Plexuslähmung: Ursachen, Diagnose und moderne Behandlungsansätze zur Wiederherstellung der Armfunktion

Eine Lähmung eines Körperteils, insbesondere des Arms, kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Die Ursachen hierfür sind vielfältig, und die Therapie muss individuell auf den Patienten abgestimmt sein. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Armplexuslähmung, von den Ursachen und Diagnosemethoden bis hin zu den neuesten chirurgischen und konservativen Behandlungsansätzen.

Ursachen und Formen der Lähmung

Die Ursachen für Lähmungen sind sehr unterschiedlich. Der Funktionsverlust eines Körperteils oder Organsystems ist nicht nur im Ausmaß der Beeinträchtigung unterschiedlich, auch die Dauer der Einschränkung variiert. Die Art der Lähmung kann wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Ursache geben. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen zentralen und peripheren Paresen:

• Zentrale Parese: Die Ursache liegt im Gehirn oder Rückenmark. Bei einer zentralen Parese liegt die Schädigung des Nervs zwischen Gehirn und Vorderhornzelle des Rückenmarks (1. Motoneuron).
• Periphere Parese: Der Nerv ist in seinem Verlauf in Armen oder Beinen geschädigt. Bei einer peripheren Parese ist die Schädigung des Nervs zwischen der Vorderhornzelle des Rückenmarks und der motorischen Endplatte des Muskels (2. Motoneuron).

Periphere Paresen können einen oder mehrere Nerven betreffen. Eine Schädigung mehrerer Nerven im Bereich des Nervengeflechts bezeichnet man als Plexusparese. Man unterscheidet eine Armplexusparese (Plexus brachialis) und eine Beinplexusparese (Plexus lumbalis).

Je nach betroffener Extremität unterscheidet man bei zentralen Paresen:

• Monoparese: Die inkomplette Lähmung betrifft nur eine Extremität, z.B. den Arm.
• Paraparese: Beide Beine sind von der Lähmung betroffen, Arme sind nicht betroffen.
• Hemiparese: Arm und Bein einer Seite sind inkomplett gelähmt.
• Tetraparese: Eine inkomplette Lähmung aller vier Gliedmaßen (Arme und Beine) sowie eine gestörte Rumpf- und Kopfkontrolle sind vorhanden.

Bei zentralen Paresen befindet sich die gelähmte Muskulatur immer auf der Gegenseite zur Gehirnschädigung. Bei peripheren Lähmungen ist die Parese immer gleichseitig zur Schädigung.

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Eine Schädigung des motorischen Nervs, der die Bewegung in einem Muskel einleitet, liegt der Parese zugrunde. Ursächlich hierfür können sein:

• Druckschäden: Häufig durch Tumore oder Bandscheibenvorfälle verursacht, durch die die Reizweiterleitung über den Spinalkanal (Wirbelkanal) eingeschränkt wird.
• Entzündungen der Nerven und Muskeln: Infolge einer Infektion.
• Tumore: Die auf Nerven drücken oder diese infiltrieren.
• Unfälle oder Geburten: Bei denen Nerven, die die Bewegung des Arms steuern, verletzt werden und eine kindliche Plexusparese auftritt. Eine Plexusparese kann bei Kindern auftreten, wenn der Plexus brachialis stark überdehnt wird. Dies kann bei schweren Unfällen, aber auch bei der Geburt passieren. Eine geburtstraumatische Schädigung der Nerven entsteht zum Beispiel, wenn sich die Schulter des Babys im Becken der Mutter verhakt (Schulterdystokie) und der Geburtsvorgang durch lebensrettende geburtshilfliche Techniken beschleunigt werden muss.

Paresen treten zumeist bei folgenden Krankheitsbildern auf:

• Querschnittslähmung
• Multiple Sklerose
• Infantile Zerebralparese (frühkindliche Hirnschädigung)
• Schlaganfall
• Schädelhirntrauma
• Bandscheibenvorfall
• Karpaltunnelsyndrom

Bei zentralen Ursachen zeigt sich häufig eine Kombination aus inkompletten (Paresen) und kompletten Lähmungen (Plegien) einzelner Muskeln.

