Vitamin-B12-Mangel ist ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem, das oft unterschätzt wird. Zu den Hauptrisikogruppen gehören ältere Menschen, Vegetarier, Schwangere sowie Patienten mit Nieren- oder Darmerkrankungen. Da ein unbehandelter B12-Mangel zu irreversiblen neurologischen Schäden führen kann, ist eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Die neurologischen Symptome sind oft unspezifisch, was die Diagnose erschwert. In den letzten Jahren wurden jedoch neue und sensitivere labordiagnostische Marker entwickelt, die eine frühere Erkennung ermöglichen.
Einführung in Vitamin B12 und seine Bedeutung
Die Erforschung von Vitamin B12 (Cobalamin) begann bereits im Jahr 1926, als entdeckt wurde, dass die perniziöse Anämie durch den Verzehr großer Mengen Leber behandelt werden konnte. Vitamin B12 wird ausschließlich von Mikroorganismen synthetisiert und ist ein essenzieller Nährstoff für den Menschen, der eine Schlüsselrolle bei der Methylgruppenübertragung und der Zellteilung spielt. Besonders wichtig ist es für die Proliferation, Reifung und Regeneration von Nervenzellen. Zusammen mit Folsäure sorgt es als Kofaktor des Homocystein-Stoffwechsels für einen niedrigen Homocystein-Spiegel.
Vitamin B12 ist essentiell für die Zellteilung, die Blutbildung, die Funktion der Nerven sowie die Bildung von Neurotransmittern. Bei Mangelzuständen kann es zu Symptomen des zentralen oder peripheren Nervensystems mit sensiblen und sensorischen Missempfindungen, aber auch Gangstörungen und Funktionsstörungen der Hirnleistung kommen.
Ursachen und Risikogruppen für Vitamin-B12-Mangel
Eine unzureichende B12-Aufnahme oder eine gestörte Resorption können zu einem Vitamin-B12-Mangel führen. Die empfohlene tägliche Aufnahme (RDI) beträgt für Erwachsene 2,4 µg, für Schwangere bis zu 6 µg. Neuere Studien deuten darauf hin, dass diese Empfehlungen, insbesondere für ältere Menschen, möglicherweise zu niedrig sind.
Zu den Hauptursachen eines Vitamin-B12-Mangels gehören:
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- Unzureichende Zufuhr: Besonders bei veganer Ernährung, da Vitamin B12 hauptsächlich in tierischen Produkten vorkommt. Auch Vegetarier können betroffen sein.
- Malabsorption: Störungen im Magen-Darm-Trakt, die die Aufnahme von Vitamin B12 beeinträchtigen. Dies kann durch atrophische Gastritis, perniziöse Anämie, Achlorhydrie, Magen- oder Darmoperationen, Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse oder des Dünndarms verursacht werden.
- Medikamente: Bestimmte Medikamente wie Metformin und Protonenpumpenhemmer (PPI) können die Vitamin-B12-Aufnahme hemmen.
- Erhöhter Bedarf: Schwangere und stillende Frauen sowie Personen mit Autoimmunerkrankungen oder HIV-Infektion haben einen erhöhten Bedarf.
Risikogruppen für einen Vitamin-B12-Mangel sind:
- Patienten mit ungeklärter Anämie oder neuropsychiatrischen Symptomen
- Ältere Personen
- Vegetarier und Veganer
- Personen mit gastrointestinalen Erkrankungen (z. B. Magenresektion, Morbus Crohn, Helicobacter-pylori-Infektion)
In der Bevölkerung liegt die Prävalenz von B12-Mangel bei jüngeren Personen bei 5 bis 7 %. Ein funktioneller B12-Mangel (erhöhtes MMA und erniedrigtes Holo-TC) ist im Alter weit verbreitet und wurde bei 10 bis 30 % der älteren gesunden Personen über 65 Jahre diagnostiziert.
Symptome eines Vitamin-B12-Mangels
Die Symptome eines Vitamin-B12-Mangels sind vielfältig und oft unspezifisch, was die Diagnose erschwert. Sie können sich in verschiedenen Stadien entwickeln:
- Speicherentleerung: In diesem Stadium liegen noch keine klinischen Symptome vor.
- Metabolisch-funktionelle Störung: Erhöhte MMA- und Homocystein-Spiegel können bereits auf einen Mangel hinweisen, auch wenn noch keine klinischen Symptome vorhanden sind.
- Klinische Manifestation: In diesem Stadium treten die typischen Symptome auf, die sowohl hämatologischer als auch neuropsychiatrischer Natur sein können.
Zu den häufigsten Symptomen gehören:
- Hämatologische Symptome: Makrozytäre Anämie (große rote Blutkörperchen), Müdigkeit, Schwäche, Blässe. Die Makrozytose kann jedoch durch einen gleichzeitigen Eisenmangel maskiert werden.
