Ein nicht-epileptischer Gelegenheitsanfall, auch als provozierter Anfall bezeichnet, ist ein epileptischer Anfall, der unter bestimmten Umständen oder als Reaktion auf spezifische Auslöser auftritt. Im Gegensatz zur Epilepsie, bei der Anfälle spontan und ohne erkennbare Ursache auftreten, sind Gelegenheitsanfälle an eine plausible anfallsauslösende Bedingung geknüpft. Obwohl der Begriff "Gelegenheitsanfall" in der aktuellen Klassifikation der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) von 2017 nicht mehr verwendet wird, spielt er in der klinischen Praxis weiterhin eine wichtige Rolle bei der Diagnosestellung und den therapeutischen Konsequenzen.
Definition und Abgrenzung
Provozierte Anfälle sind epileptische Anfälle, die nur bei bestimmten Gelegenheiten auftreten und deswegen nicht mit einer Epilepsie gleichzusetzen sind. Sie werden durch exogene oder endogene Noxen oder akute zerebrale Erkrankungen provoziert. Die Noxen führen aber nur bei wenigen Menschen zu einem epileptischen Anfall, während bei der Mehrzahl keine Anfälle auftreten, sodass bei der Realisation von provozierten Anfällen von zusätzlichen, wahrscheinlich genetischen Faktoren ausgegangen werden muss.
Es ist wichtig, Gelegenheitsanfälle von akuten symptomatischen Anfällen zu unterscheiden. Akute symptomatische Anfälle treten als direkte Folge einer akuten zerebralen Schädigung auf, während Gelegenheitsanfälle auch durch unspezifische Faktoren ausgelöst werden können. Zudem werden akute symptomatische Anfälle nur dann als provozierte Anfälle gewertet, wenn sie innerhalb von sieben Tagen nach der akuten Schädigung auftreten (Frühanfall). Anfälle, die später als sieben Tage nach der Schädigung auftreten, gelten als unprovozierte Anfälle (Spätanfall) und haben ein höheres Rezidivrisiko.
Ursachen und Auslöser
Gelegenheitsanfälle können durch eine Vielzahl von Faktoren ausgelöst werden, die sich je nach Altersgruppe unterscheiden.
Im Kindesalter
Die mit Abstand häufigsten provozierten Anfälle sind die praktisch ausschließlich im Kindesalter auftretenden Fieberkrämpfe. Unter Fieberkrämpfen sind epileptische Anfälle zu verstehen, die in der Kindheit zwischen dem 3. Lebensmonat und dem 5. Lebensjahr meist zu Beginn akuter fieberhafter Erkrankungen mit einem Temperaturanstieg auf mindestens 38,5 °C auftreten. Dabei sind differenzialdiagnostisch akute entzündliche Erkrankungen des ZNS als Ursache des Anfalls abzugrenzen, was gerade bei Säuglingen ggf. nur mittels Lumbalpunktion möglich ist.
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Man unterscheidet zwischen einfachen und komplizierten Fieberkrämpfen, die sich in Bezug auf Manifestationsalter, Klinik, EEG und Prognose voneinander unterscheiden.
Weitere Ursachen für Gelegenheitsanfälle im Kindesalter können sein:
- Entzündungen, z.B. Meningitis (Hirnhautentzündung)
- Hirntraumen, z.B. Gehirnerschütterung
- Stoffwechselstörungen (z.B. Zuckerkrankheit, Rachitis, Störungen des Aminosäurestoffwechsels u.a.)
- Vergiftungen (Medikamente, Schwermetalle)
- Schwere chronische Sauerstoffmangelzustände, z.B. bei angeborenen Lungenmissbildungen
- Starke Durchblutungsstörungen
Im Erwachsenenalter
Im jungen Erwachsenenalter ist Alkoholentzug die häufigste Ursache für provozierte Anfälle, im höheren Lebensalter überwiegen akute zerebrovaskuläre Prozesse als Ursache.
