Neuroblastom bei Erwachsenen: Ursachen, Symptome und Behandlungen

Neuroblastome sind bösartige, solide Tumoren, die aus entarteten, unreifen Zellen des sympathischen Nervensystems entstehen. Obwohl sie hauptsächlich im Kindesalter auftreten, können sie in seltenen Fällen auch Erwachsene betreffen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsoptionen von Neuroblastomen bei Erwachsenen.

Was ist ein Neuroblastom?

Neuroblastome sind bösartige Tumoren, die sich aus unreifen Nervenzellen, den sogenannten Neuroblasten, entwickeln. Diese Zellen gehören zum sympathischen Nervensystem, das unwillkürliche Körperfunktionen wie Herzschlag, Verdauung und Blutdruck reguliert. Neuroblastome können überall dort entstehen, wo sich sympathisches Nervengewebe befindet.

Häufige Lokalisationen

Neuroblastome treten am häufigsten im Nebennierenmark (ca. 50 %) und im Bereich der Nervengeflechte beidseits der Wirbelsäule (Grenzstrang) auf. Wenn der Grenzstrang betroffen ist, können Neuroblastome in verschiedenen Regionen entlang der Wirbelsäule vorkommen, einschließlich Bauch-, Becken-, Brust- und Halsbereich.

Metastasierung

Manche Neuroblastome bleiben auf ihren Ursprungsort begrenzt, während andere sich in nahegelegene Lymphknoten ausbreiten. In fortgeschrittenen Fällen können sich Metastasen in Knochenmark, Knochen, entfernten Lymphknoten, Leber, Haut, Gehirn oder Lunge bilden.

Epidemiologie: Neuroblastome im Kindes- und Erwachsenenalter

Neuroblastome machen fast 8 % aller Krebserkrankungen im Kindes- und Jugendalter aus. In Deutschland erkranken jährlich etwa 140 Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 14. Lebensjahr neu an einem Neuroblastom. Da es sich um embryonale Tumoren handelt, treten sie vor allem im frühen Kindesalter auf, wobei 90 % der Patienten jünger als sechs Jahre sind. Neugeborene und Säuglinge im ersten Lebensjahr sind mit etwa 40 % am häufigsten betroffen. Jungen erkranken etwas häufiger als Mädchen. Im Erwachsenenalter sind Neuroblastome sehr selten.

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Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen für die Entstehung eines Neuroblastoms sind noch weitgehend ungeklärt. Bekannt ist, dass die Krankheit durch eine bösartige Veränderung (Entartung) von unreifen Zellen des sympathischen Nervensystems ausgelöst wird.

Genetische Veränderungen

Verschiedene genetische Veränderungen wurden in Neuroblastomzellen nachgewiesen, jedoch sind diese sehr heterogen. Es lässt sich keine spezifische Erbgutveränderung beobachten, die konstant in allen Tumoren auftritt. Vermutlich sind eine Reihe genetischer und epigenetischer Veränderungen an der Entstehung eines Neuroblastoms beteiligt.

Familiäre Häufung

In seltenen Fällen (1-2 %) treten Neuroblastome und verwandte Tumoren über mehrere Generationen gehäuft in Familien auf. Diese Patienten haben häufig mehr als nur einen Primärtumor. Darüber hinaus können Neuroblastome in Verbindung mit einem Krebsprädispositionssyndrom auftreten, einer genetisch bedingten Erkrankung, die mit einer erblichen Veranlagung für Tumoren einhergeht.

Spontane Mutationen

Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten entsteht die Erkrankung jedoch durch spontane Mutationen oder andere genomische Veränderungen im Erbgut von Körperzellen. Risikofaktoren in der Schwangerschaft, wie unbekannte Virusinfektionen oder Umwelteinflüsse, werden als mögliche Ursachen erforscht.

Symptome

Viele Patienten mit Neuroblastom haben zunächst keine Symptome. Der Tumor wird oft zufällig bei Routineuntersuchungen oder Ultraschall- und Röntgenuntersuchungen entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Beschwerden treten in der Regel erst auf, wenn das Tumorwachstum fortgeschritten ist, Metastasen auftreten oder umgebende Strukturen beeinträchtigt werden. Die Symptome variieren je nach Lage des Tumors und der Metastasen.

