Neurochirurgie in Schleswig-Holstein: Kliniken, Behandlungsspektrum und Innovationen

Die Neurochirurgie in Schleswig-Holstein bietet ein breites Spektrum an diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung von Erkrankungen des Nervensystems. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die verschiedenen Kliniken, Behandlungsschwerpunkte und innovativen Verfahren in der Region.

Neurochirurgische Versorgung in Schleswig-Holstein

Die Klinik für Neurochirurgie im Neurozentrum des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein (UKSH), Campus Kiel, stellt die größte neurochirurgische Klinik in Schleswig-Holstein dar. Ihr Behandlungsspektrum umfasst das gesamte Gebiet der operativ behandelbaren Erkrankungen des Nervensystems. Ein Alleinstellungsmerkmal ist die Integration eines Hochfeld-MRT in die Operationsabteilung zur intraoperativen Qualitätskontrolle. Die Klinik beteiligt sich zudem an nationalen und internationalen Studien für Hirntumore, Hirngefäß- und Wirbelsäulenerkrankungen sowie Bewegungsstörungen, teils in leitender Funktion.

Neben dem UKSH gibt es weitere Kliniken in Schleswig-Holstein, die neurochirurgische Leistungen anbieten. Dazu gehören unter anderem die Schön Kliniken in Rendsburg und Eckernförde sowie das FEK (Friedrich-Ebert-Krankenhaus) in Neumünster. Diese Kliniken zeichnen sich durch unterschiedliche Schwerpunkte und Spezialisierungen aus, sodass Patienten eine individuelle und bedarfsgerechte Versorgung erhalten können.

Behandlungsspektrum: Vielfalt für komplexe Erkrankungen

Die Neurochirurgie in Schleswig-Holstein deckt ein breites Spektrum an Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems ab. Dazu gehören:

• Erkrankungen der Wirbelsäule: Bandscheibenvorfälle, Spinalkanalstenosen, Wirbelgleiten, Wirbelbrüche und Wirbelsäulentumore.
• Erkrankungen des Gehirns: Hirntumore (Gliome, Meningeome, Metastasen), Hirnblutungen, Aneurysmen, Gefäßmalformationen und Hydrocephalus.
• Erkrankungen der peripheren Nerven: Karpaltunnelsyndrom, Kubitaltunnelsyndrom, Nervenverletzungen und Nervenkompressionen.
• Schädel-Hirn-Verletzungen: Blutungen, Kontusionen, Hirnschwellung und Impressionfrakturen.

Neuroonkologie: Behandlung von Tumoren des Nervensystems

Die Neuroonkologie widmet sich der Versorgung von Patientinnen und Patienten mit Tumoren (Neoplasien) des Nervensystems und seiner Hüllen. Da der Platz im knöchernen Schädel begrenzt ist, können auch langsam wachsende, gutartige Tumoren letztlich zu Beschwerden, neurologischen Ausfällen und zum Tod führen. Die frühe Erkennung und Behandlung sind daher entscheidend für eine erfolgreiche Therapie.

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Behandelte Krankheitsbilder:

• Tumoren des Schädelinneren (Pilozytisches Astrozytom, Diffuses Gliom, Anaplastisches Gliom, Glioblastom, Ependymom, Meningeome, Metastasen, seltene Tumoren)
• Tumoren der Schädelbasis (Hypophysenadenom)
• Tumoren der Schädelkalotte (Metastasen, primäre Knochentumoren)
• Tumoren der Wirbelsäule (Knochenmetastasen, seltenere Tumoren im Rückenmarkskanal wie Meningeome, Schwannome, Ependymome)
• Tumoren der peripheren Nerven (Schwannom (früher: Neurinom), Neurofibrom, maligner peripherer Nervenscheidentumor)

Spezielle Diagnostik:

In der MRT gelingt bereits eine sehr gute anatomische Darstellung der Tumoren. Die Computertomografie ist bei Beteiligung der Knochen hilfreich. Zusatzuntersuchungen, wie z. B. die Stoffwechselbestimmung in den Tumoren (MR-Spektroskopie) oder funktionelle MRT-Untersuchungen (zur Lokalisation von Bewegung und Sprache) liefern wichtige ergänzende Informationen. Die Diagnose muss letztlich durch eine feingewebliche Untersuchung (Histologie) gesichert werden. Das ist sowohl im Rahmen einer offenen Operation sowie einer Nadelpunktion (Stereotaxie) möglich.

