Neuroplastizität nach Schlaganfall: Rehabilitation und neue Therapieansätze

Ein Schlaganfall ist eine einschneidende Erfahrung, die oft zu bleibenden Behinderungen führt. Die gute Nachricht ist, dass das Gehirn eine erstaunliche Fähigkeit zur Selbstheilung besitzt: die Neuroplastizität. Dieser Artikel beleuchtet, wie die Neuroplastizität die Rehabilitation nach einem Schlaganfall beeinflusst und welche neuen Therapieansätze diese Fähigkeit nutzen.

Was ist Neuroplastizität?

Unser Gehirn besteht aus einem komplexen Netzwerk von Nervenzellen, die miteinander verbunden sind. Alle Nervenzellen, die für eine bestimmte Funktion zuständig sind, kommunizieren auf diese Weise miteinander. Die Neuroplastizität beschreibt die Fähigkeit des Gehirns, sich als Reaktion auf äußere Veränderungen zu reorganisieren, indem es Synapsen, Nervenzellen oder ganze Hirnareale verändert oder neue Verbindungen schafft. Bei einer Schädigung des Gehirns, beispielsweise durch einen Schlaganfall, werden diese Verbindungen in einem bestimmten Bereich jedoch zerstört. Die dort verortete Funktion geht verloren. Es können sich aber neue Netzwerke bilden, die diese Aufgaben übernehmen. Das nennt man Neuroplastizität. Diese Fähigkeit hat das Gehirn immer, nach einer Hirnschädigung ist sie aber für ungefähr drei Monate erhöht.

Das Wort „Plastizität“ wurde erstmals 1890 in einem Lehrbuch mit dem Titel „The Principles of Psychology“ erwähnt, das vom Philosophen und Psychologen William James geschrieben wurde. Darin beschreibt er das Gehirn als eine Ansammlung von Bahnen, durch die Informationen wandern müssen. Normalerweise wird diese Information immer über einen bestimmten, gefestigten Pfad gesendet, der unzählige Male pro Stunde genutzt wird. Das Gehirn speichert ihn als den kürzesten Weg ab, um die Hand zu bewegen. Wenn dieser Pfad nun aber durch eine Verletzung oder einen Schlaganfall blockiert wird, muss die Information von Punkt A sich einen anderen Weg zu Punkt B bahnen.

Sensomotorische Störungen nach Schlaganfall

Das Zusammenspiel von Wahrnehmung (Sensorik) und Bewegung (Motorik) wird als Sensomotorik bezeichnet. Sensomotorische Störungen können auch nach einem Schlaganfall auftreten. Sie äußern sich zum Beispiel durch eine Lähmung, Schwierigkeiten in der Grobmotorik, Probleme mit der Feinmotorik oder eine Koordinationsschwäche. Die neue Leitlinie gibt Fachpersonal aus Medizin und Therapie Handlungsempfehlungen für die Rehabilitation dieser Störungen.

Ziele der Rehabilitation

Die Ziele der Rehabilitation sensomotorischer Störungen nach einem Schlaganfall sind von Betroffenem zu Betroffenem unterschiedlich. Es ist wichtig, dass das medizinische Fachpersonal die Betroffenen gut informiert, welche sensomotorischen Einschränkungen der Schlaganfall bei ihnen verursacht hat. Dann gilt es gemeinsam mit den Betroffenen zu überlegen, welche körperlichen Funktionen sie wiedererlangen möchten und was davon aus medizinischer Sicht erreichbar ist. Auf Basis dieser Wünsche können dann realistische Ziele und eine bedarfsgerechte Therapie festgelegt werden.

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Welche Ziele erreicht werden können, ist eine sehr komplexe Frage und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Eine wichtige Rolle spielen natürlich die entstandenen Schäden am Gehirn. Dabei geht es einmal um die Größe der Schäden, vor allem aber um die individuelle Kombination der beschädigten Hirnbereiche. Bei manchen Kombinationen haben es die Betroffenen deutlich schwerer, Fortschritte in der Rehabilitation zu machen. Die gute Nachricht ist aber, dass das Gehirn in den allermeisten Fällen lernfähig bleibt und damit Verbesserungen möglich sind.

Die Betroffenen brauchen Motivation und sollten gut informiert werden, wie der Therapie-Prozess abläuft. Denn Rehabilitation kann für die Betroffenen sehr mühsam sein. Dann hilft es zu wissen, warum man gerade die jeweilige Übung macht. Außerdem ist ein unterstützendes soziales Umfeld hilfreich.

