Neuromuskuläre Therapie bei Kiefergelenkbehandlungen: Ein umfassender Überblick

Die neuromuskuläre Therapie spielt eine zentrale Rolle bei der Behandlung von Kiefergelenkserkrankungen, insbesondere bei der Craniomandibulären Dysfunktion (CMD). CMD ist eine komplexe Erkrankung des Kausystems, die durch Fehlfunktionen zwischen Schädel (Cranium), Unterkiefer (Mandibula) und den dazugehörigen Strukturen gekennzeichnet ist. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der neuromuskulären Therapie im Kontext von Kiefergelenkbehandlungen, von den Grundlagen der CMD über Diagnoseverfahren bis hin zu spezifischen Therapieansätzen und interdisziplinären Kooperationen.

Einführung in die Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)

Das Kausystem besteht aus den Zähnen, der Kaumuskulatur und dem Kiefergelenk, einschließlich der Gelenkkapsel und der zugehörigen neuronalen Steuerung im Gehirn. Im Idealfall arbeitet dieses System harmonisch und schmerzfrei zusammen. Wenn jedoch Fehlfunktionen auftreten, spricht man von einer CMD.

Die CMD ist eine multifaktorielle Erkrankung, die sowohl muskuloskelettale als auch neuromuskuläre Funktionsstörungen umfasst. Die muskuloskelettale Komponente bezieht sich auf Störungen der Kaumuskulatur und des Unterkieferkomplexes. Eine uneingeschränkte, symmetrische und harmonische Unterkieferbeweglichkeit kann durch Muskelfehlfunktionen wie Myalgie oder Muskelverspannungen beeinträchtigt sein. Schmerzhafte Unterkieferfunktionsstörungen aufgrund von arthrogenen (gelenknahen) Erkrankungen können ebenfalls zu CMD-Symptomen führen.

CMD-Patienten berichten häufig von Okklusionsstörungen, also einem falschen Zusammenbeißen der Zähne, was als sehr unangenehm empfunden wird. Oftmals wird von Zähneknirschen (Bruxismus) und -pressen berichtet. Psychologische und psychosomatische Faktoren spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei CMD.

Ursachen und Risikofaktoren der CMD

Die Ursachen von CMD sind vielfältig und komplex. Eine häufige Ursache ist eine sogenannte Malokklusion (schlechter oder falscher Biss). Die Zähne sind ein Bestandteil des skelettalen Systems und sitzen im Unterkieferknochen (Mandibula). Der Unterkieferbogen endet über die aufsteigenden Äste in den beiden Kiefergelenksköpfchen, die den Unterkiefer über das rechte und linke Kiefergelenk mit dem Schläfenbein (Os temporale) verbinden.

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Bei einer Malokklusion befindet sich das skelettale System in Disharmonie mit dem neuromuskulären System. Das bedeutet, dass die Zähne die Kau- und Gesichtsmuskulatur sowie das Kiefergelenk in eine verspannte, unnatürliche Position zwingen, jedes Mal, wenn zugebissen wird. Da der Kopf auf der Wirbelsäule balanciert, beeinflusst die Kau- und Gesichtsmuskulatur auch die Nacken- und Rückenmuskulatur und umgekehrt.

Weitere mögliche Ursachen und Risikofaktoren für CMD sind:

• Stress: Psychischer Stress kann zu Zähneknirschen und -pressen führen, was die Kaumuskulatur überlastet.
• Zahn- und Kieferfehlstellungen: Fehlstellungen der Zähne oder des Kiefers können zu einer ungleichmäßigen Belastung der Kiefergelenke und der Kaumuskulatur führen.
• Fehlhaltungen: Eine schlechte Körperhaltung kann sich auf die Muskulatur im Kopf- und Nackenbereich auswirken und CMD-Symptome verstärken.
• Traumata: Verletzungen im Kieferbereich, wie z.B. durch einen Sturz, können zu Kiefergelenksproblemen führen.
• Allgemeinerkrankungen: Erkrankungen wie Morbus Bechterew oder Psoriasis können mit CMD assoziiert sein.