Spezielle Operationsmethoden:

Vielfältige intraoperative Hilfsmittel dienen vor allem dazu, den Tumor möglichst gezielt aufzufinden und vollständig zu entfernen. Eingriffe am Gehirn werden grundsätzlich unter optischer Vergrößerung mikrochirurgisch durchgeführt. Ferner wird die Neuronavigation, ein computerbasiertes Schädelmodell, zur Zugangs- und Resektionsplanung genutzt. Bei einigen Tumoren kommen Fluoreszenzfarbstoffe zur Darstellung vitaler Tumoranteile zur Anwendung.

Vaskuläre Neurochirurgie: Behandlung von Gefäßerkrankungen des Nervensystems

Angeborene oder erworbene Veränderungen an Blutgefäßen im Schädelinneren oder im Rückenmarkskanal können zu Krampfanfällen oder Ausfallerscheinungen führen. Heutzutage werden sie vielfach frühzeitig entdeckt, bevor sie Beschwerden verursachen. Die Therapie erfolgt je nach Art der Veränderung operativ oder endovaskulär (per Katheter durch die Leiste) oder auch kombiniert.

Behandelte Krankheitsbilder:

• Hirnbasisaneurysma
• Cavernom (Kavernom, kavernöses Hämangiom)
• Arteriovenöse Malformation (AVM)

Spezielle Diagnostik:

Neben der Schnittbilddiagnostik (CT und MRT) spielt hier die digitale Subtraktionsangiografie eine große Rolle. Dabei wird über einen Katheter in der Leiste Kontrastmittel eingegeben und anschließend das Gefäßsystem geröntgt. So sind sehr detailreiche Darstellungen möglich.

Spezielle Operationsmethoden:

Eingriffe an den Blutgefäßen des Nervensystems werden mikrochirurgisch durchgeführt.

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Kinderneurochirurgie: Spezialisierte Versorgung für junge Patienten

Für die Neurochirurgie im Kindesalter gilt: Kinder sind keine kleinen Erwachsenen. Neurochirurgische Erkrankungen und ihre Behandlung bei Kindern sind eigenständig und haben ihre fachlichen Besonderheiten. Selbstverständlich besteht hierfür eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im WKK. Im Laufe vieler Jahre konnten beide Kliniken zusammen große Erfahrung und Kompetenz in der Behandlung unserer kleinen neurochirurgischen Patienten gewinnen.

Die größte Behandlungsgruppe bildet der Hydrocephalus, der im Volksmund auch als Wasserkopf bezeichnet wird. Die Behandlung besteht in der operativen Einlage eines körperverträglichen Katheters in die Hirnkammern und Ableitung unter die Haut bis in den Bauchraum unter Zwischenschaltung eines speziellen Ventils (ventriculo-peritonealer Shunt). Eine endoskopische Behandlung durch Öffnen eines inneren Kanals kommt bei Kindern im Gegensatz zu Erwachsenen seltener in Frage, ist jedoch im Einzelfall eine schonende Alternative.

Ein besonderes Krankheitsbild ist die Spina bifida (angeborener offener Rücken). Bedingt durch eine embryonale Fehlbildung kommen manche Kinder mit einem offen liegenden Rückenmarkskanal auf die Welt. Deshalb bestehen häufig verschieden stark ausgeprägte Lähmungserscheinungen an den Beinen sowie an Blase und Mastdarm. Die operative Versorgung erfolgt durch mikrochirurgische Rekonstruktion und Verschluss. Ein oft begleitend auftretender Hydrocephalus muss ebenfalls in der Folge behandelt werden (siehe oben).

Eine weitere Fehlbildung im frühen Kindesalter ist der vorzeitige Verschluss einzelner Schädelnähte (Kraniosynostose). Nicht in jedem Fall ist eine operative Korrektur notwendig. Nach eingehender Prüfung wird ein Behandlungskonzept festgelegt, dass entweder in regelmäßigen Kontrollen oder einer Operation zur Korrektur der Schädelnähte besteht.