Weitere Auslöser für Gelegenheitsanfälle im Erwachsenenalter können sein:
- Alkohol- und Drogenentzug
- Schlafentzug
- Kohlenhydrathaushaltsstörungen
- Flickerlicht oder rasche Hell-Dunkel-Wechsel
- Extreme körperliche oder psychische Belastung
- Sauerstoffmangel
- Hyperventilation
- Drogen (etwa Ecstasy, Kokain, Amphetamine)
- Medikamente (etwa Neuroleptika, trizyklische Antidepressiva und Sympathomimetika)
- Akute ZNS-Schädigung (innerhalb von 7 Tagen)
Symptome und Anfallsformen
Phänomenologisch sind provozierte Anfälle überwiegend generalisierte tonisch-klonische Anfälle, aber es können auch alle anderen Anfallsformen auftreten. Neben singulären Anfällen kann es auch zu Anfallsserien oder -status kommen.
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Provozierte Anfälle im Erwachsenenalter können sich als primär generalisierte, sekundär generalisierte oder fokal bleibende Anfälle äußern. Bei Auftreten fokaler Anfälle ohne Bewusstseinsstörung (früher: einfach-fokale Anfälle) muss stets an eine lokalisierte Hirnschädigung gedacht werden. Meistens handelt es sich um einzelne Ereignisse, jedoch kommen auch Serien und Status vor.
Diagnose
Die Diagnose eines Gelegenheitsanfalls basiert auf einer sorgfältigen Anamnese, einer körperlichen Untersuchung und verschiedenen diagnostischen Tests.
Anamnese und Fremdbeschreibung
Eine genaue Beschreibung des Anfalls ist entscheidend für die Diagnose. Da die Betroffenen den Anfall oft nicht bewusst miterleben, ist eine möglichst gute Fremdbeschreibung durch Angehörige, Freunde oder Arbeitskollegen unverzichtbar. Hilfreich kann auch die Aufzeichnung einer kurzen Videosequenz mit dem Handy sein.
Wichtige Informationen sind:
- Eine kurze Beschreibung des ersten Anfalls
- Welche Medikamente werden bzw. wurden bereits eingenommen
- Bei welchem Medikament traten weniger Anfälle und/oder Nebenwirkungen auf?
- Gab es Medikamente, die den Ablauf der Anfälle günstig beeinflusst haben?
- Gab es Vorgefühle oder Ankündigungen des Anfalls (Aura)?
- Gab es bestimmte Auslöser oder Belastungen vor dem Anfall?
- Gibt es eine Familienanamnese mit Epilepsie?
- Gab es in der Kindheit Fieberkrämpfe oder andere neurologische Erkrankungen?
Neurologische Untersuchung
Bei der neurologischen Untersuchung werden die Reflexe, die Motorik, die Sensorik und die kognitiven Funktionen des Patienten überprüft, um mögliche neurologische Defizite oder Auffälligkeiten festzustellen.
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Elektroenzephalographie (EEG)
Das EEG ist eine wichtige Untersuchung, um die Hirnströme zu messen und epileptiforme Potentiale zu erkennen. Im besten Fall sollte das EEG frühzeitig nach dem Anfall durchgeführt werden, um die Aussagekraft zu erhöhen. Provokationsmechanismen wie Photostimulation, Hyperventilation oder Schlafentzug können eingesetzt werden, um epileptiforme Aktivitäten im EEG zu provozieren.
Eine Langzeit-Video-EEG-Ableitung kann in spezialisierten Kliniken durchgeführt werden, um Anfallsverläufe aufzuzeichnen und die Anfallssemiologie genau zu analysieren.
Bildgebende Verfahren
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist die Diagnostik der Wahl, um hirnorganische Veränderungen sichtbar zu machen, die Hinweise auf die Ursache der Epilepsie bzw. der epileptischen Anfälle geben können. Insbesondere bei fokalen Anfällen ist eine MRT-Untersuchung indiziert, um mögliche strukturelle Läsionen wie Tumore, Narben oder Gefäßfehlbildungen auszuschließen.
Labordiagnostik
Laboruntersuchungen können durchgeführt werden, um Stoffwechselstörungen, Elektrolytstörungen oder Infektionen auszuschließen, die als Auslöser für den Anfall in Frage kommen.