Symptome der CMD

Die Symptome der CMD sind vielfältig und können sich von Patient zu Patient stark unterscheiden. Dies erschwert die Diagnosefindung und erfordert eine sorgfältige Anamnese. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

• Kiefergelenkschmerzen: Schmerzen im Bereich des Kiefergelenks, die sich bei Bewegung verstärken können.
• Kaumuskelschmerzen: Schmerzen in der Kaumuskulatur, die sich als Verspannungen oder Druckempfindlichkeit äußern können.
• Kiefergelenkgeräusche: Knacken, Knirschen oder Reiben im Kiefergelenk.
• Eingeschränkte Mundöffnung: Schwierigkeiten, den Mund vollständig zu öffnen.
• Kopfschmerzen: Spannungskopfschmerzen oder Migräne, die durch CMD verursacht oder verstärkt werden können.
• Nackenschmerzen: Schmerzen und Verspannungen im Nackenbereich.
• Rückenschmerzen: Schmerzen im Rücken, die durch CMD verursacht oder verstärkt werden können.
• Ohrenschmerzen oder Tinnitus: Schmerzen im Ohr oder Ohrgeräusche (Tinnitus).
• Zahnschmerzen oder -empfindlichkeit: Schmerzen in den Zähnen oder eine erhöhte Empfindlichkeit auf Kälte, Wärme oder Süßes.
• Schwindel: Schwindelgefühle, die durch CMD verursacht werden können.
• Sehstörungen: Lichtempfindlichkeit oder andere Sehstörungen.

Diagnostik der CMD

Eine sorgfältige Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) ist aufgrund der Vielfalt der Symptome Grundvoraussetzung für eine eindeutige Diagnose. Neben dem ärztlichen Gespräch sind die klinische und die instrumentelle Funktionsanalyse die wichtigsten Bausteine für einen therapierelevanten Befund.

Anamnese

Der Patient berichtet aus seiner subjektiven Sicht, welche Symptome er beobachtet und welche Beschwerden er hat. Dies umfasst Fragen zu:

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• Art und Lokalisation der Schmerzen
• Zeitpunkt des Auftretens der Beschwerden
• Auslöser oder verstärkende Faktoren
• Vorherige Behandlungen
• Psychosoziale Faktoren

Klinische Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung geht der Behandler von intraoral nach extraoral vor.

• Intraorale Untersuchung: Beurteilung der Zahnstellung, der Art des Zusammenbeißens der Zähne (Bisssituation, Bisslage) und Diagnose möglicher Fehlbisse (Dysgnathien) oder „Doppelbisse“ (zwei unterschiedliche Bisssituationen). Messung der Bewegungsumfänge des Unterkiefers. Sinnvolle Hilfsmittel sind hier Farbfolien (Okklusionsfolien), ein Lineal sowie die Fotodokumentation.
• Extraorale Untersuchung: Palpation der Kaumuskulatur und der Kiefergelenke, um Schmerzempfindlichkeit zu erkennen. Vorsichtige Traktion (Bewegung) der Kiefergelenke, um Kiefergelenkserkrankungen zu erkennen.

Instrumentelle Funktionsanalyse

• Achsiographie: Elektronische Vermessung der Bewegungen des Unterkiefers und damit indirekt der Bewegungsumfänge der Kiefergelenkköpfchen in ihren Gelenkpfannen. Bestimmung der Position des Gelenkkopfes in seiner Pfanne.
• ESG (Elektrosonographie): Exaktere Wahrnehmung und Analyse von Kiefergelenksgeräuschen als mit einem Stethoskop. Gleichzeitige Darstellung in Beziehung zur Unterkieferbewegung.
• EMG (Elektromyographie): Messung der (Kau-)Muskelaktivität hinsichtlich ihres Zustandes während Ruhe- und Funktionsphasen.