Hirntumoren im Kindesalter sind glücklicherweise selten. Gehäuft treten die kindlichen Hirntumoren im Bereich des Kleinhirns auf. Die Behandlung erfolgt in der Regel zunächst operativ unter Einsatz modernster mikrochirurgischer Techniken und der Neuronavigation. Je nach Art des Tumors, Ausmaß der Tumorentfernung und Alter des Kindes schließt sich dann eine medikamentöse und/oder strahlentherapeutische Behandlung an. Hierfür bestehen im Westküstenklinikum Heide langjährig erprobte Kooperationen mit kinderonkologischen Zentren.

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Auch bei Schädel-Hirn-Verletzungen (beispielsweise Blutungen, Kontusionen, Hirnschwellung, Impressionfrakturen) im Kindesalter werden die bewährten neurochirurgischen Operationstechniken kindgerecht angepasst und angewandt.

Funktionelle Neurochirurgie: Gezielte Beeinflussung des Nervensystems

Durch funktionell-chirurgische Eingriffe werden fehlgeleitete Abläufe des Nervensystems verändert, wodurch Symptome einer Erkrankung erheblich oder sogar komplett unterdrückt werden können. Allen Verfahren ist gemeinsam, dass es sich um eine symptomatische und damit nicht ursächliche Therapie handelt. Sie kommen immer dann in Frage, wenn die Ursache der Erkrankung nicht behandelt werden kann.

Die Tiefe Hirnstimulation (THS):

Die THS ist ein minimalinvasives Verfahren, bei welchem Stimulationselektroden millimetergenau in bestimmte Kerngebiete des Gehirns implantiert werden. Diese Elektroden werden mit dünnen Verbindungskabeln unter der Haut mit einem Impulsgeber verbunden, der unter der Haut entweder im Brust- oder Bauchbereich eingesetzt wird. Durch die Stimulation erfolgt eine Funktionsänderung der Hirnbereiche und hiermit eine Besserung der Erkrankungssymptome, vor allem der Motorik, aber auch eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität. Mit THS behandelte Krankheitsbilder sind beispielsweise Morbus Parkinson, essenzieller Tremor und Dystonie.

Vagusnervstimulation (VNS):

Bei therapierefraktären Epilepsien und Depressionen kann nach Ausschluss einer behandelbaren Ursache eine Vagusnervstimulation zur Symptomlinderung erfolgen. Dies ist eine Operation, bei der eine Stimulationselektrode über einen kleinen Hautzugang am Hals um den Vagusnerv gelegt und mit einem Impulsgeber im Brustbereich unter der Haut verbunden wird.

Implantierbare Medikamentenpumpen:

Vor allem zur Behandlung von Spastiken, z. B. bei Multipler Sklerose (MS) oder nach Schädel-Hirn-Traumata, aber auch bei chronischen Schmerzen können Medikamentenpumpen zur rückenmarksnahen kontinuierlichen Medikamentengabe implantiert werden.

Behandlung peripherer Nerven: Linderung von Schmerzen und Funktionsstörungen

Durch Druck auf die Nerven in unserem Körper entstehen Schmerzen, Gefühlsstörungen und Lähmungen. Anatomische Engstellen sind hier besonders häufig betroffen. Die Behandlung kann je nach Ausmaß und Beschwerden konservativ oder operativ sein.

Behandelte Krankheitsbilder:

• Karpaltunnelsyndrom am Handgelenk
• Kubitaltunnelsyndrom am Ellenbogen (früher Nervus-Ulnaris-Syndrom)
• Morton Metatarsalgie

Spezielle Diagnostik:

Die Anamnese und der klinische Befund sind häufig bereits wegweisend für die Diagnose, die i. d. R. mit einer Nervenleitmessung untermauert wird. Ein MRT ist z. B. bei Verdacht auf einen Tumor zu empfehlen, ebenso Röntgenuntersuchungen bei stattgehabten Knochenbrüchen in der Vorgeschichte. Die Ultraschalluntersuchung der Nerven (Neurosonografie) bietet eine sehr gute und einfache Möglichkeit der bildlichen Darstellung der mechanischen Enge.

