Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die Millionen von Menschen weltweit betrifft. Bei etwa 40 Prozent der Patienten mit Epilepsie kann trotz regelmäßiger Einnahme von Medikamenten in ausreichend hohen Dosen keine Anfallsfreiheit erreicht werden - diese Patienten leiden an einer sogenannten pharmakoresistenten Epilepsie. Für diese Patienten kann eine Temporallappenoperation eine vielversprechende Behandlungsoption darstellen. Dieser Artikel beleuchtet die Risiken und Erfahrungen im Zusammenhang mit Temporallappenoperationen und bietet eine umfassende Perspektive auf diese komplexe Thematik.
Wann sollte ein operativer Eingriff erwogen werden?
Studien zeigen, dass die Chancen auf eine Anfallskontrolle nach dem Versagen des zweiten Medikaments bereits sehr gering sind. Eine neuere Studie mit mehr als 1000 Patienten ergab, dass die Wahrscheinlichkeit, mit dem dritten Medikament anfallsfrei zu werden, nur bei zwei Prozent liegt. Daher sollten Patienten mit chronischer Epilepsie, die nicht auf zwei oder mehr Medikamente angesprochen haben, in spezialisierten Zentren beraten werden. Nur dort ist die technische und fachliche Kompetenz für eine umfassende Diagnostik gegeben, um die zugrunde liegende Erkrankung zu klären, die Erfolgsaussichten eines epilepsiechirurgischen Eingriffs zu beurteilen und die Prognose einzuschätzen.
Es muss betont werden, dass eine Evaluation nicht zwangsläufig einen chirurgischen Eingriff zur Folge hat. In etwa jedem dritten bis vierten Fall wird von einem chirurgischen Eingriff abgeraten. Eine Kontraindikation zur Evaluation besteht nicht, es sei denn, der Patient kann oder will sich keiner mehrtägigen oder -wöchigen Untersuchung unterziehen.
Prächirurgische Evaluation: Nichtinvasive Techniken (Phase I)
Angesichts der hohen Risiken einer unkontrollierten Epilepsie und des minimalen Gewinns bei einem vierten oder fünften medikamentösen Therapieversuch ist eine umfassende Untersuchung erforderlich, um eine Therapie anzubieten, die alle Anfälle unterdrückt. Falls eine chirurgische Therapie in Frage kommt, muss geklärt werden, wo und wie viel Gewebe reseziert werden muss. Daher sollte keine Epilepsiechirurgie ohne vorherige Evaluation durchgeführt werden, auch wenn alles "einfach" erscheint.
Die umfassende Abklärung zielt darauf ab, zwei grundlegende Fragen zu beantworten:
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- Die Lokalisation des epileptischen Fokus
- Die Lokalisation des essenziellen Kortex (Motorik, Sprache etc.)
Das Ziel des Eingriffs ist die sichere Entfernung des epileptogenen Gewebes ohne ein (neues) neurologisches Defizit zu verursachen. Eine neurologische, neuropsychologische und psychiatrische Untersuchung sind die Grundelemente jeder prächirurgischen Abklärung. Weiterhin sind die Video-EEG- Aufnahme und -analyse von (mehreren) habituellen Anfällen essenzieller Teil der Abklärung.
Neben den Anfällen ist ein hochauflösendes MRI essenzieller Bestandteil jeder Evaluation. Das operative Ergebnis hängt stark von der Identifikation einer Läsion ab, da sich die Chancen einer Anfallskontrolle signifikant erhöhen, wenn die Läsion mit den EEG- und neurologischen Befunden übereinstimmt.
Eine negative MR-Bildgebung ist kein Grund, einen Patienten als ungeeigneten Kandidaten für eine Epilepsiechirurgie zu betrachten, sondern sollte eine erweiterte Diagnostik im Rahmen einer spitalgebundenen Evaluation nach sich ziehen. Diese beinhalten:
- Positronenemissionstomographie (PET)
- Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT)
- Elektrische Quellenanalyse (ESI) auf der Basis von EEGs mit bis zu 256 Elektroden
- EEG-assoziiertes funktionelles MRI zur Lokalisierung des interiktalen Fokus
- Komplementäre MRI-Techniken wie MR-Spektroskopie
- Funktionelles MRI zur Lokalisierung von motorischem, sensorischem und Sprachkortex.
Invasive Exploration: Implantierte Elektroden (Phase II)
Es gibt keine verbindlichen Kriterien, ab wann eine ergänzende Video-EEG-Ableitung durch implantierte Elektroden empfohlen werden muss. In den meisten Fällen wird man sie in Erwägung ziehen, wenn eine ganz bestimmte Frage zu beantworten ist - zum Beispiel wie weit ist der Fokus vom Broca-Sprachzentrum entfernt.
In den meisten Fällen werden Tiefenelektroden und subdurale Elektroden implantiert, wobei letztere etwas höhere Risiken tragen (Blutung, Infektion, Ödem etc. < 10 Prozent versus < 2 Prozent). Da es in wenigen Fällen zu einer verzögerten Einblutung kommen kann, ist es empfohlen, im Hause Zugang zu einer Intensivstation zu haben (24 h/7 Tage) sowie einen diensthabenden Neurochirurgen.
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Operationsverfahren bei Epilepsie
Die chirurgische Behandlung von Epilepsie zielt darauf ab, Anfallsfreiheit zu erreichen oder die Anfallshäufigkeit und -schwere deutlich zu reduzieren, während gleichzeitig wichtige Funktionen des Gehirns erhalten bleiben. Es gibt verschiedene Operationsverfahren, die je nach Art der Epilepsie und Lage des Anfallsfokus eingesetzt werden.
