Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigt und erhebliche wirtschaftliche Kosten verursacht. Laut Robert-Koch-Institut leiden zwischen 15,6 Prozent und 24 Prozent der Frauen sowie 4 bis 11 Prozent der Männer unter Migräne. Um die Versorgung der Betroffenen zu verbessern, werden medizinische Leitlinien regelmäßig überarbeitet und an die aktuelle Evidenz angepasst. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben ihre vollständig überarbeitete S1-Leitlinie veröffentlicht, die die Fassung von 2018 ersetzt. Diese Leitlinie dient Medizinern und Angehörigen anderer Heilberufe als wissenschaftliche Orientierung und soll die Therapiesicherheit erhöhen sowie das volle Behandlungsspektrum zeigen.
Was sind medizinische Leitlinien?
Eine Leitlinie ist ein Behandlungs-Leitfaden für Ärzte und andere Therapeuten, der durch ärztliche Fachgesellschaften erstellt wird. Im Falle der Migräne sind dies die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) und die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Die Empfehlungen basieren auf aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen (Studien) und sammeln Empfehlungen für Ärzte und Psychotherapeuten zur Therapie einer Erkrankung.
Aktualisierte S1-Leitlinie zur Migränetherapie
Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben ihre vollständig überarbeitete S1-Leitlinie veröffentlicht. Sie ersetzt die Fassung von 2018; wichtige Neuerungen betreffen unter anderem die Akuttherapie mit den Substanzklassen der Gepante und Ditane. Die neue Leitlinie zur Therapie der Migräne und Prophylaxe der Kopfschmerzattacke wurde umfassend überarbeitet und um die aktuelle Evidenz ergänzt. Sie erhöht die Therapiesicherheit, zeigt das volle Behandlungsspektrum und bietet klare Orientierung für Behandelnde in den Bereichen Neurologie, Schmerztherapie und Allgemeinmedizin. Herausgeber sind die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zusammen mit der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) und der Schweizerischen Kopfwehgesellschaft (SKG)
Neue Substanzen in der Akuttherapie
Die neue Leitlinie empfiehlt für Menschen mit einem Risiko für Schlaganfall oder Herzinfarkt die Substanzklasse der Ditane (Lasmiditan). Als neue Substanzklasse in der Akuttherapie stehen außerdem die Gepante (Rimegepant) zur Verfügung. Beide greifen kausal in die spezifischen Pathomechanismen des Migränekopfschmerzes ein. Ditane setzen dabei nur an einem einzigen Rezeptor an, wodurch die Blutgefäße sich nicht verengen, anders als bei den Triptanen. Gepante ähneln in ihrer Wirkung eher den monoklonalen CGRP-Antikörpern und blockieren die Effekte des Neurotransmitters CGRP, der im Migräneanfall eine wesentliche Rolle spielt.
Ditane (Lasmiditan)
Ditane sind eine neue Substanzklasse in der Akuttherapie der Migräne. Sie wirken hochselektiv und unterbrechen die Freisetzung von pronozizeptiven Neurotransmittern. Im Gegensatz zu Triptanen, die bei Risikogruppen für Schlaganfall oder Herzinfarkt kontraindiziert sind, verengen Ditane die Blutgefäße nicht.
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Gepante (Rimegepant)
Gepante sind kleine Moleküle, die spezifisch am CGRP-Rezeptor andocken und die Effekte des Neurotransmitters CGRP blockieren. Sie ähneln in ihrer Wirkung den monoklonalen CGRP-Antikörpern. Rimegepant als oraler CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide)-Rezeptorantagonist ist in einer Dosis von 75 mg bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksamer als ein Placebo und zeigt nicht nur in der Prophylaxe, sondern auch bei der Behandlung akuter Migräneattacken eine gute Verträglichkeit.
Individuelle Prophylaxe
Neben der Akuttherapie ist eine individuell angepasste Prophylaxe wichtig, um der Gefahr eines Übergebrauchs von Akutmedikamenten und der Chronifizierung des Kopfschmerzes zu entgehen. Die Leitlinie empfiehlt, eine vorbeugende Therapie immer von der Schwere und Dauer der Erkrankung sowie den persönlichen Kontextfaktoren abhängig zu machen. Für Patientinnen und Patienten mit längerer Migräneanamnese und Begleiterkrankungen wie Depression oder Angststörung können längere Prophylaxe-Zeiten nötig sein.