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Lokale Symptome

• Schwellung: Eine Schwellung am Bauch oder am Hals kann auftreten.
• Harnstau: Tumoren im Bauchraum können durch Druck auf den Harnleiter einen Harnstau verursachen.
• Atemnot: Befindet sich der Tumor im Brustraum, kann es durch Druck auf die Lunge zu Luftnot kommen.
• Lähmungserscheinungen: Wirbelsäulennahe Tumoren können in den Wirbelsäulenkanal einwachsen und zu Lähmungserscheinungen führen.
• Horner-Syndrom: Bei Tumoren im Halsbereich kann das Horner-Syndrom auftreten, das durch ein Zurücksinken des Augapfels, eine einseitig verkleinerte Pupille und ein hängendes Lid gekennzeichnet ist.

Allgemeine Symptome

• Bluthochdruck: Kann in seltenen Fällen durch die hormonelle Aktivität des Tumors entstehen.
• Anhaltende Durchfälle: Ebenfalls durch hormonelle Aktivität bedingt.
• Schmerzen: Insbesondere bei Knochenmetastasen.
• Beeinträchtigter Allgemeinzustand: Unspezifische Beschwerden wie Müdigkeit und Schwäche.
• Fieber: Kann auf eine fortgeschrittene Erkrankung hindeuten.
• Blässe: Kann durch eine Beeinträchtigung des Knochenmarks verursacht werden.

Seltene Symptome

• Brillenhämatom: Blutergüsse um die Augen.
• Opsoklonus-Myoklonus-Syndrom (OMS): Unwillkürliches Zucken der Augen, Arme und Beine.

Es ist wichtig zu beachten, dass das Auftreten eines oder mehrerer dieser Krankheitszeichen nicht unbedingt bedeutet, dass ein Neuroblastom vorliegt. Viele dieser Symptome können auch vergleichsweise harmlose Ursachen haben.

Diagnose

Wenn der Arzt aufgrund der Krankheitsgeschichte und der körperlichen Untersuchung Hinweise auf ein Neuroblastom findet, wird er den Patienten an ein spezialisiertes Krankenhaus überweisen. Dort sind verschiedene Untersuchungen notwendig, um die Diagnose zu sichern, die Art des Neuroblastoms zu bestimmen und das Ausmaß der Ausbreitung festzustellen.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Eine erneute, eingehende Anamnese und körperliche Untersuchung sind grundlegend.

Laboruntersuchungen

Bei den meisten Patienten mit einem Neuroblastom findet man im Blut oder im Urin erhöhte Werte bestimmter Substanzen, die als Tumormarker für die Krankheitsdiagnose (und vor allem im weiteren Krankheitsverlauf für die Kontrolle des Therapieerfolgs) genutzt werden können. Zu diesen Tumormarkern gehören Abbauprodukte bestimmter Hormone (Katecholamine) und das Enzym NSE (Neuronenspezifische Enolase).

Bildgebende Verfahren

• Ultraschalluntersuchung (Sonographie): Kann Lage und Größe der meisten Neuroblastome sowie einen eventuellen Lymphknotenbefall im Halsbereich oder im Bauch- und Beckenraum sehr gut sichtbar machen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Wird mit und ohne Kontrastmittel durchgeführt, um auch sehr kleine Tumoren zu erkennen und die Beziehung zu benachbarten Strukturen besser beurteilen zu können. In Einzelfällen kann eine Computertomographie (CT) an Stelle der MRT in Frage kommen.
• Ganzkörperszintigraphie mit 123I-mIBG: Zum Nachweis bzw. Ausschluss von Metastasen sowie zur weiteren Beurteilung des Primärtumors. Wenn die MIBG-Szintigraphie negativ ausfällt, können alternative Methoden wie eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit radioaktiv markiertem Zucker (18-Fluor-Deoxyglukose, FDG) angezeigt sein.