Diagnose von Paresen

Die Diagnose einer Parese erfolgt durch eine klinische Untersuchung, bildgebende Verfahren und optional durch spezielle Zusatzuntersuchungen. Lähmungen sind durch eine Minderung der Muskelkraft gekennzeichnet. Aus diesem Grund werden zur klinischen Klassifizierung der verschiedenen Lähmungsgrade diverse Skalen zur Bewertung der Muskelkraft herangezogen. Eine häufig verwendete Skala ist der „Medical Research Council“ (MRC). Hierbei werden pro Muskel bzw. Bewegung Punkte von 0 bis 5 vergeben.

Durch Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG/NLG) können Nervenleitgeschwindigkeit und Muskel genauer untersucht werden. Sie können bei der Ursachenfindung eine wichtige Rolle spielen. Um auf eine zentrale Schädigung können Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) Aufschluss geben.

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Konservative Behandlungsmethoden

Wie eine Lähmung behandelt wird, hängt ganz entscheidend von deren Ursache ab. Infrage kommen im Wesentlichen zwei Therapieansätze, die auch miteinander kombiniert werden können: medikamentöse Behandlung und Physiotherapie. Welche Maßnahmen im konkreten Fall nötig und sinnvoll sind, wird nach der Diagnose von Fachärzt*innen angeraten.

Medikamentöse Behandlung

Wenn eine Lähmung durch Entzündung der Nerven und Muskeln infolge einer Infektion verursacht wird, ist es ratsam die ursächliche Erkrankung durch Medikamente zu behandeln. Eine medikamentöse Behandlung kommt auch bei Tumorerkrankungen zum Einsatz. So wird die Geschwulst beispielsweise durch Chemo- oder Strahlentherapie behandelt. Zusätzlich besteht grundsätzlich die Möglichkeit einer operativen Entfernung des Tumors, wobei diese von mehreren Faktoren abhängig ist (beispielsweise Art, Größe und Lage des Tumors) und von Fachärzt*innen individuell abgeklärt werden muss. In den Fällen, in denen eine Lähmung durch eine Geschwulst ausgelöst wird, kann sich der Gesundheitszustand nach dem Entfernen des Tumors verbessern.

Eine medikamentöse Behandlung wird auch bei einer spastischen Lähmung angewandt. So gibt es verschiedene Arzneimittel, die einen hohen Muskeltonus (Spannung) senken können. Ein bekannter Wirkstoff ist beispielsweise Boklofen. Bei der Therapie mit Tabletten sind jedoch stets die Nebenwirkungen zu beachten. So berichten manche Patienten und Patientinnen nach der Einnahme von Muskelrelaxantien von verstärkter Müdigkeit. Eine weitere Form der medikamentösen Behandlung ist die Injektion des Nervengifts Botulinumtoxin bei Spastik. Ziel der Behandlung ist es, die Spannung durch Injektion in den betroffenen Muskel zu reduzieren. Dadurch können die Bewegungsfähigkeit verbessert und Schmerzen gelindert werden.

Physiotherapie

Neben der medikamentösen Therapie lassen sich Lähmungen auch durch regelmäßige Physiotherapie behandeln. Das gilt sowohl bei Patient*innen, die auf einen Rollstuhl angewiesen sind als auch für diejenigen, die trotz des Verlustes der Bewegungsfähigkeit noch laufen können. Die Krankengymnastik trägt dazu bei, die Mobilität von Betroffenen zu erhalten oder zu verbessern und einen Abbau der Muskulatur (Atrophie) zu verhindern. Gerade bei einer Spastik, bei der der Muskeltonus grundsätzlich erhöht ist, hilft die Therapie auf neurophysiologischer Basis (beispielweise Bobath, Vojta, PNF, Feldenkrais Methode) die Spannung zu senken.

Aufgrund der Komplexität und Unterschiedlichkeit der Erkrankungen gibt es keine allgemeinen Trainingsempfehlungen. Welche Maßnahmen die richtigen sind, kann allein durch Ärztinnen in enger Zusammenarbeit mit Physiotherapeutinnen beurteilt werden. Grundsätzlich sind neben den verschiedenen Therapieformen auch die Wärmebehandlung (beispielsweise Fango oder heiße Rolle) und Massagen zur Muskelentspannung möglich. Neben der reinen Physiotherapie sind auch individuelle Behandlungspläne empfehlenswert, die eine passive krankengymnastische Behandlung (beispielsweise Dehnung, Wärme) mit aktiven Übungen (Krankengymnastik am Gerät, Wassertherapie) verbinden. Dabei sollten darauf geachtet werden, dass eine professionelle Betreuung gegeben ist. Es empfiehlt sich, auf die gesundheitlichen Einschränkungen hinzuweisen und wenn möglich die (Physio)-Therapeut*innen bei der Ausarbeitung des Trainingsplanes einzubinden.