Medikamentöse Prophylaxe
Neben unspezifischen Medikamenten zur Migräneprophylaxe wie Betablocker oder Amitriptylin stehen bereits mehrere monoklonale CGRP(R)-Antikörper zur Verfügung. Seit 2022 ist ein vierter Antikörper, Eptinezumab, verfügbar, der intravenös gegeben wird und schnell den therapeutischen Wirkstoffspiegel erreicht.
Nicht-medikamentöse Verfahren
Die Leitlinienkommission betont die Bedeutung nicht-medikamentöser Therapien. Neben Ausdauersport, Entspannungstechniken und Verhaltenstherapie steht die nicht-invasive Neurostimulation des Trigeminusnervs zur Verfügung. Der externe transkutane Reiz erfolgt über Klebeelektroden an der Stirn und hat sich gegen eine Scheinanwendung als wirksam erwiesen. Ergänzt wurden die nicht-medikamentösen Verfahren um digitale Anwendungen, darunter telemedizinische Angebote zu Diagnostik und Therapie sowie Smartphone-Applikationen.
Die Rolle von CGRP
In der Migränebehandlung gibt es mittlerweile deutlich mehr medikamentöse Optionen, was vor allem an dem Molekül CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) liegt. CGRP kommt im menschlichen Nervensystem vor und wird bei Migräneattacken vermehrt freigesetzt. Inzwischen stehen mehrere wirksame Medikamente zur Akutbehandlung und Prophylaxe bereit, die bei CGRP ansetzen. Dazu gehören auch monoklonale Antikörper, die zur Vorbeugung von Migräne eingesetzt werden.
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Atogepant
Ganz neu ist die Substanz Atogepant, die direkt am CGRP-Rezeptor ansetzt und inzwischen für die Migräneprophylaxe zugelassen ist. Sie blockiert den Signalweg des Moleküls und kann so Migräneattacken abmildern.
Nicht-medikamentöse Fortschritte
Auch bei nicht-medikamentösen Verfahren gibt es Fortschritte. Bei der sogenannten Remote Electrical Neuromodulation werden während einer Migräneattacke zum Beispiel am Oberarm Nerven elektrisch stimuliert. Das soll die Schmerzintensität reduzieren. Die Methode ist ab dem zwölften Lebensjahr zugelassen, was besonders für Kinder und Jugendliche ein Fortschritt ist, da es für diese Altersgruppe bislang nur wenige Therapieoptionen gibt.
Triptane als Firstline-Therapie
Als mittlerweile evident gesichert gilt, dass Triptane - konkret die Wirkstoffe Eletriptan, Rizatriptan und Sumatriptan - das erste Mittel der Wahl sind, um akute Migräneattacken zu behandeln. Sie gelten (immer noch) als wirksamste Medikation. Neu ist die Erkenntnis, dass die Fixkombination von 85 mg Sumatriptan und 500 mg Naproxen eine bessere Wirksamkeit für Schmerzfreiheit nach 2 Stunden und für anhaltende Schmerzfreiheit bis zu 24 Stunden hat als Sumatriptan oder Naproxen allein - und das bei „akzeptablen unerwünschten Arzneimittelwirkungen“.
Lasmiditan
Für den Serotonin-1F-Rezeptoragonisten Lasmiditan gibt es ebenfalls gesicherte Erkenntnisse der Wirksamkeit in Dosierungen von 50 mg, 100 mg und 200 mg zur Behandlung akuter Migräneattacken. Ein Vorteil bei Lasmiditan ist, dass es keine vasokonstriktiven Eigenschaften besitzt und bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane verwendet werden kann. Allerdings hat es ein Spektrum an unerwünschten Wirkungen wie unter anderem Müdigkeit und Schwindel, sodass bis 8 Stunden nach der Einnahme kein Kraftfahrzeug geführt und keine gefährdenden Maschinen bedient werden dürfen.
Nicht-medikamentöse Therapie gegen akute Attacken
Gesicherte Erkenntnisse zur Wirksamkeit liegen mittlerweile auch für die externe transkutane Stimulation des Nervus trigeminus im supraorbitalen Bereich (Cefaly®) vor als nicht-medikamentöse Akut-Behandlungsoption. Ebenfalls als wirksam bei der Therapie akuter Migräneattacken gilt die Remote Electrical Neuromodulation (REN).
