Lumbalpunktion: Komplikationen, Indikationen und Notfallmaßnahmen

Lumbalpunktionen sind ein häufiger Eingriff in neurologischen Notaufnahmen zur Diagnosestellung verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Obwohl die Liquorpunktion meist unproblematisch verläuft oder nur vorübergehende Beschwerden verursacht, können in seltenen Fällen auch schwere Komplikationen auftreten. Dieser Artikel beleuchtet die potenziellen Komplikationen, Indikationen und Kontraindikationen der Lumbalpunktion und gibt Hinweise zu Notfallmaßnahmen.

Einführung

Die Lumbalpunktion (LP), auch Liquorpunktion genannt, ist ein diagnostischer und therapeutischer Eingriff, bei dem Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) aus dem Lumbalkanal entnommen wird. Der Liquor umspült Gehirn und Rückenmark und schützt diese wie ein Wasserkissen. Die Analyse des Liquors ermöglicht Rückschlüsse auf Erkrankungen des zentralen Nervensystems.

Indikationen für eine Lumbalpunktion

Eine Lumbalpunktion wird bei Verdacht auf verschiedene Erkrankungen des zentralen Nervensystems durchgeführt, darunter:

• Akut entzündliche Hirnerkrankungen wie Meningitis (Hirnhautentzündung)
• Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose
• Ausschluss einer Hirnblutung
• Diagnostik anderer Hirnerkrankungen wie Demenzen
• Abklärung kognitiver Defizite im Alter

Kontraindikationen

Obwohl die Lumbalpunktion in vielen Fällen ein wertvolles diagnostisches Instrument ist, gibt es bestimmte Kontraindikationen, bei denen der Eingriff nur mit Vorsicht oder gar nicht durchgeführt werden sollte:

• Unsichere Punktion (kleine Menge Aszites, keine sichere Punktionsstelle, Incompliance)
• Kritische Indikationsstellung bei Thrombozytopenie <20.000/µl
• Eingeschränkte Gerinnungssituation (INR >2,5)
• V.a. DIC

Durchführung einer Lumbalpunktion

Die Lumbalpunktion wird unter sterilen Bedingungen durchgeführt. Der Patient befindet sich entweder in sitzender Position mit aufgestellten Beinen und nach vorne gebeugtem Oberkörper (sog. "Katzenbuckel") oder in liegender Position mit angezogenen Beinen (Embryonalhaltung). Nach Desinfektion und sterilem Abdecken des Punktionsbereichs wird die Punktionsstelle (zwischen dem 3. und 4. Lendenwirbelkörper) getastet und markiert. Gegebenenfalls erfolgt eine Lokalanästhesie.

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Mit einer atraumatischen Nadel wird die Haut punktiert und die Nadel vorsichtig vorgeschoben, bis der Liquorraum erreicht ist. Nach Entfernen des Mandrins tropft der Liquor in sterile Röhrchen. Es werden etwa 5-10 ml Liquor entnommen. Nach der Entnahme wird die Nadel entfernt und ein steriler Verband angelegt. Der Patient sollte anschließend für etwa eine Stunde flach liegen.

Mögliche Komplikationen

Obwohl die Lumbalpunktion im Allgemeinen als sicher gilt, können in seltenen Fällen Komplikationen auftreten:

• Postpunktionelles Syndrom (PPS): Die häufigste Komplikation ist das postpunktionelle Syndrom, das sich durch Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen äußern kann. Ursache ist ein Liquorverlust, der zu einem Unterdruck im Schädelinneren führt. Ein leichtes bis mittelschweres postpunktionelles Syndrom trat bei 9% der Patienten einer Studie auf. Interessanterweise konnte in dieser Studie das Alter der Patienten als signifikanter Einflussfaktor identifiziert werden: Je älter die Patienten waren, desto geringer war ihr Risiko für das Auftreten des postpunktionellen Syndroms.
• Epidurale Liquoransammlung: In seltenen Fällen kann es zu einer epiduralen Liquoransammlung kommen, bei der sich Liquor außerhalb des Duralsacks ansammelt und auf das Rückenmark und die Nervenwurzeln drückt. Dies kann zu starken Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und neurologischen Ausfällen führen.
• Infektion: Obwohl selten, besteht das Risiko einer Infektion an der Punktionsstelle oder einer Meningitis.
• Blutung: Bei Patienten mit Blutgerinnungsstörungen kann es zu Blutungen im Bereich der Punktionsstelle oder im Spinalkanal kommen.
• Nervenverletzung: In sehr seltenen Fällen kann es bei der Punktion zu einer Verletzung von Nervenwurzeln kommen, was zu Schmerzen oder neurologischen Ausfällen führen kann.
• Pneumocephalus: Sehr selten kann Luft in den Schädel eindringen und einen Pneumocephalus verursachen.

