Diabetischer Fuß: Symptome, Ursachen und Behandlung

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine schwerwiegende Komplikation des Diabetes mellitus, die durch Nervenschäden und Durchblutungsstörungen in den Füßen verursacht wird. Es handelt sich nicht um eine einzelne Erkrankung, sondern um ein komplexes Krankheitsbild, das unbehandelt zu Amputationen führen kann. In Deutschland werden jährlich über 30.000 Amputationen als Folge des diabetischen Fußsyndroms vorgenommen. Daher ist es wichtig, die Symptome, Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten zu kennen, um einem diabetischen Fuß vorzubeugen und ihn frühzeitig zu erkennen.

Was ist das Diabetische Fußsyndrom?

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) entsteht durch eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Fußes. Ein erhöhter Blutzuckerspiegel bei Diabetes Typ 1 oder Typ 2 führt dazu, dass sich Zuckermoleküle an körpereigene Proteine binden und deren Funktion beeinträchtigen. Dies führt zur Verdickung der Blutgefäßwände und zur Entstehung von Engstellen, die den Blutfluss reduzieren. Zudem werden die Nerven im Fuß durch die Zuckermoleküle geschädigt (diabetische Neuropathie), was das Schmerz- und Temperaturempfinden beeinträchtigt.

Man unterscheidet den neuropathischen vom ischämischen diabetischen Fuß, wobei oft beide gleichzeitig in unterschiedlichen Ausprägungen bestehen.

Ursachen und Entstehung

Diabetes mellitus ist ein Hauptrisikofaktor für Atherosklerose und führt durch die Bildung von in ihrer Funktion beeinträchtigten Proteinen zu Mikroangiopathie der kleinen Gefäße. Dadurch wird die Durchblutung beeinträchtigt, was sich vor allem in der Peripherie, also an den Füßen, bemerkbar macht. Bei extremer Minderdurchblutung kommt es zu Nekrosen, bei denen Gewebe abstirbt und chirurgisch entfernt werden muss.

Die Mikroangiopathie ist auch eine der Ursachen für den neuropathischen diabetischen Fuß. Werden die Nerven nicht ausreichend durchblutet, können sie dauerhaften Schaden nehmen. Ein erhöhter Blutzuckerspiegel aktiviert einen alternativen Zuckerstoffwechselweg, der Enzyme beeinträchtigt, die für eine gesunde Nervenfunktion wichtig sind. Tierexperimente haben gezeigt, dass Nervenwachstumsfaktoren bei diabetischen Tieren vermindert vorliegen, was die Regeneration geschädigter Nerven verringert.

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Risikofaktoren

Der Hauptrisikofaktor ist eine schlechte Einstellung des Diabetes mellitus, die zu hohen Blutzuckerspiegeln führt. Weitere Faktoren, die die Entstehung eines DFS begünstigen oder beschleunigen können, sind:

• Rauchen
• Bluthochdruck
• Zu enges Schuhwerk
• Mangelnde Fußpflege (Blasen, Hornhautschwielen und Verletzungen oder Pilzerkrankungen am Fuß können im Rahmen eines diabetischen Fußsyndroms zu schwer oder nicht heilenden Wunden führen)
• Übergewicht
• Immunsuppression
• Lähmungen im Bereich der Beine

Symptome des Diabetischen Fußes

Die Symptome des diabetischen Fußes können vielfältig sein und hängen davon ab, ob Nerven oder Blutgefäße geschädigt sind.

Neuropathischer Fuß

Bei einer Schädigung der Nerven (diabetische Neuropathie) können folgende Symptome auftreten:

• Trockene Haut
• Rötungen und Schwellungen
• Vermindertes Schmerz- und Temperaturempfinden
• Taubheitsgefühl
• Berührungsempfindlichkeit
• Hautdefekte (Ulzerationen)
• Charcot-Fuß (Zerstörung von Gelenken und Knochen des Fußes)
• Krallenzehen
• Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl in den Füßen

Ischämischer Fuß

Eine Schädigung der Blutgefäße führt zu:

• Kühle, blasse Haut
• Schmerzen, zunächst bei Bewegung, später auch in Ruhe
• Absterben des Fußgewebes (Nekrosen)

Wenn sowohl Blutgefäße als auch Nerven geschädigt sind, werden die durch mangelhafte Durchblutung bedingten Schmerzen aufgrund der verminderten Empfindlichkeit oft nicht oder abgeschwächt wahrgenommen, obwohl diese ein wichtiges Warnsignal des Körpers darstellen.