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Weitere medikamentöse Optionen zur Migräneprophylaxe
Im Bereich der Prophylaxe von Migräneattacken gibt es nun einige medikamentöse und nicht-medikamentöse Optionen. So ist Rimegepant in der Prophylaxe der episodischen Migräne jetzt gesichert wirksam und zugelassen. Eine randomisierte, doppelblinde Vergleichsstudie über 3 Monate konnte Rimegepant die gleiche Wirksamkeit wie Galcanezumab (ein monoklonaler Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor) in der Prophylaxe der episodischen Migräne bescheinigen.
Monoklonale Antikörper
Die Klasse der monoklonalen Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor ist in der Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne gesichert wirksam und hat ein nachgewiesen sehr gutes Verträglichkeitsprofil. Für den Wirkstoff Erenumab aus dieser Klasse gibt es außerdem eine randomisierte Vergleichsstudie mit dem traditionellen Migräneprophylaktikum Topiramat, bei dem sich der Antikörper als besser wirksam und besser verträglich erwiesen hat. Weiterhin gilt aber, dass Betroffene mit erhöhtem Risiko für vaskuläre Erkrankungen „aus pathophysiologischen Überlegungen“ noch nicht mit den monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sowie mit Gepanten behandelt werden sollten.
Atogepant
Aus der Klasse der Gepante wird für die Prophylaxe der episodischen und chronischen Migräne auch Atogepant 1 x 60 mg empfohlen, welches auch bei Betroffenen mit Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln wirksam ist.
Betablocker
Besser abgesichert ist mittlerweile auch die Erkenntnis, dass der Betablocker Propranolol in der Prophylaxe der chronischen Migräne eine vergleichbare Wirksamkeit hat wie Topiramat.
Neue Erkenntnisse zu Migräneursachen
Bei etwa einem Viertel aller Migränepatienten geht den Kopfschmerzattacken eine Aura voraus. Eine aktuelle Studie hat herausgefunden, dass Signalproteine aus dem Liquor in die sensorischen Schmerznerven gelangen und diese aktivieren können, was zu Kopfschmerzen führt. Die Ergebnisse legen nahe, dass ein bisher unbekannter Signalweg identifiziert wurde, der für die Entstehung von Migränekopfschmerzen wichtig ist und möglicherweise auch bei anderen Kopfschmerzerkrankungen eine Rolle spielt.
Monoklonale Antikörper zur Migräneprophylaxe
Seit 2018 wurden drei monoklonale Antikörper zur Prophylaxe von Migräne bei Erwachsenen mit mindestens vier Migränetagen pro Monat zugelassen: Erenumab (Aimovig®), Galcanezumab (Emgality®) und Fremanezumab (Ajovy®). Diese Antikörper richten sich spezifisch gegen das migräneauslösende Neuropeptid Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) und haben damit ein neues Wirkprinzip, das an einem für die Pathophysiologie der Migräne zentralen Mechanismus angreift.
Bewertung der monoklonalen Antikörper
Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab haben ein neues Wirkprinzip, welches an einem für die Pathophysiologie der Migräne zentralen Mechanismus angreift. Allerdings ist ihre prophylaktische Wirksamkeit lediglich als moderat einzustufen, ähnlich den bisher verfügbaren Arzneimitteln zur Migräneprophylaxe. Ein Vorteil gegenüber bisher verfügbaren Wirkstoffen scheint die bessere Verträglichkeit zu sein. Ein weiterer Vorteil könnte die vierwöchentliche bzw. die vierteljährliche Applikation (bei Fremanezumab) sein, die allerdings subkutan erfolgen muss.
Pharmakologische Eigenschaften und Anwendung bei besonderen Patientengruppen
Für die Zulassung der Antikörper wurden keine Wechselwirkungsstudien durchgeführt. Basierend auf den Eigenschaften der Wirkstoffe sind keine pharmakokinetischen Wechselwirkungen zu erwarten. Es liegen nur begrenzte Erfahrungen mit der Anwendung von Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab bei Schwangeren vor. Zwar haben tierexperimentelle Studien keine Hinweise auf direkte oder indirekte gesundheitsschädliche Wirkungen in Bezug auf eine Reproduktionstoxizität ergeben, eine Anwendung während der Schwangerschaft soll allerdings laut Fachinformation aus Vorsichtsgründen vermieden werden.