Spezielle Operationsmethoden:

Die operative Behandlung der Erkrankungen peripherer Nerven ist grundsätzlich mikrochirurgisch, neben dem Operationsmikroskop kann bei kleineren Eingriffen auch die Lupenbrille ausreichend sein. Bei Eingriffen in Vollnarkose ist es häufig sinnvoll, den Nerv zu stimulieren, um die motorische Funktion zu testen.

Behandlung von Schädel-Hirn-Verletzungen: Schnelle Hilfe im Notfall

Gewalteinwirkungen auf den Schädel können zu Schäden an der Haut, dem Knochen und den Strukturen innerhalb des knöchernen Schädels führen: den Hirnhäuten, den Blutgefäßen und dem Gehirn selbst. Häufige Ursachen in Deutschland sind Unfälle im Straßenverkehr, im Haushalt oder bei der Arbeit. Die Diagnostik erfolgt in der Klinik bei schweren Schädigungen über den Schockraum, in dem die Patientinnen und Patienten schnell und umfassend von den beteiligten Fachdisziplinen untersucht werden können, bevor dann unmittelbar die apparative Diagnostik sowie ggf. die schnelle operative Behandlung durchgeführt wird.

Invasive Schmerztherapie: Linderung chronischer Schmerzen

Schmerzen lassen sich durch elektrische Reize beeinflussen. Dabei wird durch Anlegen eines elektrischen Feldes ein angenehmes Kribbelgefühl erzeugt, das in der Wahrnehmung den Schmerz ersetzt. Das ist vor allem dann hilfreich, wenn keine ursächliche Behandlung durchgeführt werden kann und Schmerzmedikamente nicht helfen.

Behandlungsschwerpunkte:

• periphere Nervenstimulation bei chronischen, lokal begrenzten Schmerzen entlang der Wirbelsäule, z. B. nach Verletzungen und Infektionen, durch Verschleiß oder nach Operationen
• Schmerzpumpen zur direkten Gabe von Schmerzmedikamenten in den Rückenmarkskanal
• Infiltration oder Verödung des Iliosakralgelenks (ISG) bei Iliosakralgelenk-Blockade
• röntgenkontrollierte minimalinvasive Facettengelenksinfiltration oder -verödung bei Facettensyndrom
• Nervenwurzelinfiltration (periradikuläre Therapie, PRT) unter Computertomografien-Kontrolle
• Spinal-Cord-Stimulation (SCS) bei schweren, chronischen Schmerzsyndromen durch Blockade bzw.

Moderne Verfahren und Technologien

Die Neurochirurgie in Schleswig-Holstein setzt auf modernste Verfahren und Technologien, um eine optimale Patientenversorgung zu gewährleisten. Dazu gehören:

