Spastik: Ursachen, Therapie und Management

Spastik, abgeleitet vom griechischen Wort „spasmos“ (Krampf), bezeichnet eine krankhaft erhöhte Muskelspannung, die durch Schädigungen des Gehirns oder Rückenmarks verursacht wird. Diese Schädigungen können vielfältige Ursachen haben, darunter Schlaganfall, Multiple Sklerose oder Schädel-Hirn-Trauma. Die Ausprägung der Spastik variiert stark und reicht von leichten Einschränkungen bis hin zu schweren körperlichen Behinderungen.

Was ist Spastik?

Im medizinischen Kontext wird Spastik als eine erhöhte Anspannung der Skelettmuskulatur definiert, die zeitweise oder dauerhaft auftreten kann. Ein wesentliches Merkmal ist, dass diese erhöhte Muskelaktivität nicht willentlich gesteuert wird, sondern auf eine Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS) zurückzuführen ist. Spastik ist somit kein eigenständiges Krankheitsbild, sondern ein Symptom verschiedener Erkrankungen.

Spastische Bewegungsstörungen können je nach Ursache unterschiedlich stark ausgeprägt sein und die Beweglichkeit erheblich einschränken. Um die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern, ist eine frühzeitige Behandlung wichtig.

Ursachen von Spastik

Einer Spastik liegt immer eine Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS) zugrunde, das Gehirn und Rückenmark umfasst. Das ZNS ist über Nervenbahnen mit der Skelettmuskulatur verbunden und steuert deren Anspannung und Entspannung. Erkrankungen des ZNS können dieses Zusammenspiel beeinträchtigen, was zu einer unkoordinierten und unwillkürlichen Ansteuerung der Muskulatur führt und die Beweglichkeit einschränkt.

Folgende Erkrankungen können zu einer ZNS-Schädigung mit Spastik führen:

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• Hirnschäden durch Sauerstoffunterversorgung (z.B. nach Schlaganfall)
• Angeborene Hirnschädigungen
• Entzündliche Hirnerkrankungen (z.B. Meningitis)
• Hirntumore
• Querschnittslähmungen mit Schädigung des Rückenmarks
• Multiple Sklerose (MS)
• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Auch seltenere Erkrankungen wie die hereditäre spastische Paraparese (HSP) können Spastik verursachen. In solchen Fällen können genetische Untersuchungen hilfreich sein.

Nach einer Schädigung des Zentralnervensystems kommt es zu Veränderungen, die Nerven, Muskeln und Weichteile betreffen. Diese Veränderungen beeinflussen die mechanischen Eigenschaften und Strukturen der betroffenen Muskeln und Extremitäten, einschließlich ihrer elastischen Eigenschaften. Spastik wird immer durch mehrere Faktoren verursacht. Nach einem Schlaganfall tritt Spastik häufiger bei Patienten mit stärkeren Lähmungen, Gefühlsstörungen und erheblichen Einschränkungen in der Alltagsbewältigung auf.

Symptome einer spastischen Bewegungsstörung

Das Leitsymptom einer spastischen Bewegungsstörung ist die krampfartige, erhöhte Muskelspannung, die als Spastik bezeichnet wird. Diese kann von weiteren Symptomen begleitet sein, die ebenfalls auf eine Schädigung des zentralen Nervensystems zurückzuführen sind:

• Beeinträchtigung der Bewegungssteuerung und Koordination
• Bewegungseinschränkungen bis hin zu Lähmungserscheinungen
• Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen
• Kraftlosigkeit und Erschöpfung
• Gesteigerte Muskeleigenreflexe

Spastische Bewegungsstörungen können je nach Ursache unterschiedlich stark ausgeprägt sein und an verschiedenen Lokalisationen auftreten. Betroffen sein können einzelne Bewegungssegmente oder eine oder mehrere Extremitäten. Bei einer Paraspastik sind beide Arme oder Beine betroffen, bei einer Tetraspastik alle Extremitäten. Auch die Rumpf- und Halsmuskulatur kann betroffen sein.

Zusätzlich können Schmerzen an betroffenen Muskeln oder Gelenken, Lähmungen und eine vorzeitige Erschöpfbarkeit der Muskeln auftreten. Emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche können eine bestehende Spastik verstärken. Solche Faktoren sollten beseitigt bzw. behandelt werden.