Ein Fallbericht verdeutlicht die potenziellen Komplikationen: Eine 29-jährige Frau entwickelte nach einer traumatischen Lumbalpunktion mit einer 25G-Nadel schwere orthostatische Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Eine MRT zeigte eine erhebliche epidurale Liquoransammlung von der Halswirbelsäule bis zum Sakrum. Trotz konservativer Therapie besserten sich die Beschwerden erst nach mehrmaliger Anlage eines epiduralen Blutpatches.

Notfallmaßnahmen bei Komplikationen

Bei Auftreten von Komplikationen nach einer Lumbalpunktion sind rasche Diagnostik und adäquate Therapie entscheidend:

• Postpunktionelles Syndrom: Bettruhe, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Schmerzmittel und Koffein können die Beschwerden lindern. In schweren Fällen kann ein epiduraler Blutpatch erforderlich sein, bei dem Eigenblut in den Epiduralraum injiziert wird, um das Liquorleck abzudichten.
• Epidurale Liquoransammlung: Eine MRT ist zur Diagnosesicherung erforderlich. Die Therapie kann konservativ mit Bettruhe und Flüssigkeitszufuhr erfolgen. Bei persistierenden Beschwerden oder neurologischen Ausfällen kann eine operative Entlastung der Liquoransammlung erforderlich sein.
• Infektion: Bei Verdacht auf eine Infektion sind eine sofortige Antibiotikatherapie und gegebenenfalls eine operative Sanierung erforderlich.
• Blutung: Bei Blutungen sind eine Überwachung der Gerinnungswerte und gegebenenfalls eineTransfusion von Gerinnungsfaktoren erforderlich. In seltenen Fällen kann eine operative Entfernung des Hämatoms notwendig sein.
• Nervenverletzung: Die Therapie richtet sich nach dem Ausmaß der Verletzung. In den meisten Fällen ist eine konservative Behandlung mit Schmerzmitteln und Physiotherapie ausreichend. In seltenen Fällen kann eine operative Nervenrekonstruktion erforderlich sein.

Differenzialdiagnostik des Liquors

Die Analyse des Liquors ermöglicht die Unterscheidung verschiedener Erkrankungen des zentralen Nervensystems:

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• Bakterielle Meningitis: Leukozyten >1.000/µl, primär Granulozyten, Laktat >3,5mmol/l, Eiweiß >100mg/dl, Glukose meist <40mg/dl / 2,2mmol/l.
• Virale Meningitis: Leukozyten <1.000/µl, primär Lymphozyten, Laktat <3,5mmol/l, Eiweiß <100mg/dl, Glukose meist >40mg/dl / 2,2mmol/l.
• Normalbefund: Leukozyten <5/µl, unauffällige Zytologie, Laktat ≤2,7mmol/l, Eiweiß <50mg/dl, Glukose >40mg/dl / 2,2mmol/l.

Weitere diagnostische Verfahren in der Neurologie

Neben der Lumbalpunktion stehen in der Neurologie zahlreiche weitere diagnostische Verfahren zur Verfügung:

• Doppler- und Duplexsonographie: Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße zur Beurteilung des Blutflusses und zur Erkennung von Verengungen oder Verschlüssen.
• Elektroenzephalographie (EEG): Messung der elektrischen Aktivität des Gehirns zur Diagnostik von Epilepsie und anderen neurologischen Erkrankungen.
• Elektromyographie (EMG) und Elektroneurographie (ENG): Messung der elektrischen Aktivität von Muskeln und Nerven zur Diagnostik von Muskelerkrankungen und Nervenschädigungen.
• Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SSEP): Messung der Hirnaktivität nach Stimulation verschiedener Sinnesorgane zur Diagnostik von Schädigungen der Nervenbahnen.
• Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT): Bildgebende Verfahren zur Darstellung von Hirnstrukturen und zur Diagnostik von Schlaganfällen, Tumoren und anderen neurologischen Erkrankungen.

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