• Mikrochirurgie: Die Durchführung einer Operation unter optischer Vergrößerung (vier- bis 40-fache Vergrößerung) wird als Mikrochirurgie bezeichnet. Voraussetzung sind eine gute Ausleuchtung und stereoskopische Optik sowie mikrochirurgische Fähigkeiten und Erfahrungen der Operateurin oder des Operateurs.
• Endoskopie: Auch die Hirnkammern lassen sich endoskopisch „spiegeln“: Dazu werden spezielle, starre Endoskope verwendet, mit denen z. B. Tumoren biopsiert und Verwachsungen gelöst werden. Das Verfahren kann über sehr kleine Zugänge durchgeführt werden.
• Minimalinvasive Chirurgie: Das Wort „minimalinvasiv“ beschreibt den kleinstmöglichen Aufwand, um ein Ziel zu erreichen. Über minimalinvasive Zugänge können z. B. an der Wirbelsäule über sehr kleine Hautschnitte mit Röntgenunterstützung Implantate gesetzt werden. Die Wundfläche ist deutlich kleiner, die Patientinnen und Patienten sind früher wieder mobil. Minimalinvasive Verfahren werden in der Schön Klinik Gruppe in der Routine eingesetzt und ggf. auch mit anderen Verfahren kombiniert.
• Fluoreszenz-gestützte Chirurgie: Einige Tumoren „leuchten“ unter speziellen Filtern, wenn zuvor ein Kontrastmittel verabreicht wurde. Das prominenteste Beispiel ist 5-Aminolävulinsäure (5-ALA) zur Darstellung von Hirntumoren unter einem speziellen Mikroskop-Filter. Dieses Verfahren wird in der Schön Klinik Gruppe im Alltag angewendet. Auch bei Operationen an Blutgefäßen werden Fluoreszenzverfahren genutzt, hier ermöglichen sie eine intraoperative Blutgefäßdarstellung (ICG-Fluoreszenz-Angiografie).
• Neuronavigation: Aufnahmen der Magnetresonanz- und/oder Computertomografie werden in ein Computersystem eingespeist und können während der Operation abgerufen werden. Dabei kann die genaue Lokalisation eines Tumors oder einer anderen Struktur im knöchernen Schädel ganz genau angezeigt werden. Das Verfahren ist Standard in der Kopfchirurgie und erleichtert z. B.
• 3D-Exoskopie (Digitales Mikroskop): Das FEK hat ein für die Neurochirurgie revolutionäres 3D-Kamerasystem für die chirurgische Mikroskopie angeschafft. Damit ist unser Krankenhaus eines von bundesweit nur sieben Kliniken, welche über die hochmoderne Technik des knapp 420.000 Euro teuren 4K-Kamerasystems namens „ORBEYE“ verfügen. Das Orbitalkamerasystem eignet sich hervorragend bei Wirbelsäulenoperationen, wie zum Beispiel bei Bandscheibenvorfällen oder Spinalkanalverengungen. Ganz wichtig ist es auch bei Eingriffen im Gehirn, wenn es etwa um Hirntumore oder Aneurysmen geht.
• Intraoperatives Neuromonitoring: Zur Optimierung der Patientensicherheit kommen sowohl in der Diagnostik als auch der Therapie modernste Verfahren wie die 3D-Exoskopie (Digitales Mikroskop), die intraoperative Neuronavigation, Ultraschall und intraoperatives Neuromonitoring sowie robotergestützte Verfahren im Hybrid-OP zum Einsatz.
• Intraoperatives MRT: Alleinstellungsmerkmal der Klinik für Neurochirurgie im Neurozentrum des UKSH, Campus Kiel, ist die Integration eines Hochfeld-MRT in die Operationsabteilung zur intraoperativen Qualitätskontrolle.

Ambulante Sprechstunden und interdisziplinäre Zusammenarbeit

Viele Kliniken in Schleswig-Holstein bieten ambulante Sprechstunden an, in denen sich Patienten beraten und untersuchen lassen können. So findet beispielsweise eine reguläre ambulante Sprechstunde in der Schön Klinik Rendsburg und in der Schön Klinik Eckernförde statt. Die Anmeldung für die Sprechstunden wird für beide Standorte zentral über das Sekretariat in Rendsburg abgewickelt.

Bei der operativen Versorgung von Erkrankungen des Nervensystems arbeiten die Kliniken eng mit allen Abteilungen der Schön Kliniken und der umliegenden Krankenhäuser zusammen, um die optimale Therapie für Sie sicherzustellen. So besteht beispielsweise für die Neurochirurgie im Kindesalter eine enge Zusammenarbeit mit der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin im WKK.

Ausblick: Innovation und Weiterentwicklung

Die Neurochirurgie in Schleswig-Holstein ist geprägt von Innovation und stetiger Weiterentwicklung. Durch die Teilnahme an nationalen und internationalen Studien sowie die Einführung neuer Technologien und Verfahren wird die Qualität der Patientenversorgung kontinuierlich verbessert.

Schlaganfallversorgung in Schleswig-Holstein

Neben der Neurochirurgie ist auch die Schlaganfallversorgung ein wichtiger Bestandteil der neurologischen Versorgung in Schleswig-Holstein.

Das Telemedizinische Schlaganfallnetzwerk Nord-Ost wächst. Seit Jahresbeginn sind auch die Sana Kliniken Lübeck und das Klinikum Nordfriesland Teil des Netzwerkes. Damit wird die flächendeckende Versorgung von Schlaganfall-Patienten auf diagnostisch und fachlich höchstem Niveau im ländlichen Raum weiter ausgebaut.