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Diagnose von Spastik

Die Diagnose einer spastischen Bewegungsstörung basiert hauptsächlich auf einer körperlichen Untersuchung, die auf eine ausführliche Anamnese folgt. Dabei werden Fragen zu den vorliegenden Beschwerden und Vorerkrankungen gestellt.

Bei der körperlichen Untersuchung werden die verschiedenen Muskelgruppen inspiziert, abgetastet und durchbewegt. Wichtig ist, die Beweglichkeit der Muskulatur in unterschiedlichen Geschwindigkeiten zu testen, da das typische Merkmal einer Spastik ihre Geschwindigkeitsabhängigkeit ist. Bei schneller Bewegung nimmt die Muskelspannung zu, bei langsamer Bewegung nimmt sie ab.

Je nach zugrundeliegender Ursache werden weitere Untersuchungen und Tests durchgeführt, wie z.B. bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen oder die Untersuchung von Rückenmarksflüssigkeit (Lumbalpunktion).

Die Ashworth-Skala bzw. die modifizierte Ashworth-Skala ist eine gängige Methode zur Beurteilung der Spastizität von Muskeln, bei der die Zunahme der Muskelspannung (Muskeltonus) bei passiver Bewegung gemessen wird. Es gibt verschiedene klinische Beurteilungsskalen, mit denen Spastik gemessen werden kann. Das sind einfache, aber standardisierte klinische Tests, mit denen die Spastik und ihre Stärke erfasst werden. So können die Spastik und ihre Veränderung im Verlauf, z.B. nach Therapie, nachvollziehbar dokumentiert werden. Es wird empfohlen, bei der Behandlung der Spastik diese einzusetzen und mit anderen Beurteilungsinstrumenten zu kombinieren, die die aktiven Funktionen messen.

Behandlungsmöglichkeiten von Spastik

Grundsätzlich sollte, wenn möglich, die zugrundeliegende Ursache der Spastik behandelt werden. Bei Infektionen (z.B. Meningitis) sollte eine antientzündliche Therapie eingeleitet werden, bei Multipler Sklerose eine spezifische Behandlung für dieses Krankheitsbild.

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Da Nervengewebe nur eine eingeschränkte Fähigkeit zur Regeneration besitzt, ist bei vielen Erkrankungen des ZNS keine ursächliche Behandlung möglich, sodass oft eine symptomatische Therapie eingeleitet wird. Diese richtet sich nach der Schwere der Erkrankung und individuellen Faktoren.

Physiotherapie

Die wichtigste Grundlage zur Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung ist die Physiotherapie. Dabei werden gezielt einzelne Muskelgruppen gestärkt, um einer Muskelschädigung infolge der Spastik entgegenzuwirken und die Mobilität zu verbessern bzw. zu erhalten. Regelmäßige Dehnübungen dienen dazu, die Muskelanspannungen zu lindern und Muskelsteifigkeit über Stunden nach der Behandlung zu reduzieren. Zudem wird versucht, die gesunden Muskelbereiche zu stärken.

Auch das geräteunterstützte Gangtraining oder die geräteunterstützte Bewegungstherapie von Armbewegungen dienen diesem Zweck. Dabei muss nicht die Sorge bestehen, dass sich dadurch die Spastik erhöht. Individuell kann das einmal so sein, oftmals ist das aber nicht der Fall bzw. bei manchen Therapien ist es so, dass gerade durch die Verbesserung der aktiven Funktion die Spastik weniger wird. Klinisch empfohlen wird auch die regelmäßige Lagerung, bei der möglichst schmerzfrei die spastische Muskulatur gedehnt wird. Damit kann Verkürzungen des Sehnen- und Bandapparates vorgebeugt werden.

Medikamentöse Behandlung

Eine Spastik kann mit Hilfe verschiedener Medikamente behandelt werden, darunter Muskelrelaxanzien, die der erhöhten Muskelspannung entgegenwirken. Diese können in Tablettenform oder bei schwereren Formen direkt in das Rückenmark appliziert werden. Auch Injektionen mit Botulinumtoxin (Botox) können bei starker, dauerhafter Muskelanspannung helfen, indem sie die Übertragung von Bewegungssignalen vom Nervengewebe auf die Muskulatur blockieren und so eine Entspannung des krankhaft angespannten Muskels bewirken.