Knochenmarkuntersuchung

Da sich mit Hilfe der Szintigraphie ein sehr geringer Befall des Knochenmarks nicht feststellen lässt, ist bei allen Patienten die Entnahme von Knochenmark notwendig. Das Knochenmark wird mittels Knochenmarkpunktion oder Knochenmarkstanzbiopsie an vier unterschiedlichen Stellen gewonnen und anschließend unter dem Mikroskop und mit Hilfe von Spezialverfahren auf bösartige Zellen untersucht.

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MRT des Schädels

Bei Patienten mit Metastasen wird auch eine MRT des Schädels durchgeführt, um einen Befall des Gehirns auszuschließen.

Gewebeprobe (Biopsie)

Prinzipiell ist die endgültige Sicherung der Diagnose nur durch eine feingewebliche Untersuchung von Tumorgewebe möglich. Die Entnahme von Tumormaterial erfolgt in der Regel mit der Operation. Molekulargenetische Untersuchungen des entnommenen Gewebes erlauben Rückschlüsse auf das Maß der Bösartigkeit des Tumors.

Weitere Untersuchungen

Je nach Art der geplanten Behandlung können vor Therapiebeginn weitere Untersuchungen hinzukommen, um den Zustand und die Funktion bestimmter Organe zu überprüfen. Dazu gehören insbesondere vor einer Chemotherapie die Überprüfung der Herzfunktion (Elektrokardiographie [EKG], Echokardiographie), der Hörfunktion (Audiometrie) und der Nierenfunktion, ein Nieren-Ultraschall oder auch eine Röntgenuntersuchung der Hand, welche Aufschluss über das Wachstumsverhalten des Kindes gibt.

Stadieneinteilung

Die Ausbreitung des Tumors im Körper beeinflusst die Heilungsaussichten und ist ein wichtiges Kriterium bei der Wahl der geeigneten Behandlungsstrategie. Die Einteilung des Neuroblastoms nach Krankheitsstadien berücksichtigt zunächst die Größe des Tumors, die Beteiligung von Lymphknoten sowie das Vorhandensein von Metastasen.

INSS-Klassifikation

Die ältere INSS-Klassifikation unterscheidet die lokal begrenzten Stadien 1-3, das metastasierte Stadium 4 und das metastasierte Säuglingsneuroblastom 4S.

• Stadium 1: Der Tumor ist operativ vollständig entfernbar. Mit dem operierten Tumor verbundene Lymphknoten enthalten unter Umständen Krebs, kein Lymphknotenbefall in der Umgebung des Tumors.
• Stadium 2A: Der Tumor ist klar abgegrenzt und operativ nicht vollständig entfernbar. Die benachbarten Lymphknoten enthalten keinen Krebs.
• Stadium 2B: Der Tumor ist klar abgegrenzt. Er lässt sich mitunter operativ entfernen; die nahe gelegenen Lymphknoten enthalten Krebs.
• Stadium 3: Der Tumor ist nicht operativ zu entfernen. Er hat sich auf regionale Lymphknoten (Lymphknoten in der Nähe des Tumors) oder andere Bereiche in der Nähe des Tumors ausgebreitet, aber nicht auf andere Körperteile.
• Stadium 4: Der Tumor hat sich auf entfernte Lymphknoten, Knochen, Knochenmark, Leber, Haut und/oder andere Organe ausgebreitet (Fernmetastasen).
• Stadium 4S: Der Tumor ist klar abgegrenzt. Er kommt nur bei Kindern im Säuglingsalter (< 1 Jahr) vor und hat sich nur auf die Haut, die Leber und/oder das Knochenmark ausgebreitet. Die Ausbreitung auf das Knochenmark ist minimal (< 10 Prozent der untersuchten Zellen).

INRG-Klassifikation

Die international gültige Internationale Neuroblastom-Risikoklassifizierung (INRG) schätzt das Krankheitsstadium bereits vor der Operation anhand festgelegter Risikofaktoren ein, die mit bildgebenden Verfahren (MRT oder CT) sichtbar werden. Ein solcher Risikofaktor (Image Defined Risk Factor, IDRF) ist zum Beispiel die Ummauerung großer Gefäße durch den Tumor.