Bildgebung

• Röntgendiagnostik: Röntgenologische Kiefergelenkaufnahmen, beispielsweise von der Seite, dienen zur Bestimmung der knöchernen Beschaffenheit der Kondylen.
• Kernspintomographie (MRT): Beurteilung der Weichteile des Kiefergelenkes mit seiner Kapsel, seinen Bändern und seinem Diskus (Gelenkscheibe). Exakte Definition der Position des Diskus im Gelenkspalt und ob der Diskus bei der Mundöffnung partiell oder komplett verlagert ist. Bestimmung möglicher Formveränderungen des Diskus. Diagnose entzündlich-degenerativer Gelenkerkrankungen.

Psychosomatische Abklärung

Mittels vertraulich behandelter Fragebögen kann ein Screening des Schmerzes sowie einer psychosomatischen Komponente einer CMD erfasst werden. Anhand eines fachlich standardisierten Schemas wertet der Behandler den ausgefüllten Fragebogen aus. So kann der Behandler die Schmerzintensität, die Schmerzhäufigkeit sowie eine mögliche Chronifizierung bestimmen.

Neuromuskuläre Therapieansätze bei CMD

Die neuromuskuläre Therapie zielt darauf ab, das Gleichgewicht zwischen Muskeln, Nerven und Gelenken im Kausystem wiederherzustellen. Dies kann durch verschiedene Therapieansätze erreicht werden:

Aufbissschienen

In der Regel werden zur Entlastung des Systems sogenannte Schienen verwendet. Mithilfe dieser Schiene lässt sich ein Bisshöhenverlust - einer der häufigsten Ursachen - sehr gut ausgleichen. Die Aufbissschiene ist ein Hilfsmittel, mit dem eine neue Unterkieferposition gefunden oder definiert werden kann, ohne künstliche Schädigungen (Beschleifen) der Zähne vornehmen zu müssen. Mittels Aufbissschiene kann der Arzt eine definierte Zentrik der beiden Kiefergelenkkondylen erschaffen, so dass die Muskulatur gleichzeitig in einen möglichst entspannten Zustand gebracht wird. Ziel ist es hier, die Muskulatur zu entspannen und Schmerzen zu lindern oder gar zu beseitigen.

Bei der Herstellung der Aufbissschiene muss beachtet werden, dass die okklusale Gestaltung, d. h. die Oberfläche der Schiene, so gestaltet sein muss, dass sie eine gleichmäßige Belastung der Zähne gewährleistet und gleichzeitig die Muskeln entspannt.

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Es gibt verschiedene Arten von Aufbissschienen, die je nach Bedarf eingesetzt werden:

• Relaxierungsschienen (Äquilibrierungsschienen, Typ Michigan): Diese Schienen bedecken alle Zähne des schienentragenden Kiefers und sorgen für eine gleichmäßige Belastung der Okklusionsflächen.
• Reflexschienen: Reflexschienen haben nur punktförmige Kontakte zum Gegenkiefer und werden eingesetzt, um festgefahrene neuromuskuläre Aktivitätsmuster zu unterbrechen.
• Positionierungsschienen: Positionierungsschienen weisen spezifische Mulden zur Führung der Zähne des Gegenkiefers auf und bringen das Kiefergelenk in eine physiologische Position.
• Myozentrische Schienen: Myozentrische Schienen werden speziell zur Harmonisierung der Kauebene und zur Entlastung der Gelenkstrukturen angewendet. Sie bieten eine gleichmäßige Verteilung der Kaubelastung, sodass keine Überbelastung einzelner Muskeln oder Muskelgruppen auftritt.
• NTI-Schiene (Nociceptive Trigeminal Inhibition): Ein innovatives Schienenkonzept, das auf die Reduktion der Aktivität des Nervus trigeminus abzielt.
• Repositionierungsschiene: Zur Harmonisierung der Funktion von Kiefergelenk und umgebender Muskulatur sowie Reduktion okklusaler Interferenzen.
• Distraktionsschiene:

Physiotherapie

In der Mehrzahl der CMD-Erkrankungen hat sich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit speziell geschulten Physiotherapeuten als erfolgreich erwiesen. Die Physiotherapie ist ein wichtiger Baustein, ja sogar eine Basis, für eine erfolgreiche CMD-Behandlung in jeder Altersgruppe. Sie schafft ein funktionelles Gleichgewicht zwischen den Muskeln, die den Unterkiefer öffnen und vorschieben, sowie denen, die den Unterkiefer schließen. Insbesondere bei der Herstellung einer Aufbissschiene sollten die Kaumuskeln möglichst entspannt sein, um eine fein definierte Zentrik zur korrekten Unterkieferpositionierung zu finden.