- Neurologische Symptome: Taubheitsgefühl, Kribbeln, unsicherer Gang, Koordinationsstörungen, Muskelschwäche, funikuläre Myelose (Schädigung des Rückenmarks), Optikusatrophie (Schädigung des Sehnervs).
- Psychiatrische Symptome: Persönlichkeitsveränderungen, Gedächtnisstörungen, Depressionen, Verwirrung, Reizbarkeit, Apathie, Demenz.
- Weitere Symptome: Entzündung der Magenschleimhaut (bei perniziöser Anämie), Verdauungsbeschwerden, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, rote, brennende Zunge (Hunter-Glossitis), Hyperpigmentierung der Haut.
Es ist wichtig zu beachten, dass neurologische und psychiatrische Symptome oft den hämatologischen Anomalien vorausgehen können oder gar nicht auftreten.
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Moderne Biomarker für die Diagnose von Vitamin-B12-Mangel
Die Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels kann schwierig sein, da die Symptome unspezifisch sind und die herkömmlichen Tests Limitationen aufweisen. Zu den wichtigsten Biomarkern gehören:
- Gesamt-Vitamin-B12 im Serum: Dies ist der am häufigsten verwendete Test, aber er hat eine begrenzte Sensitivität und Spezifität, insbesondere bei Werten im unteren Referenzbereich (156 bis 400 pmol/L). Auch bei normalen Werten können klinische Zeichen eines Mangels auftreten.
- Holotranscobalamin (Holo-TC): Auch als "aktives B12" bezeichnet, ist dies der früheste Marker eines B12-Mangels. Ein erniedrigter Holo-TC-Spiegel zeigt an, dass der Körper nicht ausreichend verwertbares Vitamin B12 hat und die Speicher sich leeren.
- Methylmalonsäure (MMA): Ein funktioneller Marker, der bei B12-Mangel ansteigt. Er ist jedoch teurer und erfordert spezielle Geräte.
- Homocystein: Ein weiterer funktioneller Marker, der bei B12-Mangel ebenfalls ansteigen kann.
Ein erniedrigter Holo-TC-Spiegel in Verbindung mit erhöhten MMA- und Homocystein-Werten ist ein deutlicher Hinweis auf einen metabolisch manifesten B12-Mangel.
Obwohl Holo-TC ein sehr früher und MMA ein funktioneller Biomarker für einen B12-Mangel ist, gibt es keinen universellen Marker für den Vitamin-B12-Status, weil Limitationen bezüglich ihrer diagnostischen Aussagekraft bestehen.
Neurologische Symptome im Detail
Neurologische Symptome treten auf, wenn das Gehirn, das Rückenmark oder die Nerven geschädigt sind. Da das Nervensystem viele verschiedene Körperfunktionen steuert, können die neurologischen Symptome entsprechend vielfältig ausfallen. Das können Schmerzen sein, aber auch die Muskeln und die Empfindungen, speziell der Sinnesorgane, können beeinträchtigt sein. Der Schlaf leidet, die Wahrnehmung und die geistige Leistungsfähigkeit können eingeschränkt sein. Dabei reichen die Symptome von leichten Ausprägungen wie Müdigkeit und Schwäche bis hin zu gravierenden Folgen wie Demenz oder sogar Koma.
Welche Funktion übernimmt Vitamin B12 bei den Nerven?
Der Körper benötigt Vitamin B12 für die normale Funktion der Nerven. Der Nährstoff hilft dabei, die Nervenzellen vor Schäden zu schützen. Funktionsfähige Nerven sind enorm wichtig: Sie leiten Informationen wie beispielsweise Sinnesempfindungen an Gehirn und Rückenmark weiter und geben umgekehrt auch Befehle weiter an alle Bereiche des Körpers - von der Kopfhaut bis zu den Zehenspitzen. Damit die Weiterleitung dieser Signale möglichst schnell und reibungslos verläuft, sind die Fortsätze vieler gebündelter Nervenzellfasern von einer speziellen, leitenden Schicht, der sogenannten Myelinscheide, umgeben.
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Vitamin B12 ist maßgeblich an der Bildung dieser Myelinscheide beteiligt. Liegt es nicht in ausreichender Menge vor, gerät die Produktion der Myelinscheide ins Stocken. Die Nerven sind unzureichend geschützt und leiten die Signale nicht mehr wie gewünscht weiter - oder im schlimmsten Fall leiten sie gar keine mehr weiter.
Darüber hinaus ist Vitamin B12 bedeutend für die Bildung von Botenstoffen, den Neurotransmittern wie Serotonin und Dopamin. Sie sind für die Kommunikation der Nervenzellen untereinander wichtig und beeinflussen unsere Stimmung, Gefühle und unseren Schlaf sowie alle unbewussten und vegetativen Körperfunktionen.