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Die fehlende Wahrnehmung der Patient:innen ist ein wichtiger Faktor

Die fehlende Wahrnehmung der Patient:innen ist ein wichtiger Faktor, der von Ärzt:innen, Pflegekräften, Podolog:innen, Orthopäd:innen bis hin zur Familie und den Angehörigen mitgedacht werden muss. „Zu uns kommen beispielsweise Patientinnen und Patienten, weil Personen aus ihrem Umfeld sagen, der Fuß würde riechen und nicht, weil sie Beschwerden haben", sagt Dr.

Klassifikation des Diabetischen Fußes

Es gibt zwei gängige Systeme zur Einteilung des diabetischen Fußes:

Wagner-Klassifikation

Diese Klassifikation berücksichtigt die Tiefe der Wunde:

• 0 - Prä- oder postulcerative Läsion (keine offene Wunde)
• 1 - Oberflächliche Wunde
• 2 - Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel
• 3 - Wunde bis zur Ebene von Knochen oder Gelenk
• 4 - Nekrose von Fußteilen
• 5 - Nekrose des gesamten Fußes

Armstrong-Klassifikation

Diese Klassifikation erfolgt nach dem Vorliegen von Infektionen und Durchblutungsstörungen:

• A - Keine Infektion oder Ischämie
• B - Infektion
• C - Ischämie
• D - Infektion und Ischämie

Diagnose des Diabetischen Fußes

Um einen diabetischen Fuß festzustellen, führt der Arzt ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten, um aktuelle Beschwerden und mögliche Vorerkrankungen zu erfragen. Fragen zur Diabetes selbst, wie die Dauer der Erkrankung und die Stärke der Beschwerden, können ebenfalls Teil der Anamnese sein. Darüber hinaus können Fragen zu täglichen Gewohnheiten gestellt werden, wie Rauchen, Fußpflege und Nagelpilz.

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Ergänzend zur Anamnese erfolgt eine körperliche Untersuchung inklusive Inspektion der vorliegenden Wunden. Der Arzt wird den sogenannten „Wundstatus“ erheben und erfassen, in welchem Zustand sich die Wunden befinden. Bildgebende Verfahren wie das Röntgen geben Aufschluss darüber, ob und inwieweit Knochen und Gelenke zerstört sind. Ist der Knochen bereits abgestorben oder besteht eine starke Flüssigkeitsansammlung, wird eine Kernspintomographie (MRT) nötig.

Untersuchungen zur Diagnose

• Palpation: Das Abtasten des Fußes gibt Hinweise, ob eine Durchblutungsstörung und/oder Nervenschädigung vorliegt. Ist die Haut normal bis überwärmt deutet dies auf eine Polyneuropathie, also eine Schädigung der Nerven, hin.
• Stimmgabeltest: Hierbei wird untersucht, ob die Betroffenen die Vibrationen spüren.
• Kalt-Warm-Test: Mit dieser Methode wird das Temperaturempfinden der Patient:innen überprüft. Dazu wird ein Kugelschreiber oder Stab an den Fuß gelegt und zwischen warm (Plastik) und kalt (Metall) gewechselt, um zu erfahren, ob die Patient:innen den Unterschied spüren.
• Monofilament: Mit dieser Untersuchung wird die Hautempfindlichkeit überprüft. Dazu wird ein Kunststofffaden (ein Garn) an die Fußsohle gedrückt und knickt dabei ab. Bei intakter Hautsensibilität nehmen Patient:innen die Druckwirkung deutlich wahr. Ist diese gemindert, spüren sie nichts.
• Knöchel-Arm-Index: Der „ankle brachial index“ (ABI) oder auch Knöchel-Arm-Index wird genutzt, um eine Durchblutungsstörung der Beine festzustellen. Dazu messen Ärzt:innen den Blutdruck im Oberarm und oberhalb des Fußgelenks. Unterscheiden sich die Werte, liegt möglicherweise eine Durchblutungsstörung vor.
• Duplex-Ultraschall: Der Ultraschall kann eventuelle Durchblutungsstörungen aufzeigen.
• Wund-Dokumentation: Bei einer vorhandenen Wunde wird die Größe, Tiefe und die Lage der Wunde beurteilt und dokumentiert.

Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms

Die Therapieziele bestehen darin, ein Fortschreiten der Erkrankung zu vermeiden und eine eventuelle Verbesserung der Symptome zu ermöglichen. Die Behandlung hängt stark vom jeweiligen Wundstadium und der Beeinträchtigung des Fußes ab. Leitlinien in der Diabetologie legen fest, wie das DFS behandelt wird.

Diabetestherapie

In erster Linie gehört hierzu eine sachgemäße Behandlung des zu hohen Blutzuckerspiegels (Diabetestherapie). „Bei der Behandlung ist wichtig, dass auch der Blutzucker gut eingestellt wird, damit die Gefäß- oder Nervenschädigung nicht weiter fortschreiten kann", sagt Dr. Schmitz.

Fußpflege und Schuhwerk

Zudem kann eine Fußpflege und druckentlastendes Schuhwerk dabei helfen, die Symptome zu lindern und die Heilung des Fußes zu ermöglichen.

Revaskularisationstherapie

Eine wichtige Rolle spielt bei fortgeschrittenerem DFS die Revaskularisationstherapie (PTA, Bypass einer Fußarterie). Unter PTA versteht man das Reinigen bzw. Freilegen der verstopften Blutgefäße des Fußes. Dies kann über einen Draht gemacht werden, der in das Gefäß eingeführt wird und die Gefäßverengungen schonend ausräumt. Als Bypass bezeichnet man eine chirurgisch geschaffene Umgehung der Engstelle durch ein körpereigenes Gefäß, das an einer anderen Stelle entnommen wurde.

Medikamentöse Therapie

Sind die Nerven des Fußes betroffen, können spezielle Medikamente zur Therapie eingesetzt werden. Medikamente können die Schmerzen im besten Fall deutlich lindern, jedoch ist und bleibt diese aber eine reine Symptombehandlung, eine „Heilung“ ist nicht möglich.

• Antikonvulsiva: Medikamente mit den Wirkstoffen Pregabalin und Oxcarbazepin, zwei Wirkstoffe aus der Gruppe der Antikonvulsiva, bieten eine häufig gute Wirksam- und Verträglichkeit bei der Behandlung von Nervenschmerzen.
• Antidepressiva: Ein weiterer Wirkstoff, der eigentlich primär zur Behandlung von Depressionen eingesetzt wird, ist Duloxetin (Serotonin-Noradrenalin Wiederaufnahmehemmer). Durch dieses Medikament werden schmerzhemmende Nervenbahnen aktiviert und eine übersensible Schmerzschwelle normalisiert. Auch die sogenannte Trizyklische Antidepressiva (Wirkstoff : Amitriptylin) sind wirksam, allerdings haben sie ein recht umfangreiches Nebenwirkungspotenzial.
• Opioide: Obwohl Opioide die Medikamente mit der stärksten Schmerzlinderung sind, sollten sie nicht als Erst- oder Zweitlinientherapie eingesetzt werden. Atypische Opioide wie Tramadol haben dagegen einen mäßigen Effekt bei der Schmerzlinderung gezeigt. Im Einzelfall ist die Einnahme von Tramadol einen Versuch wert.