Die Physiotherapie umfasst verschiedene Techniken, wie z.B.:

• Manuelle Therapie: Zur Lösung von Muskelverspannungen und Blockaden im Bereich des Kiefers, der Halswirbelsäule und des Beckens.
• Übungen zur Verbesserung der Mundöffnung und der Kieferbeweglichkeit.
• Haltungsschulung: Zur Verbesserung der Körperhaltung und zur Reduktion von Fehlbelastungen.
• Entspannungstechniken: Zur Reduktion von Stress und zur Entspannung der Muskulatur.

Osteopathie

Die Osteopathie dient ebenfalls der Beseitigung oder Linderung einer CMD-Symptomatik sowohl von Kindern als auch von Erwachsenen. Der Osteopath durchläuft eine lange und schwierige Ausbildung, die zunehmend anerkannt und beachtet wird. Er beschäftigt sich mit der Anatomie und Funktion der Knochengrenzen sowie der umgebenden Weichgewebe.

TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation)

Mittels einer speziellen Therapie (niederfrequentes TENS) werden über elektrische Impulse verkrampfte Muskeln entspannt, die Kiefergelenke werden dabei dekomprimiert und die optimale Beziehung zwischen Oberkiefer und Unterkiefer als sog. Myozentrik gefunden.

Weitere Therapieansätze

• Botox: Bei muskulärem Fokus kann die zusätzliche Behandlung mit Botox erwogen werden.
• Psychotherapie: Bei psychosomatischen Ursachen der CMD kann eine Psychotherapie hilfreich sein.
• Schmerztherapie: Bei chronischen Schmerzen kann eine Schmerztherapie erforderlich sein.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Überhaupt ist die CMD von der richtigen Diagnosestellung bis hin zur erfolgreichen Therapie eine interdisziplinäre Gesamtaufgabe. Eine erfolgreiche CMD-Behandlung erfordert oft die Zusammenarbeit verschiedener Fachrichtungen, wie z.B.:

• Zahnärzte: Für die Diagnose und Behandlung von Zahn- und Kieferfehlstellungen sowie für die Anfertigung von Aufbissschienen.
• Physiotherapeuten: Für die manuelle Therapie, Übungen und Haltungsschulung.
• Osteopathen: Für die ganzheitliche Behandlung von Muskelverspannungen und Blockaden.
• Kieferorthopäden: Für die Korrektur von Zahn- und Kieferfehlstellungen.
• Psychologen/Psychotherapeuten: Für die Behandlung von Stress und psychosomatischen Beschwerden.
• Schmerztherapeuten: Für die Behandlung von chronischen Schmerzen.
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen: Für operative Eingriffe bei schweren Kiefergelenkserkrankungen.
• Orthopäden: Um ein Halswirbelsyndrom oder eine Beckenfehlstellung zu beurteilen.
• Hals-Nasen-Ohrenärzte: Bei Tinnitus oder anderen Ohrbeschwerden.
• Neurologen: Neurologische und neuromuskuläre Ursachen sollten abgeklärt werden.

Invasive chirurgische Therapie

Indikationen zur minimalinvasiven chirurgischen Therapie im Rahmen einer CMD stellen die Arthrose, Formveränderungen des Diskus, Lageveränderungen des Diskus sowie Hypermobilitätsstörungen des Unterkieferkomplexes dar.