Welche neurologischen Ausfälle sind bei einem Vitamin-B12-Mangel möglich?
Vitamin B12 ist für das normale Funktionieren der Nerven sehr wichtig. Besteht ein Vitamin-B12-Mangel, kann es zu neurologischen Ausfällen aufgrund des gestörten Nervensystems kommen. Als Folge eines schwerwiegenden Vitamin-B12-Mangels können das Rückenmark (funikuläre Myelose) und das Gehirn geschädigt werden.
Die Schädigungen am Rückenmark können sich durch Missempfinden um die Unterschenkel und Fußgelenke zeigen. Zudem kann die Koordination der Bewegung gestört und die Muskulatur geschwächt sein. Durch die Schädigung des Gehirns können psychiatrische Symptome die Folge sein. Dazu zählen Verwirrung, Reizbarkeit, Apathie und auch Depressionen. Und die Leistung des Gehirns kann nachlassen, was sich durch Konzentrationsschwäche, Gedächtnisstörungen bis hin zur Demenz äußern kann. So hatten beispielsweise Patienten mit leichten Gedächtnisstörungen bereits bei Vitamin-B12-Konzentrationen im unteren Normbereich ein schlechteres Gedächtnis.
Auch das sogenannte periphere Nervensystem kann in Mitleidenschaft gezogen werden. Ist das periphere Nervensystem betroffen, was bei 25 Prozent der Patienten der Fall ist, kann es hierdurch ebenfalls zu Empfindungsstörungen an Händen und Füßen kommen.
Letztlich kann sich der Vitamin-B12-Mangel in einem sehr vielfältigen Krankheitsbild zeigen - mit teils jedoch schwerwiegenden Folgen. Wichtig ist, dass eine Behandlung mit Vitamin B12 frühzeitig erfolgt, damit die Folgen nicht eintreten, weiter fortschreiten oder möglicherweise nicht mehr rückgängig zu machen sind.
Welche Empfindungsstörungen können durch den Vitamin-B12-Mangel auftreten?
Das häufigste neurologische Symptom beim Vitamin-B12-Mangel sind symmetrische Gefühlsstörungen in Händen und Füßen. Sie äußern sich als „pelziges“ Taubheitsgefühl, als wären Hände oder Füße „eingeschlafen“. Auch Kribbeln und Ameisenlaufen können darauf hinweisen. Beides kann sich zu stechenden und brennenden Schmerzen entwickeln - besonders bei Ruhe, also in der Nacht. Als weitere Empfindungsstörungen können ein Gefühl des Einschnürens, der Enge und das einer Manschette um die Unterschenkel und Füße hinzukommen. Gefährlich können Gefühlsstörungen dann werden, wenn die Wahrnehmung von Bewegung und Druck nicht mehr richtig funktioniert, weil die Nerven falsche oder unzureichende Informationen erhalten. Dann werden Stehen und Gehen unsicher, ein Sturz kann die Folge sein.
Was sind eher unspezifische und was sind eher spezifische neurologische Störungen?
Zu den eher unspezifischen neurologischen Symptomen eines Vitamin-B12-Mangels zählen beispielsweise Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit. Sie resultieren aus der beeinträchtigten Nervenfunktion. Im fortgeschrittenen Fall kann eine Beeinträchtigung des Gehirns, insbesondere eine Schädigung der sogenannten weißen Substanz, dazu beitragen. In manchen Fällen ist sogar die Entwicklung von Demenz oder Parkinson möglich.
Spezifischere neurologische Anzeichen des Vitamin-B12-Mangels sind zum Beispiel die sogenannte Ataxie. Dieses Krankheitsbild beschreibt die gestörte Koordination der Bewegung, wodurch es zu Unsicherheiten beim Gehen und beim Stehen kommt. Betroffenen fällt es beispielsweise schwer, eine Linie entlangzugehen. Sie berichten, dass sie „wie auf Watte gehen“. Durch diese Unsicherheit und die Muskelschwäche besteht die Gefahr, dass die Patienten leicht stürzen.
Zu den eher spezifischen Beschwerden zählen auch Missempfindungen in den Händen und Füßen, die sich zu Nervenschmerzen entwickeln können. Darüber hinaus kann der Sehnerv durch einen Mangel an Vitamin B12 geschädigt sein und es kann zu Sehstörungen kommen. Auch das Temperaturempfinden kann gestört sein.
Therapie des Vitamin-B12-Mangels
Die Therapie des Vitamin-B12-Mangels hängt von der Schwere und den Ursachen des Mangels ab. Sie kann hochdosiert oral oder parenteral (Injektion) erfolgen. In schweren und akuten Fällen sollte initial eine parenterale Therapie erfolgen. Für die Langzeittherapie eignet sich die hochdosierte orale Therapie, die auch bei Kontraindikationen für eine Spritzentherapie angewendet werden kann.