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Funktionelle Elektrostimulation

Die funktionelle Elektrostimulation kann ausgezeichnet mit Aktivitäten des täglichen Lebens kombiniert werden. Bei zentralen Paresen, wie nach Schlaganfall oder Schädelhirntrauma, erfolgt die Rehabilitation angepasst an die Ziele des Patienten nach den Prinzipien des motorischen Lernens. Dabei werden alltagsrelevante Funktionen, wie Greifen oder Gehen, die durch die Parese eingeschränkt sind, trainiert. Um auf die empfohlene Therapiedichte von 5 Übungseinheiten zu je 30-45 Minuten wöchentlich zu kommen, ist eine Kombination aus angeleiteten und selbstständigen Übungen sinnvoll.

Ist der periphere Nerv geschädigt, der Muskel also teils denerviert, ist eine Kombination aus aktiven Übungen und elektrischer Stimulation sinnvoll. Dies kann die Rekrutierung von Muskelanteilen verbessern und somit eine Atrophie/Abbau der vom Nerv nicht mehr versorgten Muskelanteile verhindern und die Regeneration der Nerven fördern.

Mikrochirurgische und operative Behandlungsmethoden

Je nach Art der Lähmung kann es sinnvoll sein, die Therapie nicht auf die Einnahme von Medikamenten und auf Physiotherapie zu beschränken. Vielmehr sollten Betroffene Expertinnen und Experten aller relevanten Fachbereiche einbinden. Hierzu zählen Personen aus der Orthopädie, Neurologie, Physio- und Ergotherapie, Logopädie, Sportwissenschaft und Psychologie.

Die Mikrochirurgie der Gefäße und Nerven stellt in der plastisch-rekonstruktiven Chirurgie eine enorm wichtige Operationstechnik dar. Typische Beispiele sind:

• Rekonstruktion oder Verpflanzung von Nerven und Muskeln bei Lähmung des Gesichtes (Fazialisparese), des Armnervengeflechtes (Plexus brachialis) und anderen Lokalisationen (z.B. Unterschenkel)
• Rekonstruktion oder Verpflanzung von Lymphgefäßen oder Lymphknotenpaketen bei Lymphödem
• Verpflanzung körpereigenen Gewebes aus der Unterbauchregion zur Wiederherstellung der weiblichen Brust
• Verpflanzung körpereigenen Gewebes des Stammes zum Unterschenkel oder Arm bei großen Defekten

Die mikrochirurgische Expertise muss in jahrelanger Ausbildung erworben werden und erfordert viel Geduld, körperliche Fitness und ständiges Training.

Operative Therapie bei kindlicher Plexusparese

Bei Babys mit einer schweren geburtstraumatischen Plexusparese ist eine erfolgreiche Operation nur im ersten Lebensjahr möglich. Eine sichere Diagnose und schnelles Handeln sind hier essenziell. Ziel der operativen Eingriffe ist es, die Funktion des Armes bestmöglich wiederherzustellen. Dies gelingt zum Beispiel mithilfe der Rekonstruktion des Nervengeflechts. Hierbei werden defekte Teilstücke des Plexus brachialis entfernt und durch Nerven aus dem Bein ersetzt. Möglich ist auch die Verlagerung eines intakten Nervs, um die Funktion eines gelähmten Nervs wiederherzustellen (Neurotisation).

Ein spezialisiertes Team aus Kinderchirurgen und Neurochirurgen entwickelt für jeden Patienten mit kindlicher Plexusparese einen individuellen Therapieplan - evidenzbasiert und kindgerecht.