Die Bestimmung von Prolaktin und Kreatinkinase kann hilfreich sein, um einen epileptischen Anfall von anderen Anfallsformen wie Synkopen zu unterscheiden.
Behandlung
Die Behandlung von Gelegenheitsanfällen richtet sich nach der Ursache und dem Rezidivrisiko.
Vermeidung von Auslösern
Die wichtigste Maßnahme ist die Vermeidung der identifizierten Auslöser. Bei Alkoholentzugsanfällen ist eine Anfallsprophylaxe im Rahmen der Entzugsbehandlung ausreichend. Bei Fieberkrämpfen sollte das Fieber gesenkt werden, um weitere Anfälle zu verhindern.
Behandlung der Grunderkrankung
Wenn der Gelegenheitsanfall durch eine Grunderkrankung wie eine Meningitis, eine Stoffwechselstörung oder eine ZNS-Schädigung verursacht wurde, muss diese entsprechend behandelt werden.
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Therapie mit Antiepileptika ist in der Regel nicht erforderlich, wenn der Auslöser bekannt ist und vermieden werden kann. Eine Ausnahme bilden Frühänfälle nach einem Schädel-Hirn-Trauma mit nachgewiesener substantieller Hirnschädigung. In diesen Fällen kann eine prophylaktische Behandlung erwogen werden, um Anfallsrezidive zu verhindern.
Bei Spätanfällen nach einer ZNS-Schädigung ist das Rezidivrisiko höher, sodass eine langfristige antiepileptische Therapie in Betracht gezogen werden sollte.
Spezielle Aspekte bei Fieberkrämpfen
Einfache Fieberkrämpfe bedürfen in der Regel keiner spezifischen Behandlung. Bei komplizierten Fieberkrämpfen oder bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine spätere Epilepsie kann eine antiepileptische Therapie erwogen werden.
Prognose
Die Prognose von Gelegenheitsanfällen ist in der Regel gut, wenn die Auslöser vermieden werden können und die Grunderkrankung behandelt wird.
Fieberkrämpfe
Die Prognose einfacher Fieberkrämpfe ist gut, bei 96 % der Kinder treten jenseits des 5. Lebensjahres keine Anfälle mehr auf. Kinder mit unkomplizierten Fieberkrämpfen entwickeln sich geistig genauso wie Kinder ohne Fieberkrämpfe. Kinder mit komplizierten Fieberkrämpfen zeigen dagegen häufig eine auffällige Entwicklung und haben ein höheres Epilepsierisiko.
Rezidivrisiko
Das Rezidivrisiko nach einem Gelegenheitsanfall ist gering, wenn die Auslösefaktoren vermieden oder beseitigt werden können. Bei Alkoholentzugsanfällen besteht beispielsweise keine zwingende Behandlungsindikation für eine Dauertherapie, wenn der Alkoholabusus beendet wird.
Übergang in eine Epilepsie
Auch ein provozierter Anfall kann der Beginn einer Epilepsie sein! Daher ist eine sorgfältige Abklärung und Überwachung wichtig, um das Risiko eines Übergangs in eine Epilepsie frühzeitig zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten.
Differenzialdiagnose
Es ist wichtig, Gelegenheitsanfälle von anderen Anfallsformen wie Synkopen, dissoziativen Anfällen oder psychogenen nicht-epileptischen Anfällen zu unterscheiden.
Dissoziative Anfälle
Dissoziative Anfälle sind funktionelle Störungen, bei denen Betroffene vorübergehend die Kontrolle über ihren Körper verlieren - mit Zuckungen, Ohnmachtsanfällen oder Verkrampfungen. Anders als bei Epilepsie fehlt jedoch eine krankhafte elektrische Entladung im Gehirn. Die Anfälle entstehen ohne erkennbare körperliche Ursache und dauern oft mehrere Minuten. Dissoziative Anfälle sind meist Folge unbewusster seelischer Belastung.
Synkopen
Synkopen sind kurzzeitige Bewusstseinsverluste aufgrund einer vorübergehenden Minderdurchblutung des Gehirns. Sie können ebenfalls mit Muskelzuckungen einhergehen und daherDifferentialdiagnostisch zu einem epileptischen Anfall abgegrenzt werden.
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