz kommen, können besser einschätzen, wann sie Schmerzmittel benötigen und diese auch einfordern. Es ist entscheidend, dass vor der Operation mitgeteilt wird, wenn eine Affinität zu THC, Alkohol oder anderen konsumierten Drogen besteht.
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