Neuromuskuläre Erkrankungen und das COVID-19-Risiko: Was Patienten wissen müssen

Die COVID-19-Pandemie hat viele Aspekte der Gesundheitsversorgung beeinflusst, und Menschen mit neuromuskulären Erkrankungen (NME) stehen vor besonderen Herausforderungen. Dieser Artikel soll einen umfassenden Überblick über die Auswirkungen von COVID-19 auf Patienten mit NME geben und evidenzbasierte Ratschläge zu Prävention, Behandlung und Rehabilitation bieten.

COVID-19 als Multiorganerkrankung

COVID-19 ist nicht nur eine Atemwegserkrankung. Als Multiorganerkrankung betrifft sie auch den Bewegungsapparat, genauer gesagt das muskuloskelettale System. Dies stellt für Sportler eine zusätzliche Hürde dar, die es nach einer überstandenen Erkrankung in der Rehabilitation zu überwinden gilt. Zwei aktuelle Studien haben beleuchtet, worauf während der Behandlung und in der Genesungszeit besonders geachtet werden muss.

Neuromuskuläre und muskuloskelettale Manifestationen

Die Entzündungsreaktion infolge einer SARS-CoV-2-Infektion kann sich - neben den bekannten respiratorischen Symptomen - auch in Form von Myalgien, Arthralgien, Myopathien und Neuropathien äußern. Verschiedene Studien nennen hier - je nach Schwere der Erkrankung und primärem Studienziel - Prävalenzen zwischen 15 bis über 60 Prozent. Unter den neuromuskulären Manifestationen schwerst symptomatischer Patienten betrifft die erworbene Muskelschwäche (Intensive care unit acquired weakness, ICUAW) inklusive ihrer begleitenden Polyneuro- und Myopathien (CIP/CIM) den Atemwegstrakt ebenso wie den Bewegungsapparat.

Ein großer Teil der ICUAW-Fälle lässt sich auf die notwendige hochinvasive Therapie (Sedierung, Beatmung, perenterale Ernährung) zurückführen. Zusätzlich schädigen systemische Entzündungsfaktoren (Zytokine, Stickoxide und Sauerstoffradikale) z. B. die Gefäße, wovon auch die Versorgung der Bewegungsmuskeln betroffen ist. Angesichts vieler primär überlebenswichtiger Behandlungsentscheidungen tritt das Augenmerk auf dieses diffuse Beschwerdebild oft in den Hintergrund, obwohl eine zeitnahe Diagnose und Intervention für gute funktionale Langfrist-Outcomes essenziell ist.

Auswirkungen von SARS-CoV-2 auf Muskeln und Knochen

Glücklicherweise ist nicht jeder COVID-Fall intensivpflichtig. Trotzdem können selbst milde Infektionsverläufe langwierige Schäden im neuromuskulären und muskuloskelettalen System hinterlassen. Hier ist v. a. die „Kaperung“ des ACE2-Rezeptors in Muskulatur, Synovial- und Knorpelgewebe durch das SARS-CoV-2-Virus zu Replikationszwecken zu nennen, wodurch die entzündungshemmende Funktion von ACE2 gebremst wird; Gelenkentzündungen, Tendinopathien und Knochenabbau können die Folge sein.

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Darüber hinaus triggert zelluläre Hypoxie die Überproduktion von Entzündungszytokinen, was in einer Aktivierung von Osteoklasten und damit Blockade der Osteogenese resultieren kann, sowie in der verstärkten Produktion gewisser Signalmoleküle. Sie induzieren die Proteolyse von Skelettmuskelfasern bei gleichzeitiger Verringerung der Proteinsynthese, aktivieren die Muskelfibroblasten und hemmen die Vermehrung und Differenzierung von Satellitenzellen - alles Vorgänge, die am Wachstum und Erhalt von Muskelfasern beteiligt sind. Auch Anzeichen entzündlicher reaktiver Arthritis wurden bei COVID-19-Patienten beobachtet.

Sind Patienten mit NME besonders gefährdet?

Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen scheinen nicht zu denen zu gehören, die im Fall einer Infektion mit SARS-CoV-2 besonders vulnerabel sind. Anlässlich der Tagung der World Muscle Society Anfang Oktober 2020 haben weltweit 24 neuromuskuläre Zentren die Daten von mehr als 22.000 ihrer Patienten zusammengetragen. Darunter waren auch 1611 mit Heimbeatmung, berichtete Professor Dr. Benedikt Schoser, Neurologische Klinik der Universität München. Bei 24 von ihnen wurde eine SARS-CoV-2-Infektion diagnostiziert, fünf starben daran.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass bestimmte NME-bedingte Faktoren das Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf erhöhen können:

• Beeinträchtigung der Lungenfunktion: Erkrankungen, die die Atemmuskulatur betreffen (z.B. Duchenne-Muskeldystrophie, ALS), können die Lungenfunktion einschränken und das Risiko für Atemwegskomplikationen bei COVID-19 erhöhen.
• Schluckstörungen: Schluckstörungen (Dysphagie) können das Risiko für Aspiration und Pneumonie erhöhen.
• Immobilität: Eingeschränkte Mobilität kann zu einer schlechteren Belüftung der Lunge und einem erhöhten Risiko für Atemwegsinfektionen führen.
• Immunsuppressive Therapien: Einige NME werden mit Immunsuppressiva behandelt, die das Immunsystem schwächen und das Risiko für schwere Infektionen erhöhen können.

Präventionsmaßnahmen für Patienten mit NME

Für Patienten mit NME ist es besonders wichtig, sich vor einer SARS-CoV-2-Infektion zu schützen. Die folgenden Maßnahmen werden empfohlen:

• Impfung: Die COVID-19-Impfung ist der wirksamste Schutz vor einem schweren Krankheitsverlauf. Patienten mit NME sollten sich impfen und boostern lassen, sofern keine medizinischen Kontraindikationen bestehen.
• AHA-Regeln: Die Einhaltung der AHA-Regeln (Abstand halten, Hygiene beachten, Alltagsmaske tragen) ist weiterhin wichtig, um das Infektionsrisiko zu minimieren.
• FFP2-Maske: Insbesondere MS-Erkrankte unter einer immunsuppressiven Therapie sollten eine FFP2/3-Maske tragen.
• Soziale Kontakte reduzieren: Vermeiden Sie größere Menschenansammlungen und unnötige Kontakte zu anderen Menschen.
• Häusliche Pflege: Haushaltsangehörige und Pflegende sollten möglichst in derselben Hausgemeinschaft leben. Notwendige außerhäusliche Pflegende sollten auf alle Eventualitäten vorbereitet sein, wenn z.B. die Assistenz durch Krankheit/Quarantäne abwesend ist.
• Arbeitsschutzmaßnahmen: MS-Erkrankte sollten ganz besonders auf Arbeitsschutzmaßnahmen bezüglich der aktuellen Pandemie achten und diese vom Arbeitgeber auch einfordern.

Management von COVID-19 bei Patienten mit NME

Die Akutbehandlung einer COVID-Infektion erfolgt in der Regel durch internistisch/pulmologische Kliniken und nicht durch neuromuskuläre Zentren. Menschen mit NME können dort analog zu anderen Erkrankungen behandelt werden, bei denen eine Atemstörung und/oder eine Immunsuppression vorliegen.

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Bei beatmungspflichtigen Patienten kann ein Krankheitsbild entstehen, bei dem Polyneuropathie und Myopathie ineinandergreifen und das als ICUAW - ICU-acquired weakness - bezeichnet wird. Ohne invasive Beatmung kommt die auf der Intensivstation erworbene Muskelschwäche offenbar nur sehr selten vor.

Als gravierende neuromuskuläre Komplikation droht schon wenige Tage nach Beginn der respiratorischen Symptome ein Guillain-Barré-Syndrom, das klinisch mild verlaufen, aber auch zu schweren Hirnnervenschäden und autonomer Beteiligung führen kann. Während der Pandemie sollten alle Patienten mit neu aufgetretenem Guillain-Barré-Syndrom auf SARS-CoV-2 getestet werden. Auch eine Liquordiagnostik ist notwendig, um eine andere infektiöse Genese auszuschließen. Therapeutisch sind Immunglobulingabe und Plasmaaustausch gleichwertig und sollten zeitnah beginnen.

Zur frühen Behandlung einer Covid-Erkrankung von Menschen mit unzureichender Immunantwort auf die Impfung stehen neben Antikörpertherapien verschiedene Medikamente zur Verfügung. Vorgesehen sind sie für ungeimpfte Risikopersonen und geimpfte Menschen, die durch eine Impfung keine oder nur wenige Antikörper bilden konnten. Zu bedenken ist dabei, dass die Medikamente teilweise Unverträglichkeiten mit der laufenden Medikation bei bestimmten Erkrankungen aufweisen, so dass sie nicht unbegrenzt eingesetzt werden können. Auch müssen die Medikamente und Antikörpertherapien zu einem sehr frühen Zeitpunkt der Erkrankung (z.B.