Wundversorgung

Akute Wunden werden immer gereinigt und von totem Gewebe (Nekrosen) befreit. Operative Eingriffe können nötig sein, um die Ausbreitung einer Infektion zu verhindern. Bei nicht rechtzeitiger oder nicht adäquater Versorgung kann die Amputation unterer Extremitäten notwendig werden. Je nach Ausmaß wird dann ein Zeh oder auch der komplette Fuß amputiert. Wichtig: Die Empfehlung zu einer Amputation sprechen Ärzt:innen nie leichtfertig aus. Die Anzahl der Fußamputationen in Deutschland sinkt.

Alternative Behandlungsmöglichkeiten

Es gibt eine sehr große Auswahl, aber die Studiendaten zur Wirksamkeit fehlen. Allerdings zeigt die Erfahrung, dass einiges dem „Einen“ sehr gut hilft und einem „Anderen“ nichts bringt. Es sollte jeder im Einzelfall entscheiden, was für ihn hilfreich erscheint und es ausprobieren. Schon allein, wenn sich die Lebensqualität des Patienten bessert, ist schon sehr viel gewonnen.

• Physikalische Therapien: Zur Verbesserung der Durchblutung und bei eingeschränkter Mobilität gibt es neben der klassischen Physiotherapie, Kälte- und Wärmetherapien sowie Wechsel- und Bewegungsbäder.
• Elektrotherapie: Schmerzen mit Strom entgegenzuwirken, kennen viele gewiss vom Orthopäden. Oft kommen hierbei die sogenannten TENS-Geräte zum Einsatz.
• Traditionelle chinesische Medizin (TCM): Es gibt eine Vielzahl therapeutischer Verfahren bei der TCM wie Akupunktur, Chinesische Arzneimitteltherapie, Moxibustion (Überwärmung von Akupunkturpunkten), Diätetik und spezielle Massagetechniken.
• Hyperbare Sauerstofftherapie: Die Therapie kann bei Patienten angewandt werden, die an einer chronischen Fußwunde (diabetisches Fußsyndrom) leiden und bei der alle gängigen Behandlungsoptionen ausgeschöpft sind.
• Unterstützende Psychotherapie: Dies kann als unterstützende Maßnahme für Patienten dienen, die einen großen Leidensdruck verspüren.

Fachärzte für die Behandlung

Der typische Facharzt für die Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms ist der Endokrinologe bzw. Diabetologe, der sich auf die verschiedenen Formen des Diabetes und dessen Folgeerkrankungen spezialisiert hat. Allerdings wird diese häufige Erkrankung in der Regel hausärztlich mitbetreut. Für eine Operation der Gefäße (z.B. Bypass) sollten Spezialisten für Gefäßchirurgie kontaktiert werden. Bei Verdacht auf einen diabetischen Fuß sollte immer ein erfahrenes Zentrum für Diabetische Füße, etwa eine Diabetologie mit diabetischer Fußambulanz oder eine diabetische Fußambulanz einer Klinik, aufgesucht werden.

Vorbeugung des Diabetischen Fußsyndroms

Zur Vorbeugung eines diabetischen Fußsyndroms ist es in erster Linie notwendig, einen bestehenden Diabetes optimal einzustellen und hohe Blutzuckerwerte zu vermeiden. Ebenso wichtig ist eine regelmäßige und achtsame Fußpflege.