Der "goldene Weg": Individuelle und intensive Therapie

Es gibt Ansätze, die Neuroplastizität mit dem Verfahren der nicht-invasiven Hirnstimulation oder bestimmten Medikamenten zu fördern. Die wissenschaftlichen Erkenntnisse sind dazu aber noch nicht ausreichend. Aktuell darf man sich da noch nicht zu viel erhoffen. Am wichtigsten ist immer noch eine speziell auf die Betroffenen abgestimmte und ausreichend intensive Therapie. Das ist sozusagen der goldene Weg.

Neuroplastizität in der Schlaganfall-Rehabilitation

Je nach Zustand der Patientin bzw. des Patienten sollte bereits ein paar Tage nach dem Schlaganfall langsam die sensomotorische Rehabilitation beginnen. In den ersten Monaten sollte dann möglichst intensiv an der Wiederherstellung verlorengegangener Funktionen gearbeitet werden. Das findet häufig stationär in einer Reha-Klinik statt, um die nötige Intensität zu erreichen. Je nach erworbener Einschränkung sind daran verschiedene therapeutische Fachrichtungen, wie Physio- und Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie, beteiligt. Wichtig ist dabei die Abstimmung des therapeutischen Fachpersonals untereinander, damit alle am gleichen Ziel arbeiten.

Kontinuierliche Rehabilitation

Es macht keinen Sinn zu denken, die Rehabilitation sensomotorischer Störungen wäre nach dem Aufenthalt in der Reha-Klinik abgeschlossen. Stattdessen empfiehlt die Leitlinie eine kontinuierliche Sicht auf die Rehabilitation. Denn viele Betroffene sind längerfristig auf Therapien angewiesen. Das kann zum Beispiel in Form von Intensivphasen oder ambulanten Therapiestunden sein. Im Idealfall schaffen es auch die ambulanten Therapeutinnen und Therapeuten, ihre Behandlung aufeinander abzustimmen.

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Einbeziehung der Angehörigen

Die Leitlinie empfiehlt auch, die Angehörigen von Schlaganfall-Betroffenen in die Rehabilitation einzubeziehen. Nahe Angehörige sind Teil des „Teams“ der Betroffenen, sie leisten im Alltag wichtige Hilfe. Doch um helfen zu können, brauchen auch sie ein gutes Wissen über die Erkrankung und die erworbenen Behinderungen. Denn auch ganz Alltägliches, wie beispielsweise Unterstützung beim Einstieg ins Auto, braucht ein gewisses Training. Und gleichzeitig hören vier Ohren immer mehr als zwei. Gemeinsam fällt es einfach viel leichter, sich an alle Auskünfte von Ärzten und Therapeutinnen zu erinnern. Sie sollen dort Sicherheit und Selbstständigkeit gewährleisten, wo Therapien dieses Ziel nicht erreichen können. Wichtig ist die enge Zusammenarbeit von Sanitätshäusern, Betroffenen sowie dem ärztlichen und therapeutischen Personal bei der Hilfsmittelversorgung. So steigt die Wahrscheinlichkeit, dass das neue Hilfsmittel am Ende auch wirklich eine Unterstützung ist und nicht ungenutzt bleibt.

Aktivierung der Neuroplastizität durch Therapie

Damit die Neuroplastizität auch in der Praxis funktioniert, muss diese nach einer Schädigung des Gehirns angeregt werden. Eine Aktivierung der Neuroplastizität gelingt durch Übungen, die Grundlage verschiedener Therapieansätze sind. Vor allem Bewegung ist ein ausschlaggebender Faktor in der Wiederherstellung von verloren gegangenen Fähigkeiten. Regelmäßige Übungen, beispielsweise bei einer Lähmung von Arm und Hand können dazu führen, dass neue Nervenzellen entstehen und das Gehirn neue Verbindungen schafft.

Zu den therapeutischen Behandlungsverfahren, die sich die Neuroplastizität zunutze machen, zählen unter anderem:

• Bobath
• Computergestütztes Hirnleistungstraining
• Spiegeltherapie
• Neuromotorisches Training
• Physiotherapie

Physiotherapie

Nach einem Schlaganfall ist es entscheidend, so schnell wie möglich mit der Rehabilitation zu beginnen. Physiotherapie unterstützt die Betroffenen dabei, ihre Bewegungsfähigkeit und Selbstständigkeit schrittweise zurückzugewinnen. Durch die Therapie werden motorische Fähigkeiten gefördert, das Gleichgewicht stabilisiert und die Koordination verbessert. Jeder Fortschritt zählt, und mit der richtigen Unterstützung können Betroffene ihre Lebensqualität erheblich steigern.