Therapie und Rehabilitation

Das therapeutische Regime nach schwerer COVID-Infektion basiert auf kürzestmöglicher Immobilisation und schnellstmöglicher Mobilisierung der Patienten. Je nach Bewusstseinszustand kann unter aktiver Mitwirkung der Erkrankten physiotherapeutisch interveniert oder passiv stimuliert werden (inkl. Elektrostimulation). Nach der Entlassung aus der Klinik sollte dann so bald wie möglich ein auf den Gesamtzustand des Genesenden angepasstes Training gestartet werden. Leicht bis mittelschwer Erkrankte können der Muskelatrophie etwa mit moderatem aerobem oder Widerstandstraining, Yoga oder Tai Chi begegnen. Vibrationstraining und externe elektrische Muskelstimulation kommen sogar für schwere COVID-Fälle in Frage.

Insgesamt ist Bewegung eine essenzielle Säule in der Behandlung und Rehabilitation von COVID-19. Sie beeinflusst nicht nur entscheidend die Wiederherstellung von Lungenfunktion und Muskelkraft, sondern korrigiert auch das Zytokin-Ungleichgewicht, reduziert intra- und extrazellulären oxidativen Stress und reguliert die Homöostase der Darmflora.

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Cortison & Co. bei COVID-19?

Im medikamentösen Bereich muss wegen der potenziell muskelabbauenden Wirkung von Kortikosteroiden sehr gut abgewogen werden, ob diese während einer COVID-19-Infektion bei entzündlichen Manifestationen des muskuloskelettalen Systems (niedrig dosiert) verabreicht werden oder nicht. Mindestens ebenso große Vorsicht ist bei der Offlabel-Therapie mit Medikamenten wie Hydroxychloroquin, Lopinavir oder Interferon geboten, die in Studien selten mit Fällen von Arthralgien, Myalgien, (Neuro)Myopathien und sogar Osteonekrosen einhergehen. Vielversprechend ist derzeit Tocilizumab, ein monoklonaler Antikörper gegen das mutmaßliche Schlüsselzytokin IL-6. NSAR, Paracetamol und niedrig dosierte Opioide bergen diese Risiken nicht und sind nach derzeitiger Studienlage zum Management von Schmerzen des Bewegungsapparats geeignet. Weitere Studien werden die Sicherheit und Wirksamkeit diverser Therapieansätze untersuchen müssen.

Spezielle Aspekte bei verschiedenen NME

• Multiple Sklerose (MS): Nach derzeitigem Wissensstand besteht kein primär erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund der MS. MS-Erkrankte, die keine immunmodulierende Therapie erhalten oder eine immunmodulierende Therapie mit Interferon beta oder Glatirameracetat erhalten, sind grundsätzlich nicht stärker infektionsgefährdet als gleichartige gesunde Personen. Allerdings könnten MS-Erkrankte, die aufgrund einer immunsuppressiven Therapie noch einen Immundefekt haben, theoretisch ein erhöhtes Risiko für einen schweren Verlauf einer Covid-19-Erkrankung haben. Eine Cortison-Pulstherapie erhöht allgemein das Infektionsrisiko. Bzgl. Covid-19 gibt es Hinweise, dass MS-Erkrankte über vier Wochen nach einer vorangegangenen Cortison-Pulstherapie ein bis zu vierfach höheres Infektionsrisiko für SARS-CoV2 aufzeigen.
• Parkinson-Krankheit: Man geht davon aus, dass Parkinson-Patienten wegen ihrer Erkrankung kein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Aber: Wenn Parkinson-Patienten eine Infektion mit dem SARS-CoV-2-Virus erleiden, kann es zu Komplikationen kommen. Und zwar, wenn weitere altersbedingte Begleiterkrankungen wie z.B. Bluthochdruck, Diabetes mellitus oder Lungenkrankheiten bestehen. Die Österreichische Parkinsongesellschaft rät von Parkinson Betroffenen daher klar und ausdrücklich, die Möglichkeit der COVID-19- Schutzimpfung in Anspruch zu nehmen.
• Duchenne-Muskeldystrophie: Patienten mit Duchenne Muskeldystrophie unter Kortisontherapie sollten ihre Medikation fortsetzen. Eine Kortisontherapie sollte nicht plötzlich beendet werden.

Wichtige Empfehlungen

• Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Ihr individuelles Risiko und die geeigneten Präventions- und Behandlungsstrategien.
• Informieren Sie sich über die aktuellen Empfehlungen der Gesundheitsbehörden und Fachgesellschaften.
• Nutzen Sie die verfügbaren Ressourcen und Unterstützungsmöglichkeiten für Menschen mit NME.
• Bleiben Sie aktiv und mobil, um Ihre Muskelkraft und Lungenfunktion zu erhalten.
• Achten Sie auf eine gesunde Ernährung und ausreichend Schlaf, um Ihr Immunsystem zu stärken.

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