Resektive Eingriffe
Resektive Eingriffe zielen auf die Heilung des Patienten mit anschließender Anfallsfreiheit ab. Dabei können der Kern der Epilepsie (Läsionektomie) oder Teile des Gehirnlappens (Teilresektion des Temporallappens) entfernt werden. Auch die komplette Entfernung eines Gehirnlappens oder die Unterbrechung der Verbindung der beiden Hirnhälften sind möglich.
- Temporale Lobektomie: Entfernung von Teilen des vorderen Schläfenlappens (Temporallappen), häufig kombiniert mit der Entfernung der Amygdala und des Hippocampus.
- Selektive Amygdalohippocampektomie (SAHE): Selektive Entfernung der Amygdala und des Hippocampus, die sich tief im Schläfenlappen befinden.
- Extratemporale Resektion: Gezielte Entfernung des epilepsieauslösenden Gewebes außerhalb des Temporallappens.
- Hemisphärektomie: Abtrennung einer Hirnhälfte vom restlichen Gehirn bei großflächigen Schädigungen.
Diskonnektierende Verfahren
Ist ein resektives Verfahren nicht umsetzbar, besteht die Möglichkeit, die Ausbreitungswege der epileptischen Entladungen zu unterbinden. Dieses diskonnektierende Verfahren kann die Anfallshäufigkeit und die Anfallsstärke mindern, jedoch keine komplette Anfallsfreiheit bewirken.
Stimulationsverfahren
Wenn eine operative Entfernung nicht möglich ist, können Stimulationsverfahren wie die Vagusnerv-Stimulation oder die tiefe Hirnstimulation eingesetzt werden.
Erfahrungen mit Operationen bei Epilepsie
Chirurgische Verfahren zur Behandlung der Epilepsie bieten dann gute Erfolgschancen, wenn vorher eine genaue Lokalisation des Bereiches erfolgen konnte. Insgesamt liegen die Erfolgschancen, anfallsfrei zu werden, bei etwa sechzig Prozent. Die besten Ergebnisse werden bei einseitigen Temporallappen-Epilepsien erzielt, hier kann eine Erfolgsrate von siebzig bis achtzig Prozent erreicht werden.
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Fallbeispiel: Alexander Walter
Alexander Walter erkrankte im Alter von zwei Jahren an Leukämie und erlitt im Alter von 23 Jahren seinen ersten epileptischen Anfall. Nach einer langen Suche nach der richtigen Medikation und Behandlung wurde bei ihm Temporallappen-Epilepsie und Hippocampussklerose diagnostiziert. Im Jahr 2017 startete er einen weiteren Versuch mit einem "modernen" Medikament und erlebte seitdem keine Anfälle mehr. Trotzdem prüft er die Möglichkeiten für eine Operation, da die Operationsmethoden stetig besser werden.
Fallbeispiel: Karl-Heinz Berner
Karl-Heinz Berner litt jahrzehntelang unter Grand-Mal-Anfällen. Im Jahr 2001 unterzog er sich einer epilepsiechirurgischen Operation an der Uni-Klinik in Erlangen und ist seither anfallsfrei. Er betont die Bedeutung der Nachsorge und die Einhaltung der Regeln nach der Operation, um Anfälle zu vermeiden.
Risiken und Komplikationen
Operationen am Gehirn bringen Risiken mit sich. Dazu gehören Verletzungen wichtiger Hirnstrukturen mit möglichem Funktionsverlust, die vorher mit dem Patienten besprochen werden sollten. Aber auch natürliche Operationsrisiken, wie Nachblutungen und Entzündungen können vorkommen. Außerdem kann es trotz des Eingriffes dazu kommen, dass der gewünschte Erfolg nicht eintritt und der Patient nach der Operation nicht beschwerdefrei ist.
Passagere neurologische Defizite (Hemiparese, Sprachstörung, Okulomotorius- oder Trochlearisparese) treten bei ungefähr 5-10 % der Patienten auf. Permanente neurologische Defizite werden bei ungefähr 3-5 % der Patienten berichtet, wobei die Hälfte der permanenten Defizite auf die Gesichtsfeldeinschränkungen nach der temporalen Resektion zurückzuführen sind.
Nachsorge und Prognose
Im Anschluss an die Operation verbleibt der Patient etwa eine Woche im Krankenhaus, danach kann die Weiterbehandlung in einer Rehaklinik erfolgen. Direkt nach der Operation kann die vorbestehende Medikation in der Regel reduziert werden. Dennoch sollten die Medikamente erst nach ca. einem Jahr Anfallsfreiheit abgesetzt werden. Nachuntersuchungen mit entsprechender EEG Diagnostik erfolgen etwa alle drei, sechs und zwölf Monate nach der Operation.
Es gibt Hinweise, dass eine kürzere Dauer der Epilepsie mit einem besseren chirurgischen Resultat und/oder besserer Lebensqualität assoziiert ist. Epilepsiechirurgie sollte daher schon früh als Therapieoption mit dem Patienten besprochen werden, um ein optimales Ergebnis zu erhalten.
Minimal-invasive Techniken: Laserablation
Die Laserablation (LITT - „laser interstitial thermal therapy“) ist eine minimal-invasive Technik, die zur Behandlung der Temporallappenepilepsie eingesetzt wird. Dabei wird eine Laserfaser in den epileptogenen Fokus eingeführt und das Gewebe durch Hitze zerstört.
Die bisherigen Erfahrungen mit LITT zeigen, dass nach einer Beobachtungszeit von 1 bis 2 Jahren bei etwa 60 % der Patienten eine Anfallsfreiheit erreicht werden kann. Im Hinblick auf das kognitive Outcome zeigen Arbeiten, dass LITT Sprachfunktionen und Objekt/Gesichtserkennung besser erhält als resektive Verfahren.
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