Durch gezielte physiotherapeutische Übungen wird dieser Prozess gefördert. Das Gehirn kann motorische Funktionen neu trainieren und erlernen, was essenziell für den Genesungsprozess ist. Auch hier ist es wichtig, frühzeitig zu beginnen.

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Die Physiotherapie nach einem Schlaganfall konzentriert sich auf verschiedene Schwerpunkte - basierend unter anderem auf der S3-Leitlinie „Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall“ (AWMF-Register Nr. 080-001) sind folgende Punkte relevant:

• Aktivierung der Muskeln und Verbesserung der Kraft: Dies ist entscheidend für die Rückkehr zu einer aktiven Lebensweise.
• Förderung von Bewegungsabläufen und Flexibilität: Patient*innen lernen wieder, alltägliche Aufgaben wie Gehen oder das Halten von Gegenständen zu bewältigen.
• Gleichgewichtstraining und Sturzprävention: Durch Übungen, die das Gleichgewicht verbessern, kann das Sturzrisiko erheblich gesenkt werden.
• Förderung der Selbstständigkeit im Alltag: Die Wiedererlangung von Fähigkeiten im Alltag trägt maßgeblich zur Steigerung der Lebensqualität bei.

MyoPro®-Orthese

Die MyoPro®-Orthese kann auch dabei unterstützen. Mit der MyoPro® soll der Anwender seine Mobilität wiederherstellen. Das gelingt durch regelmäßiges Training während der Ergo- oder Physiotherapie sowie auch außerhalb im Alltag. Das stetige Wiederholen der einzelnen Bewegungsabläufe, bei dem Nervensystem und Muskeln zusammenarbeiten, reguliert den Tonus und fördert die Durchblutung. Ein weiterer positiver Effekt kann die Anregung der Neuroplastizität sein. Durch gezielte, individuelle Übungen sowie Bewegungsabläufe bietet die MyoPro® eine Unterstützung im Alltag. Indem alltagsrelevante Abläufe trainiert werden, kann mit der Orthese eine Beidhändigkeit zurückerlangt werden, die es ermöglicht, Aufgaben zu erledigen und Handlungen auszuführen, die zuvor aufgrund der Lähmung oder Spastik nicht mehr möglich waren.

Die MyoPro®-Orthese hat den Vorteil, dass sie auch noch Jahre nach einem Schlaganfall eingesetzt werden kann. Statt therapeutische Übungen können damit wieder selbst initiierte aktive Bewegungsabläufe ausgeführt werden. Damit die myoelektrische Orthese zum Erfolg führen kann, bedarf es eines individuellen Trainings. Das Training mit der MyoPro® wird professionell begleitet. Sowohl Therapeut als auch Anwender bekommen einen Experten zur Seite gestellt, der zunächst eine Einweisung in das System gibt. Über sechs Monate findet die Begleitung des Anwendertrainings im Rahmen des MyoCare-Versorgungskonzepts statt, bei der neben der Erstellung eines individuellen Trainingsplans auch regelmäßige Vor-Ort-Besuche zur Trainingsbegleitung des Anwenders und seines Physio- oder Ergotherapeuten gehören.

Robotik- und computergestützte Therapiekonzepte

In der Neurorehabilitations-Praxis THERAMotion lernte Sabine E. neue computer- und robotikgestützte Therapiekonzepte kennen. Das intensive Training mit Gangroboter und Exoskelett war neu und ungewohnt für sie. Im Exoskelett konnte sie wieder ganz aufrecht laufen! Ohne Angst, hinzufallen! Ein digital gesteuertes Feinmotoriktraining für die Finger habe außerdem die Beweglichkeit der gelähmten Hand verbessert: „Ich habe einen Delfin gesteuert. Im Spiel wurde mir nicht ständig mein Defizit vor Augen geführt, sondern es hat einfach Spaß gemacht. Ich bin an meine Grenzen gegangen, war plötzlich viel freier.“

Moderne Neurorehabilitation im Fokus: Exoskelette, Gangroboter mit Pertubationstraining (= spezielles Stolpertraining), computergestützte und Virtual-Reality-Systeme für die ganzheitliche Behandlung der oberen und unteren Extremitäten sowie der posturalen Kontrolle (= Gleichgewicht) in Kombination mit aufgabenorientierter gerätegestützer Therapie im Live-Betrieb.