Motorische Ersatzoperationen

Sind Nerven der oberen und unteren Extremitäten irreparabel geschädigt, etwa durch Unfallfolge, Tumor oder zentraler Erkrankung wie Schlaganfall oder Zerebralparese, sind schwere Funktionsbeeinträchtigungen die Folge. Die motorische Ersatzoperation ist eine medizinische Alternative zu einer dauerhaften unbehandelten Lähmung oder langfristiger Schienenbehandlung. Hierbei werden gesunde, entbehrliche Sehnen-Muskel-Einheiten verlagert, um gelähmte oder zerstörte Muskelfunktionen zu ersetzen.

Zur Funktionsverbesserung werden in einem operativem Eingriff die Nervus medianus-innervierten Muskeln M. carpi ulnaris, M. pronator teres und ggf. M. palmaris verlagert. Für die Daumen- und Fingerstreckung gibt es weitere Spendermuskeln, die entweder durch den N. radialis oder durch den N. medianus innerviert sind. Hier dienen der Oppositionsplastik zahlreiche Spendermuskel, die nicht vom N. ulnaris innerviert werden. Bei einem zusätzlichen Ausfallen des N. ulnaris werden oft vom N. medianus innervierte Muskeln verwendet.

Ein Ausfall des Nervus ulnaris führt zu einem weitgehenden Verlust der kleinen Handmuskeln (Binnenmuskulatur) und der Feinmotorik. Im Vordergrund steht eine Krallenstellung des Ring- und Kleinfingers mit gestörter Fingerbeugung, Stabilitätsverlust des Daumens sowie des Zeigefingers und der Verlust der Ab- und Anspreizung der Finger. Das Prinzip der Behandlung besteht darin, die Überstreckungsstellung der Grundgelenke zu korrigieren. Dies kann statisch (durch Befestigung) oder dynamisch (durch Sehnenumlagerung) erfolgen.

Auch bei Querschnittslähmung im Halsmarkbereich (Tetraplegie) sind motorische Ersatzoperationen möglich. Wichtigste Ziele sind die Wiederherstellung von Ellenbogen-Streckung, Handgelenks-Streckung und des Kneifgriffs.

Plastische Deckung bei Gewebedefekten

Bei Gewebedefekten, die durch Verletzung, Tumorresektion oder Wundheilungsstörungen entstehen, ist häufig ein direkter Wundverschluss nicht mehr möglich. Dann bedarf es einer plastischen Deckung in Form einer Hauttransplantation, lokaler Gewebeverschiebung oder eines freien Gewebetransfers.

Eine Hauttransplantation basiert auf der Entnahme einer oberflächlichen Hautschicht und deren Transfer auf einen Weichteildefekt (Spalthauttransplantation) oder dem vollschichtigen Entnehmen von Haut an einer Stelle des Körpers (Vollhauttransplantation) mit direktem Vernähen der Entnahmestelle. An Stellen stärkerer Belastung, wie den Händen oder im Gesichtsbereich, bietet eine Vollhaut funktionelle und ästhetische Vorteile. Die zu entnehmende Menge an Haut ist jedoch limitiert und meistens auf Areale in der Leiste, hinter dem Ohr oder über dem Schlüsselbein begrenzt. Eine Narbe verbleibt in jedem Fall. Ist der zu deckende Defekt sehr groß, hat sich Spalthautverpflanzung bewährt. Die Entnahmestelle, bevorzugt am Oberschenkel (kann vom Patienten jedoch frei bestimmt werden) verheilt wie eine tiefe Schürfwunde innerhalb von 14 Tagen. Pigmentstörungen und Hautunregelmäßigkeiten treten hier häufiger auf, jedoch kann es auch zu einem nahezu unsichtbaren Verheilen der Entnahmestelle kommen. Das Prinzip beruht darauf, dass nur eine oberflächliche Hautschicht entnommen wird und die Entnahmestelle selbstständig verheilen kann.

Sind die Defekte zu tief oder liegen Sehnen, Knochen oder Nerven frei, reicht eine Hauttransplantation nicht aus um eine sichere Deckung zu erzielen. Hier können dann Muskeln oder Weichgewebsteile des Körpers, die eine eigene Gefäßversorgung haben, an ihrem Gefäß gestielt verschoben werden. Typische Beispiele sind hier die Verlagerung des großen Rückenmuskels nach vorne zum Brustaufbau nach Brustkrebs, die Verschiebung des großen Brustmuskels nach oben, um Defekte im Halsbereich, oder zur Mittellinie, um Defekte am Brustbein zu decken.