• Orale Antispastika: Bei einer Spastik, die mehrere Gliedmaßenabschnitte betrifft, können Medikamente zur spezifischen Behandlung der Spastik eingesetzt werden. Die Auswahl der Medikamente (ggf. auch in Kombination) und ihre Dosis ist individuell festzulegen. Zunächst wird mit einer niedrigen Dosis begonnen und diese unter klinischer Beobachtung von Wirkungen und ggf. Nebenwirkungen individuell angepasst. Speziell die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Diazepam werden seit vielen Jahren häufig zur Linderung einer Spastik eingesetzt. Sie bewirken allesamt eine Muskelentkrampfung. Damit haben sie das Potenzial, eine Spastik zumindest teilweise zu lösen und die damit verbundenen Bewegungseinschränkungen zu verbessern. Jedoch wirken die oral eingenommenen Medikamente nicht nur auf die betroffenen, sondern auf alle Muskeln im Körper. So gehören Müdigkeit und Muskelschwäche zu den häufig beobachteten Nebenwirkungen der antispastischen Therapie durch Tabletten, die eine begleitende schlaffe Lähmung ungünstig verstärken. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Botulinumtoxin-Therapie: Bei fokaler Spastik ist die Injektionsbehandlung mit dem Medikament Botulinumtoxin oftmals die geeignete Therapie, wenn andere Maßnahmen wie physiotherapeutische Maßnahmen nicht ausreichen. Denn der lokale Effekt in den betroffenen Muskeln kann mit dieser Behandlung in der Regel sehr gut erreicht werden, ohne dass Nebenwirkungen in Kauf genommen werden müssen, wie sie bei Tabletten, die auf den ganzen Körper und damit auch auf das Gehirn wirken, auftreten. Andererseits sind die injektionsbedingten möglichen Nebenwirkungen zu bedenken. Wenn die Spastik stärker ausgeprägt ist und mehrere Gliedmaßen involviert sind, kann die Botulinumtoxinbehandlung im individuellen Falle ggf. ergänzend therapeutisch sinnvoll sein. Zu berücksichtigen ist, dass die in Deutschland verfügbaren Präparate mit Botulinumtoxin nicht für jede Form der Spastik zugelassen sind. Die Zulassungen hängen davon ab, ob der Arm oder das Bein und welche Muskelgruppen behandelt werden sollen. Auch gibt es Einschränkungen auf bestimmte Krankheiten als Ursachen der Erkrankung wie z.B. ein Schlaganfall oder ein Schädel-Hirn-Trauma. Entsprechend haben die Ärzte, die Botulinumtoxin in der Behandlung der Spastik einsetzen, dies zu berücksichtigen. Eine begleitende ergo- oder physiotherapeutische Behandlung ist oftmals sinnvoll. Eine Wirkverstärkung der Botulinumtoxininjektion kann durch eine Elektrostimulation der behandelnden Muskeln an den Tagen nach der Behandlung erreicht werden.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Wenn eine sehr stark ausgeprägte Spastik vorliegt, die zum Beispiel beide Beine oder den ganzen Körper betrifft, und im Alltag eine Behinderung darstellt, die sich durch physio- oder ergotherapeutische Behandlung und eine medikamentöse Spastikbehandlung mit Tabletteneinnahme nicht genügend behandeln lässt, gibt es die Möglichkeit der sogenannten intrathekalen Baclofenbehandlung. Dabei wird eine Medikamentenpumpe, die in die Bauchwand implantiert wird, mit einem dünnen Schlauch (Katheter) verbunden, der bis zum Rückenmarkskanal reicht. Dort wird dann in sehr kleiner Dosis das gegen die Spastik gut wirksame Medikament Baclofen mehr oder weniger kontinuierlich verabreicht. Durch die direkte Wirkung am Rückenmark zur Unterdrückung der Spastik kann damit oftmals besser ein ausreichender Behandlungseffekt ohne starke Nebenwirkungen erzielt werden als bei alleiniger Behandlung mit Tabletten. Der gesamte Behandlungsansatz der intrathekalen Baclofentherapie gehört dabei allerdings in die Hände von Ärzten, die damit viel Erfahrung haben. Denn die Behandlung muss durch eine Überwachung möglicher Fehlfunktionen der Pumpe und des Katheters bzw. Nebenwirkungen einer ggf. zu hohen oder fehlenden Dosierung und anderen möglichen Nebenwirkungen begleitet werden.