Behandlung

Die Behandlung eines Patienten mit Neuroblastom muss in einer kinderonkologischen Behandlungseinrichtung erfolgen. Dort ist das hoch qualifizierte Fachpersonal auf die Behandlung krebskranker Kinder spezialisiert und mit den modernsten Therapieverfahren vertraut. Die Therapie eines Neuroblastom-Patienten richtet sich nach seiner individuellen Krankheitssituation und der Wahrscheinlichkeit eines Krankheitsrückfalles. Zu den eingesetzten Behandlungsmethoden gehören Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie. Bei Patienten mit einem besonders hohen Rückfallrisiko werden darüber hinaus eine Hochdosis-Chemotherapie mit nachfolgender autologer Stammzelltransplantation sowie eine Immuntherapie mit Antikörpern durchgeführt.

Operation

Die Operation zielt auf die Entfernung des Tumors und/oder die Gewinnung einer Gewebeprobe. Im Idealfall kann der Gehirntumor vollständig operativ entfernt werden, ohne Tumorzellen zurückzulassen. Häufig gelingt es jedoch nur, einen Grossteil des Tumors zu entfernen. In manchen Fällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand des Patienten oder ungünstiger Tumorlage, kann auch nur die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie) zur Diagnosesicherung möglich sein.

Chemotherapie

Bei der Chemotherapie werden Medikamente verabreicht, die das Zellwachstum hemmen (Zytostatika) und so zur Vernichtung des Tumors beitragen. In der Regel werden Kombinationen verschiedenartig wirkender Zytostatika eingesetzt (Polychemotherapie), um die größtmögliche Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Noch intensiver ist die Hochdosis-Chemotherapie: Sie zerstört nicht nur die Krebszellen, sondern auch das Knochenmark. Daher ist eine Stammzelltransplantation erforderlich.

Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie als Ersttherapie wird insbesondere dann eingesetzt, wenn der Tumor an einer besonders kritischen Stelle im Gehirn liegt und deswegen nur eine Biopsieentnahme und keine Operation möglich ist. Die Anzahl der Bestrahlungssitzungen und die Bestrahlungsintensität sind abhängig vom Gewebetyp. Während der Strahlentherapie können Nebenwirkungen wie Kopfdruck, Kopfschmerzen, Übelkeit, Haarausfall und ggf. Müdigkeit auftreten. Die meisten Nebenwirkungen können jedoch häufig durch den Einsatz von verschiedenen Medikamenten gemildert werden. Durch eine Bestrahlung kann das Risiko eines erneuten Tumorwachstums vermindert werden. Auch bei weit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen mit großen Tumoren oder Metastasen kann die Strahlentherapie eingesetzt werden, in diesem Fall insbesondere zur Kontrolle der Beschwerden und zur Schmerzlinderung.

MIBG-Therapie

Die bei der Szintigrafie verwendete radioaktiv markierte Substanz MIBG lässt sich auch zur Behandlung von Neuroblastom-Patienten einsetzen. Dabei wählt der Arzt eine sehr hohe radioaktive Dosis, die die Neuroblastom-Zellen, welche das MIBG anlagern, zerstört. Die MIBG-Therapie kommt zum Beispiel zum Einsatz, wenn sich nach einer Chemotherapie noch bösartige Tumorzellen im Körper befinden.

Stammzelltransplantation

Befällt ein Neuroblastom das Knochenmark, ist mitunter eine Stammzelltransplantation notwendig. Dazu entnimmt der Arzt dem Betroffenen zunächst gesunde Stammzellen aus dem Knochenmark und lagert sie sicher. Dann erfolgt eine Hochdosis-Chemotherapie, die alle bösartigen Zellen zerstören soll. Dabei gehen auch die verbliebenen gesunden Zellen im Knochenmark zugrunde. Damit im Knochenmark wieder Blut gebildet wird, erhält der Betroffene im Anschluss seine vor der Chemotherapie entnommenen Stammzellen über eine Infusion wieder zurück. Sie siedeln sich im Idealfall erneut im Knochenmark an und bilden Blutzellen. Während der gesamten Behandlung sind die Erkrankten sehr anfällig gegenüber Krankheitserregern. Deswegen sind besondere Schutzmaßnahmen einzuhalten.