Als erstes Krankenhaus in Schleswig-Holstein setzt das Helios Klinikum Schleswig Schlaganfall-Lotsen ein. Sie unterstützen Betroffene und geben Hilfestellungen. Auch leisten sie einen wichtigen Beitrag, um das Risiko für einen erneuten Schlaganfall zu reduzieren. In Kooperation mit der Deutschen Schlaganfall-Hilfe und der Schirmherrin Frau Prof. Dr.

Zum Thema Schlaganfall aufklären - dies haben sich das Team um Priv.-Doz. Dr. Frederick Palm, Chefarzt der Klinik für Neurologie im Helios Klinikum Schleswig mit Unterstützung der ABC-Apotheke Schleswig und der Initiative „Herzenssache Lebenszeit“ am Montag in der Stadt Schleswig zur Aufgabe gesetzt. Mehr als 70 Interessierte sind dem Aufruf gefolgt und haben ihr Schlaganfallrisiko überprüfen lassen und sind mit den Expertinnen und Experten ins Gespräch gekommen.

Helios Klinikum Schleswig macht sich für die Prävention von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen stark: Infobus der Initiative „Herzenssache Lebenszeit“ am 15. Gesundheitsrisiken kennen, Symptome deuten, schnell reagieren - Aufklärung kann Leben retten. Das Schleswiger Krankenhaus engagiert sich aktiv für die Kampagne „Herzenssache Lebenszeit“. Am Montag, den 15.August in der Zeit von 10-15 Uhr steht das Team um Priv.-Doz. Dr.

In Zusammenarbeit mit der Deutschen Schlaganfall-Hilfe und der Produktionsgesellschaft UFA Serial Drama hält das Thema Schlaganfallnachsorge Einzug in die heimischen Wohnzimmer. Als erste Schlaganfalllotsin im Helios Klinikum Schleswig und in Schleswig-Holstein übernimmt Bianca Naß eine Gastrolle bei der RTL-Soap „Alles was zählt“. Die 32-jährige gelernte Gesundheits- und Krankenpflegerin spielt dabei sich selbst. Die Ausstrahlung erfolgt am 22. November 2023 um 19:05 Uhr bei RTL.

Ausbildung und Weiterbildung

Neben der Patientenversorgung legen die neurochirurgischen Kliniken in Schleswig-Holstein großen Wert auf die Aus- und Weiterbildung von medizinischem Fachpersonal. Das UKSH bietet beispielsweise in Kooperation mit der Universität zu Lübeck ein Hebammenstudium nach dem neuen Hebammenreformgesetz an. Zudem bietet die UKSH Akademie jährlich 30 Ausbildungsplätze für Krankenpflegehelfende am Campus Lübeck an. Seit 2023 bietet das UKSH 5 Ausbildungsplätze p.a. Nur praktische Ausbildung. Seit 2015 gibt es die 3-Jährige Ausbildung zum Notfallsanitäter. Ein Bestandteil der Ausbildung ist ein praktischer klinischer Einsatz. Der Beruf OTA verbindet die Betreuung der Patientinnen und Patienten und das anspruchsvolle Arbeiten im OP. Seit dem 01.09.2022 erfolgt die Ausbildung gem. dem ATA-OTA Gesetz in Theorie und Praxis am Standort Lübeck. Es erfolgen jährliche Kursstarts mit je 25 Auszubildenden. Pflegefachfrau B. Sc., Pflegefachmann B. Seit April 2020 startet am Campus Lübeck 4x jährlich ein dreijähriger Ausbildungskurs nach dem neuen Pflegeberufegesetz. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegende pflegen eigenverantwortlich kranke und behinderte Säuglinge, Kinder und Jugendliche. Sie sind für die Planung, Durchführung, Evaluation der Pflege zuständig. Im Jahr 2023 haben keine Auszubildenden die Wahlmöglichkeit gem. Gesundheits- u. Krankenpflegende planen, führen, evaluieren eigenverantwortlich Pflegeinterventionen. Sie schulen, beraten Patientinnen/Patienten sowie Angehörige und führen Maßnahmen auf ärztliche Anordnung durch. Seit 01.09.2022 erfolgt die Ausbildung gem. dem ATA-OTA Gesetz in Theorie und Praxis am Standort Lübeck. Der Beruf der ATA verbindet fundiertes Fachwissen mit der Arbeit mit Patientinnen und Patienten und dem Umgang mit komplexen techn. Geräten.

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