Im Allgemeinen gilt, dass bei klinisch manifestem Mangel oder bei Resorptionsstörungen therapeutische Dosen von 1.000 μg bis 2.000 μg Vitamin B12 pro Tag oral oder 1.000 μg parenteral (anfangs täglich, später wöchentlich und dann in der Erhaltungstherapie monatlich) verabreicht werden können.
Der therapeutische Erfolg ist von der Schwere und der Dauer der Symptome abhängig. In der Regel stellt sich eine Besserung innerhalb einiger Wochen bis zu einem Jahr nach Beginn der Therapie ein. Neurologische Symptome bessern sich meist später als hämatologische und können auch noch persistieren, wenn die Blutwerte bereits normalisiert sind. Erfolgt die Behandlung zu spät, können die Folgen irreversibel sein. Daher sollte eine Therapie so früh wie möglich eingeleitet werden.
Dosierungsempfehlungen
- Orale Therapie:
- Therapiebeginn: 1000-2000 µg/Tag über eine Woche (Dosis abhängig vom Spiegel)
- Bei Spiegel < 200 pg/mg: Therapiebeginn mit 2000 µg/Tag
- Woche 2-4: 1000µg/Woche
- Ab 2. Monat: 1000µg/Monat
- Parenterale Therapie:
- Bei neurologischer Manifestation mit funikulärer Myelose, Optikusatrophie empfehlenswert
- Dosis Therapiebeginn: 1-2x /Woche 1000µg intramuskulär oder (abhängig von Schwere der Symptome) 5-7 Tage 1000µg Hydroxycobalamin intramuskulär oder intravenös/subkutan
- Danach: 2x1000µg in den Wochen 2-4
- Erhaltungsdosis: 1000µg/Monat
Wichtig ist, dass es keine Toxizität bei Überdosierung gibt. Bei Therapiebeginn sollte eine Kombination mit Folsäure (1,5-5 mg/die) erfolgen. Der B12-Spiegel sollte nach ca. 4 Wochen kontrolliert werden.
Diagnose und Verlaufskontrollen
Wenn aufgrund der typischen Symptome der Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel besteht, werden verschiedene Blutuntersuchungen vorgenommen. Außer dem Vitamin-B12-Spiegel im Blut können noch andere wichtige Blutwerte kontrolliert werden. So können weitere Mangelzustände und mögliche Folgeerkrankungen erkannt werden.
Je nach Ursache und Beschwerdebild schließen sich evtl. weitere Untersuchungen an:
- Bei Verdacht auf eine Magenschleimhautentzündung: Endoskopie des Magens
- Bei Verdacht auf bakterielle Fehlbesiedelung: Atemtest
- Bei neurologischen Beschwerden: weitere neurologische Untersuchungen
- Untersuchungen des Knochenmarks oder der Bauchspeicheldrüse
Verlaufskontrollen sollten 7 Tage nach Therapiebeginn (Kontrolle der Blutwerte und evtl. der neurologischen Symptome) durchgeführt werden. Anschließend finden für 3 Monate alle 4 Wochen weitere Verlaufskontrollen statt. Bei gutem Ansprechen auf die Therapie reichen später halbjährliche oder jährliche Kontrollen aus.
Prävention und Ernährung
Eine bedarfsdeckende Vitamin-B12-Zufuhr nur mit pflanzlichen Lebensmitteln ist nicht möglich. Der Schätzwert für eine angemessene Zufuhr von Vitamin B12 für Erwachsene liegt bei 4 Mikrogramm (µg) pro Tag. Dieser Wert lässt sich z. B. mit einem kleinen Glas Milch, einem Becher Jogurt, einem Ei und 60 g Camembert erreichen.
Gesunde Veganer*innen benötigen eine tägliche Ergänzung in Form einer Vitamintablette, die mindestens 6 µg Vitamin B12 erhält.
Vor allem bei älteren Menschen sollten Fleisch, Milch und Eier auf dem Speiseplan stehen.
Fazit
Ein Vitamin-B12-Mangel ist ein häufiges und potenziell schwerwiegendes Problem, das zu irreversiblen neurologischen Schäden führen kann. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind entscheidend, um Folgeschäden zu verhindern. Risikogruppen sollten regelmäßig ihren Vitamin-B12-Status überprüfen lassen. Moderne Biomarker wie Holo-TC und MMA ermöglichen eine frühere und genauere Diagnose. Die Therapie erfolgt in der Regel mit hochdosierten Vitamin-B12-Präparaten, entweder oral oder parenteral. Eine ausgewogene Ernährung, insbesondere mit tierischen Produkten, ist wichtig für die Prävention eines Vitamin-B12-Mangels.
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