Immuntherapie

Die Immuntherapie mit Antikörpern zielt darauf ab, das Immunsystem des Patienten zu aktivieren, um die Krebszellen zu bekämpfen.

Retinsäure

Zusätzlich erhalten einige Patienten Medikamente mit Retinsäure, einem Vitamin-A-Derivat, das die Differenzierung der Tumorzellen fördern kann.

Krankheitsverlauf und Prognose

Der Krankheitsverlauf hängt beim Neuroblastom vor allem vom Alter der Person und dem Erkrankungsstadium ab. Der Verlauf bei einem Neuroblastom ist individuell sehr verschieden. Es gibt aber bei Neuroblastomen den besonderen Fall, dass sie sich mitunter spontan zu gutartigen Tumoren entwickeln (Differenzierung genannt) oder sogar zurückbilden (spontane Regression).

Junge Menschen und solche in frühen bzw. geringgradigen Krankheitsstadien (Stadium 1 und 2 sowie Stadium 4S) haben zumeist eine gute Prognose. Rund 75 Prozent der Neuroblastom-Erkrankten überleben die nächsten 15 Jahre. Bei Personen mit niedrigem Risiko liegt die Überlebensrate bei über 95 Prozent. Von den Hoch-Risiko-Personen leben fünf Jahre nach der Diagnose jedoch nur noch 30 bis 40 Prozent. Gerade bei Kindern und Betroffenen älter als sechs Jahre entwickelt sich der Tumor rasch und es besteht ein hohes Risiko für die Bildung von Tochtergeschwülsten (Metastasen).

Auch wenn der Tumor vollständig entfernt ist, kehrt er bei einigen Erkrankten nach einer gewissen Zeit wieder (Rezidiv). Die meisten Rezidive treten in den ersten Jahren nach der Therapie auf. Darum führt der Arzt vor allem in den ersten zehn Jahren regelmäßige Kontrolluntersuchungen durch. Mittels körperlicher Untersuchung, Laboruntersuchungen und bildgebenden Verfahren lässt sich frühzeitig ein erneut auftretendes Neuroblastom entdecken.

Spontane Regression und Tumorausreifung

Eine Besonderheit von Neuroblastomen ist ihre Fähigkeit zur spontanen Regression (Tumorrückbildung) oder Tumorausreifung (Differenzierung). Dies wird vor allem bei Tumoren im frühen Säuglingsalter (Stadium 4S) beobachtet.

Psychosoziale Unterstützung

Die Krebserkrankung eines Kindes ist für die ganze Familie eine belastende Situation. Das Psychosoziale Team der Klinik oder später der Nachsorgeeinrichtung steht Patienten und ihren Angehörigen von der Diagnose bis zum Abschluss der Behandlung sowie während der Nachsorge beratend und unterstützend zur Seite.

Forschung

Die Forschung zum Neuroblastom ist wichtig, um die Ursachen der Erkrankung besser zu verstehen und neue Therapieansätze zu entwickeln. Aktuelle Forschungsansätze konzentrieren sich auf die Entschlüsselung evolutionärer Mechanismen beim Neuroblastom, die Identifizierung von Risikofaktoren in der Schwangerschaft und die Entwicklung molekularer Therapien. Ein wichtiges Ziel ist es, die biologische Heterogenität des Hochrisiko-Neuroblastoms aufzulösen und zu verstehen, um Rezidive zu verhindern und einzelne entartete Zellen frühzeitig zu erkennen und zu bekämpfen. Die AOK unterstützt die umfangreiche molekulargenetische Krebsdiagnostik und die strukturierte Zusammenarbeit.

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