Ist der Weichteildefekt sehr tief und groß und liegt zusätzlich kein Gewebe in der Umgebung in ausreichender Menge vor, um durch eine Gewebsverschiebung einen Defektverschluss zu erzielen, wird auf eine freie Lappenplastik zurückgegriffen. Hierbei handelt es sich um einen technisch anspruchsvollen chirurgische Eingriff, bei dem eine Muskel oder ein Gewebsstück an seiner Gefäßversorgung frei präpariert wird. Anschließend werden diese Gefäße durchtrennt, um sie dann unter dem Mikroskop in mikrochirurgischer Technik an lokale Gefäße in der Defektregion anzuschließen. Das Gewebe wird dann über neue Gefäße versorgt und durchblutet. Daher ist vor der Operation eine radiologische Gefäßdarstellung (Angiographie) notwendig. Als Vorsichtsmaßnahme wird der Patient die erste Nacht nach dem freien mikrochirurgischen Gewebetransfer auf der Intensivstation verbringen und für die folgenden sieben Tage nach der Operation einer engmaschigen Nachkontrolle unterzogen. Eventuelle Durchblutungsstörungen können auf diese Weise frühzeitig erkannt werden. Hier werden moderne, laserbasierte, nicht-invasive Messmethoden zur Durchblutungsmessung eingesetzt. Im Vordergrund steht die sichere Defektdeckung, weshalb das transplantierte Gewebe oft überdimensioniert erscheint. Bei Lappenplastiken mit Muskelanteil kommt es aufgrund der ausbleibenden Nutzung des Muskels zu einer Muskelatrophie, welche ein Zusammenziehen der Lappenplastik als Folge hat. Sollte eine Verbesserung der Ästhetik angestrebt werden, ist dies anschließend an den Heilungsprozess von sechs Monaten nach dem Defektverschluss möglich.

Fazialisreanimation bei Gesichtslähmung

Angeboren oder durch äußere Einwirkungen wie Unfälle, Operationen, Tumoren, Infektionen und Entzündungen oder aber auch ohne erkennbare Ursache (idiopathisch) können Lähmungen des Gesichtsnerven (N. facialis) und damit der mimischen Gesichtsmuskulatur entstehen. Eine Fazialisparese ist für die Betroffenen außerordentlich belastend, da neben der optischen Stigmatisierung durch das „hängende Gesicht“ der Verlust des vollständigen Mundschlusses und des Einsatzes der Wangenmuskulatur die Nahrungsaufnahme extrem erschwert, Nahrung und Speichel unkontrolliert verloren werden und Verletzungen der Mundschleimhaut beim Kauen resultieren können. Zudem können Folgeschäden an den Augen durch den unvollständigen Lidschluss mit Auswärtsdrehung des Unterlides, chronische Binde- und Hornhautentzündung sowie Austrocknen des Auges entstehen. Daher erfolgt die chirurgische Behandlung, die sogenannte Fazialisreanimation, meist nach Ausschöpfung konservativer Maßnahmen.

Kommt eine chirurgische Behandlung in Betracht, werden unterschiedliche Verfahrenstechniken, ausgehend von dem Zeitpunkt der Vorstellung und Ausprägung der Parese, erwogen. Unterschieden werden hier die sogenannten statischen und dynamischen Verfahren. Statische Verfahren bedeuten meist die Aufhängung oder Zügelung von Gewebe mit dem Ziel, Folgeschäden zu vermeiden oder als Ergänzung dynamischer Verfahren in Bezug auf die Symmetrie des Gesichtes. Bei den dynamischen Verfahren werden Muskeln als aktive Kraftspender zur Wiederherstellung der Mimik verpflanzt.

Bei ausgeprägtem Unterlidektropium (Auswärtsdrehung des Lids) können sowohl Raffungen des Lids selbst und/oder der Lidplatte (Tarsorrhaphie), ggf. in Verbindung mit einer Raffung des Lidbändchens (Kanthopexie), angewandt werden. Ebenfalls kann ein Facelift oder ein Stirn-/Brauenlift erfolgen, um das hängende Gesicht zu korrigieren. Die verstrichene Nasolabialfalte kann durch eine Vertiefung als sogenannte Nasolabialfalten-Akzentuierung betont werden. Alternativ kann auch eine Aufhängung des Mundwinkels mit Bindegewebsstreifen aus dem Oberschenkel (Fascia lata) Leidensdruck mindern.