Neue Therapieansätze durch Neuroplastizität

Ein vielversprechender neuer Therapieansatz zur Wiedererlangung des Sprachvermögens nutzt die Neuroplastizität, also die Fähigkeit des Gehirns, seine Strukturen ein Leben lang ändern zu können. Er setzt an der „Reparatur“ der durch Einblutung oder Blutgerinnsel gestörten Gehirnregelkreise für die Sprache an. Dabei misst ein EEG, das mit einem PC verbunden ist, live die Gehirnaktivität des Patienten (Brain-Computer-Interface (BCI)), während dieser Sprachübungen macht - und gibt ihm zeitgleich eine Rückmeldung, wie erfolgreich er dabei ist. Durch dieses Sofort-Feedback können die Patienten die geeignete Strategie finden, mit der eine Erholung ihrer Sprachfunktion möglich ist.

Ein Ansatz besteht darin, den Patienten das gestörte Netzwerk durch ein Feed-Back-System selbst „reparieren“ zu lassen. Der Patient muss das richtige Wort am Ende eines Satzes erkennen und bekommt „live“ eine Rückmeldung über seine dafür eingesetzte Gehirnaktivität. „Konkret werden von dem BCI-System typische Gehirnaktivitäten gemessen, die beim Verarbeiten von Zielwörtern und Nicht-Zielwörtern anders als bei Gesunden ausfallen. Das System gibt dem Patienten ein Feedback, ob er die Aufgabe gut gelöst hat, also ob er beim richtigen Wort eine dem Zielwort entsprechende Hirnaktivität verwendet hat“, so Weiller weiter.

Wann wirkt die Neuroplastizität am besten?

Das Gehirn entwickelt neue Bahnen am besten kurz nach einer Schädigung durch einen Schlaganfall oder eine anderweitige Verletzung. Daher ist es auch so wichtig, zeitnah mit den Rehabilitationsmaßnahmen zu beginnen.

Dennoch hat das Gehirn das Potenzial, auch langfristig Ergebnisse bei der Wiederherstellung zu erzielen. Studien zum Neofect Smart Glove und anderen Therapiesystemen haben gezeigt, dass Patient:innen auch noch 20 Jahre nach der Hirnverletzung ihre kognitiven und motorischen Fähigkeiten verbessern können.

Auch Studien zeigten, dass die Nerven ihren Aufbau verändern und somit verlorengegangen Funktionen übernehmen können.

Für die Studie wurden 72 Schlaganfall-Betroffene zufällig in vier Gruppen aufgeteilt. Laut Ärzteblatt erhielten die Patientinnen und Patienten zusätzlich zur normalen Reha 20 Stunden einer aktivitätsfokussierten motorischen Therapie. Die Übungen begannen allerdings zu unterschiedlichen Zeitpunkten. Das beste Rehabilitationsergebnis zeigte die Gruppe, die im dritten Monat nach dem Schlaganfall eine besonders hohe Therapiedichte aufwies. Sollten diese Ergebnisse zukünftig in weiteren Studien bestätigt werden, könnte das Einfluss auf die Organisation der Rehabilitation und Nachsorge von Schlaganfall-Betroffenen haben.

Schlussfolgerungen für die Schlaganfall-Rehabilitation

• Es ist möglich, Jahre und sogar auch Jahrzehnte nach dem Schlaganfall oder der Hirnverletzung physische Verbesserungen herbeizuführen. Neue Brain-Mapping-Technologien und Reha-Studien stützen diese Auffassung.
• Für ein effektives Training ist die Quantität der Wiederholungen einer aufgabenbezogenen Bewegung wichtiger als ihre Qualität.
• Studien haben gezeigt, dass Patient:innen weitaus mehr Trainingswiederholungen während der Reha-Sitzungen benötigen, um eine maximale funktionelle Verbesserung nach einem Schlaganfall zu erreichen, als oft veranschlagt wird. Die durchschnittliche Praxis liegt in den meisten klinischen Studien bei etwa 30 Minuten Training pro Tag, doch neuere Untersuchungen (Schneider et al., 2016) zeigen, dass 80 Minuten pro Tag tatsächlich ideal sind, um die Ergebnisse zu optimieren. Umso wichtiger ist es für Schlaganfall-Patient:innen, die erforderliche Anzahl von Wiederholungen in ihren Alltag zu integrieren.

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