Zulassungsstudien
Alle drei Antikörper wurden jeweils in zwei internationalen, multizentrischen, doppelblinden, randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studien an erwachsenen Patienten mit episodischer (EM) und chronischer Migräne (CM) untersucht.
Wirtschaftliche Folgen von Migräne
Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die nicht nur das Leben der Betroffenen stark beeinträchtigt, sondern auch erhebliche wirtschaftliche Kosten verursacht. Studien zeigen, dass Migräne sowohl das Gesundheitssystem als auch die Wirtschaft stark belastet.
Gepante: Eine neue Behandlungsmöglichkeit
Gepante sind eine neue Klasse von Medikamenten, die Migräneanfällen vorbeugen und auch im Akutfall helfen sollen. Die Wirkstoffe setzen an einem Botenstoff an, der bei der Entstehung von Migräne eine wichtige Rolle zu spielen scheint: Dem Calcitonin-Gene-Related-Peptide kurz CGRP. Gepante blockieren die Andockstelle und verhindern oder schwächen so Migräneattacken ab.
Was unterscheidet Gepante von bislang gängigen Migräne-Medikamenten?
Gepante können in Tablettenform eingenommen werden. Sie wirken nach der Einnahme zwar relativ schnell, werden im Vergleich zu den Antikörpern aber auch viel schneller wieder ausgeschieden. Sie sind grundsätzlich sowohl für die Behandlung einer Attacke als auch für die Vorbeugung von Migräne geeignet.
Für wen sind Gepante geeignet?
Gepante könnten vor allem für Menschen geeignet sein, die Triptane beispielsweise aufgrund ihres Herz-Kreislauf-Risikos nicht einnehmen dürfen. Gepante haben dagegen keine gefäßverengenden Eigenschaften.
Können Gepante schon gegen Vorboten-Symptome der Migräne wirken?
Eines der neuen Medikamente, Ubrogepant, könnte nicht nur gegen die Kopfschmerzen wirken, sondern auch schon gegen vorhergehende Symptome der Migräne. Das ergab eine Nachauswertung einer Studie, deren Ergebnisse im Mai 2025 im Fachmagazin Nature Medicine veröffentlicht wurde.
Welche Nebenwirkungen haben Gepante?
In der Zulassungsstudie waren die häufigsten Nebenwirkungen bei der Anwendung von Gepanten Übelkeit und Verstopfung. Einige Studienpatienten berichteten auch von Müdigkeit. Und tendenziell kommt es unter der Medikation eher zu einem Gewichtsverlust.
Ab wann sind Gepante in Deutschland verfügbar?
Das erste Gepant kam am 1. März 2025 in Deutschland auf den Markt. Der Name des Arzneistoffs: Atogepant. Dieser Wirkstoff wird allerdings zunächst ausschließlich als Prophylaxe, also zur Vorbeugung von Migräneattacken eingesetzt.
PACAP: Neues Signalmolekül im Fokus der Forschung
Neben Gepanten rücken auch andere vielversprechende Ansätze in den Fokus der Migräneforschung. Das Signalmolekül PACAP-38 (Pituitary Adenylate Cyclase-activating Peptide-38) ist ein potenzielles neues Ziel für künftige Therapien. PACAP-38 ist wie CGRP an der Pathophysiologie der Migräne beteiligt. Die Hemmung der PACAP-Signalübertragung könnte somit ein wirksamer neuer Ansatz zur Migräneprävention sein.
KATP-Kanäle: Vielversprechendes Target für die Migränetherapie
Ein weiteres interessantes Wirkziel für die Migränetherapie sind KATP-Kanäle, ATP-abhängige Kaliumkanäle, die im trigeminovaskulären System weit verbreitet sind und unter anderem an der Regulierung von Anspannung von Arterien in Gehirn und Hirnhaut mitwirken. Studien haben gezeigt, dass Medikamente für andere Erkrankungen, die KATP-Kanäle öffnen, bei vielen Patient:innen zu Kopfschmerzen führen können. Diese Erkenntnisse deuten darauf hin, dass KATP-Kanäle ein Ziel für zukünftige Migränetherapien sein könnten.