Als dynamische Verfahren werden solche Operationen bezeichnet, bei denen letzten Endes eine willkürliche Bewegung der gelähmten mimischen Muskulatur erfolgen kann. Im Falle einer akuten scharfen Durchtrennung des Nervens ist der Goldstandard die mikrochirurgische Nervennaht des N. facialis. Bei langstreckiger Durchtrennung ist hingegen das Einsetzen eines Verbindungsstückes (Interponat) im Sinne eines Spendernervens aus dem Bein (N. suralis) indiziert.

Bei vollständigem Funktionsverlust oder länger zurückliegender Schädigung des gleichseitigen N. facialis ist es nötig, dass ein funktionierender, anderer Nerv als Impulsgeber verwendet wird. Hier ist der gegenseitige N. facialis naheliegend (sog. Cross-Face Nerve Graft, CFNG). Dabei werden Nerveninterponate (Zwischenstücke) angeschlossen, am gegenseitigen gesunden N. facialis auf die erkrankte Seite verlegt und mit dem geschädigten N. facialis verbunden. Der Nachteil ist die lange Regenerationszeit mit Verlust der Muskelkraft der erkrankten Seite. Alternativ kann auch der intakte Zungenmuskelnerv (N. hypoglossus), der Kaumuskelnerv (N. massetericus) der betroffenen Seite oder in Ausnahmefällen der N. accessorius zur Kopplung mit Nerventransplantaten verwendet werden. Hierbei kann es jedoch zu einer unwillkürlichen Anspannung der mimischen Muskulatur bei Bewegungen der jeweiligen anatomischen Zielmuskulatur kommen.

Eine Möglichkeit zum Vorbeugen der Muskelatrophie kann die sogenannte „Babysitter“-Prozedur sein, bei der der N. hypoglossus zunächst aufgrund der räumlichen Nähe mit dem geschädigten N. facialis verbunden wird und zugleich die CFNG eingelegt werden. Sobald die Nervenregeneration der CFNG abgeschlossen ist, wird der N. hypoglossus wieder abgetrennt.

Wenn die Schädigung länger als 1 Jahr zurückliegt, ist die Atrophie der Muskulatur meist so weit fortgeschritten, dass eine alleinige Nervenwiederherstellung nicht ausreicht. In diesen Fällen ist eine motorische Ersatzplastik, die sogenannte Gillies-McLaughlin-Plastik, nötig. Hierbei wird die Sehne des Schläfenmuskels (M. temporalis) zur Mundwinkelanhebung verwendet.

Ebenfalls ist die freie Transplantation von Muskeln möglich, die mikrochirurgisch mit ihren Blutgefäßen im Gesicht angeschlossen werden und dann mittels CFNG an den gegenseitigen N. facialis oder gleichseitigen N. massetericus gekoppelt werden. Diese Technik kann auch beim Moebius-Syndrom, dem angeborenen beidseitigen Fehlen des N. facialis, verwendet werden. Dann muss allerdings der N. hypoglossus oder der N. massetericus als Impulsgeber dienen.

In der Nachbehandlung ist die intensive, physio- und ergotherapeutisch sowie logopädisch angeleitete Beübung essentiell entscheidend für die erzielbaren Ergebnisse, die für die Betroffenen eine erhebliche Funktionsverbesserung bedeuten.

Verlauf einer Parese

Kann die Ursache der Nervenschädigung nicht behoben werden, kommt es durch die fortdauernde Lähmung meist zum Abbau von Muskelmasse (Atrophie). der Muskelfasern und zu vermehrten Fetteinlagerungen kommen. Das Ausmaß der Atrophie und der Fibrosierung geht mit dem Schweregrad der Lähmung einher.

Abhängig vom Ausmaß der Parese tritt bei zentralen Schädigungen aufgrund der fehlenden Kontrolle durch das Gehirn im Rückenmark im Verlauf zusätzlich eine Spastik (erhöhte Muskelspannung) auf. man bei Multipler Sklerose oder Schlaganfall häufig von einer spastischen Parese. Je stärker die Parese, desto stärker die Spastik.

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