• Arthroskopie: Sie ermöglicht somit eine exakte unmittelbare Beurteilung der Oberflächenmorphologie des betreffenden Gelenkkopfes sowie der Beschaffenheit des Diskus und der Synovia (Entzündungsgrad der Gelenkflüssigkeit). Als Spülung (Lavage) werden unter anderem Hyaluronsäure, PRP (platelet-rich-plasma) oder Corticosteroide (hier keine wiederholten Anwendungen) angewendet, um somit eine Entzündung zu minimieren und damit einen Schmerz zu lindern oder gar zu beseitigen sowie die Funktion zu verbessern. So kann eine Verödung des hinteren Aufhängebandes des diskokapsulären Bandapparates mittels Laserung oder Koblation erfolgen. Endoskopisch kann außerdem ein Retrofixationsverfahren des Diskus durchgeführt werden. Ein Diskusretrofixationsverfahren erfolgt mit Ankern und Nähten.
• Die weiterführende Gelenkchirurgie bei einer CMD verfolgt die Diskektomie (Entfernen des Diskus), die Diskusersatzplastik sowie die hohe Kondylotomie. Im Rahmen einer CMD kommen gelenkchirurgische Maßnahmen bei systemischen Erkrankungen (Gicht), bei Entwicklungsstörungen (kondyläre Hyperplasie, Agenesie), bei Tumoren oder seltenen Erkrankungen wie der synovialen Chondromatose oder idiopathischen Kondylusresorption zum Einsatz.

Es gibt ein breites Spektrum invasiver chirurgischer Therapieverfahren, die vor dem endgültigen Gelenkersatz ausgeschöpft werden und so dem zu rehabilitierenden Patienten zugutekommen sollten.

Mögliche Folgen einer Nichtbehandlung der CMD

Liegt eine ärztlich bestätigte CMD vor, so können bei einer Nichtbehandlung der CMD Folgeschäden auftreten.

• Zahnschäden: Pressen die Patienten ihre Zähne aufeinander oder knirschen die Patienten, so können langfristig Zahnschäden auftreten. Aufgrund des Zähnepressens kann sich mittel- bis langfristig der Zahnschmelz abnutzen. In progredienten Fällen kann das Dentin freiliegen. Die Zähne werden hier besonders empfindlich, insbesondere auf Kälte sowie saure und süße Speisen.
• Bissabsenkung: Infolge der fortgeschrittenen Abnutzung der Zahnsubstanzen (Abrasionen, Attritionen) kann eine Bissabsenkung auftreten. Dabei minimieren sich die Zahnsubstanzen, so dass sich die „Zahnhöhen“ reduzieren. Der Unterkiefer bewegt sich dann mit seinem zahntragenden Abschnitt in Richtung Oberkiefer, er nähert sich dem fest im Schädel verankerten Oberkiefer.
• Kiefergelenksarthrose: Beschrieben wird dann eine Kiefergelenkskompression. Die Gelenkköpfchen sitzen dann in falschen Positionen in den Gelenkpfannen. Langfristig könnte es sich als eine Kiefergelenksarthrose (mit Krepitationsgeräuschen vor dem Ohr) beschreiben lassen.
• Muskuläre Dysbalancen: Beim Pressen und Knirschen wird außerdem die Kaumuskulatur falsch beansprucht - bestimmte Muskelgruppen werden häufiger genutzt und „übertrainiert“. Hier kann es kurzfristig zu einem muskulär bedingten Gelenkknacken kommen.
• Kieferklemme: Manche CMD-Patienten können ihren Mund nicht mehr weit genug öffnen, ein Abbeißen in einen Apfel oder eine Banane ist dann nicht mehr möglich. Dann liegt eine Kieferklemme vor.
• Chronische Schmerzen: Allgemein beschreiben nicht behandelte CMD-Patienten häufig Verspannungen und Schmerzen Im Kopf-Hals-Bereich. Bei Nichtbehandlung eines Schmerzes kann eine Chronifizierung dieses Schmerzes drohen, welcher dann schwer zu therapieren ist.
• Weitere Symptome: Schwindelattacken, Lichtempfindlichkeit, und Sehstörungen müssen untersucht werden und ggf. entsprechend fachärztlich betreut werden.

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