Maßnahmen zur Vorbeugung

• Optimale Blutzuckereinstellung: Eine gute Stoffwechseleinstellung ist für die Wundheilung sehr wichtig. Die Blutzuckerwerte sollten regelmäßig kontrolliert werden.
• Regelmäßige Fußinspektion: Eine wichtige Rolle spielt zudem die tägliche Inspektion der Füße auf Verletzungen oder Veränderungen. Auch bei kleinen Verletzungen im Fußbereich sollten sich Patienten und Patientinnen mit Diabetes mellitus ärztlich vorstellen.
• Sorgfältige Fußpflege: Die Füße sollten täglich mit lauwarmem Wasser gewaschen und gut abgetrocknet, sowie mit Feuchtigkeitscreme eingecremt werden. Bei der Nagelpflege ist besondere Vorsicht geboten, um Haut und Nagelbett nicht zu verletzen. Hornhaut sollte mit einem Bimsstein entfernt werden. Bei Schwierigkeiten, diese Fußpflege selbst durchzuführen, kann eine gute Fußpflege aus professioneller Hand ebenfalls helfen Verletzungen zu vermeiden und erste Anzeichen eines diabetischen Fußsyndroms zu erkennen.
• Richtiges Schuhwerk: Fußprobleme gehen häufig auf schlechtsitzendes Schuhwerk zurück. Bei Diabetes kann das schnell gefährlich werden. Diabetiker:innen sollten auf spezielle Schuhe achten, die an den Füßen genug Platz bieten und keine Druckstellen, etwa durch Nähte, aufweisen. Die Schuhe sollten die natürlichen Bewegungsmuster der Füße unterstützen. Bei der Wahl des richtigen Schuhwerks kann der orthopädische Schuhmacher helfen. In vielen Fällen werden den Betroffenen von Diabetolog:innen Schutzschuhe mit einer speziellen Weichbettung verschrieben. Diese Schuhe fertigt ein/e Orthopädieschuhmacher:in an.
• Gesunder Lebensstil: Zusätzlich wird ein gesunder Lebensstil empfohlen. Dementsprechend sollte auf Nikotin und übermäßigen Alkoholkonsum verzichtet werden.
• Teilnahme am Disease Management Programm (DMP): Um einem diabetischen Fußsyndrom vorzubeugen, empfiehlt Dr. Schmitz allen Diabetiker:innen die Teilnahme am Disease Management Programm (DMP) bei ihren Hausärzt:innen.

Die Deutsche Gesellschaft für Gefäßmedizin warnt: "Noch immer werden mehr als 30.000 Amputationen als Folge des diabetischen Fuß-Syndroms jährlich in Deutschland vorgenommen - nehmen Sie sich die Zeit für Ihre Füße!"

Diabetische Neuropathie: Nervenschädigung als Ursache

Die diabetische Neuropathie ist eine Nervenschädigung, die durch dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte entsteht. Patienten spüren dadurch Druck, Schmerzen oder Verletzungen an den Füßen nicht mehr, wodurch selbst kleine Wunden unbemerkt bleiben. Die Beschwerden im Zusammenhang mit einem diabetischen Fuß beginnen meist schleichend. Anfangs bemerken Patienten ein Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühl in den Füßen. Auch trockene Haut oder Schwielen können frühe Hinweise sein. In späteren Stadien treten offene Wunden, Rötungen oder Schwellungen auf - häufig an der Fußsohle, an den Zehen oder der Ferse. Eine Wunde, die sich entzündet und trotz Pflege nicht abheilt, sollte immer ärztlich abgeklärt werden.

Ursachen der diabetischen Neuropathie

Wichtigste Ursache für eine diabetische Neuropathie ist der erhöhte Blutzucker. Dieser löst im Körper verschiedene schädliche Prozesse aus, die schließlich alle zur Nervenschädigung beitragen. Diabetes erhöht außerdem das Risiko für einen Mangel an Vitamin B1: Durch den erhöhten Blutzucker wird mehr Vitamin B1 im Stoffwechsel verbraucht, während es gleichzeitig verstärkt über die Nieren ausgeschieden wird. Auch ein Mangel an Vitamin B12-Mangel ist mit einem erhöhten Risiko für Neuropathien verbunden. Durch den erhöhten Blutzucker werden bei Diabetes vermehrt aggressive Moleküle, so genannte freie Radikale, gebildet. Experten sprechen von oxidativem Stress.

Früherkennung der diabetischen Neuropathie

Menschen mit Diabetes oder einem erhöhten Diabetes-Risiko sollten regelmäßig ihre Füße kontrollieren und die Sensibilität überprüfen. Treten Missempfindungen an den Füßen auf? Nehmen die Füße leichte Berührungen und die Kälte eines Metallgegenstands nicht mehr wahr? Ist die Haut besonders trocken und rissig? Jede Auffälligkeit sollte mit dem Arzt besprochen werden.

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