Weitere Therapieansätze

• Ergotherapie: In der Ergotherapie erlernen die Betroffenen Techniken, die sie im Alltag unterstützen. Dazu zählt auch die Beratung zu möglichen Hilfsmitteln.
• Orthesen und Gipsbehandlung: Orthesen sind orthopädische Hilfsmittel, die der Stützung, Fixierung und Entlastung der spastischen Körperregion dienen. Eine Gipsbehandlung kann die Dehnung und Streckung der Muskulatur unterstützen.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
• Lokale Vibrationstherapie: Viele Ergotherapeuten arbeiten heute in unterschiedlichen Anwendungsbereichen mit dem unterstützenden Einsatz von NOVAFON Schallwellengeräten, welche sich auch in der Behandlung von Spastiken erfolgreich bewährt haben. Die sanften Vibrationen der NOVAFON Schallwellengeräte tragen dazu bei, Schmerzen zu reduzieren sowie die Folgen eines Schlaganfalls zu lindern. Sowohl bei altersbedingten Gelenkerkrankungen als auch bei muskulären Problemen schafft die lokale Vibrationstherapie Abhilfe.
• Chirurgische Verfahren: In einzelnen Fällen können nach Ausschöpfung anderer Behandlungsmethoden operative Verfahren erwogen werden. Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln sind, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Rollstuhlanpassung und Positionierung

Die Positionierung von Gliedmaßen kann eine wesentliche Rolle bei der Hemmung spastischer Reaktionen spielen, da sie gezielt die Muskelspannung beeinflusst und dadurch die Spastik mindern kann. Das Prinzip dahinter beruht darauf, dass sich ein Muskel bei Kontraktion in einen „Muskelbauch“ zusammenzieht, wie es etwa bei einem angespannten Bizeps sichtbar wird. Durch gezielte Streckung wird dieser Muskelbauch minimiert, was eine Kontraktion erschwert und spastische Reaktionen hemmt. Dieses Prinzip lässt sich gezielt in der Konfiguration eines Rollstuhls anwenden, insbesondere zur Hemmung von Streckspastiken in den Beinen. Beispielsweise kann ein enger Beinwinkel von etwa 88° bis 92° (anstatt der üblichen 100°) gewählt werden, manchmal ist hier auch eine zusätzliche Rahmenkröpfung sinnvoll. Auch zur Hemmung von Hüftstreckerspastiken kann die Rollstuhlanpassung beitragen. Ein reduzierter Sitzwinkel (z. B. eine Sitzneigung von 5-10°) kombiniert mit einem nach vorne geneigten Rückenwinkel (einstellbar auf unter 90°) kann die Spastik wirksam hemmen. Darüber hinaus können spezielle Positionierungskissen zur Regulierung des Muskeltonus beitragen, indem sie eine anatomisch unterstützende Sitzhaltung fördern. Studien zeigen, dass eine optimierte Positionierung der Gliedmaßen nicht nur die Spastik reduzieren, sondern auch die allgemeine Mobilität und Stabilität der Betroffenen verbessern kann.

Verlauf und Prognose

Da Spastiken immer als Symptom einer Grunderkrankung auftreten, hängt die Prognose maßgeblich vom Verlauf dieser Erkrankung ab. Schädigungen des zentralen Nervensystems sind in der Regel nicht vollständig heilbar, weshalb auch Spastiken oft nur gelindert, nicht aber komplett geheilt werden können. Es ist daher sehr wichtig, individuelle Therapieziele festzulegen und die Patienten gut über die Prognose der jeweiligen Erkrankung aufzuklären. Das wichtigste Behandlungsziel einer spastischen Störung sollte dabei die Erhöhung der Lebensqualität sein, sodass die Verbesserung der Beweglichkeit und wichtiger Alltagskompetenzen sowie die Linderung von Schmerzen im Fokus der Behandlung stehen.

Spezialisten für Spastik

Da einer spastischen Bewegungsstörung stets eine Erkrankung des zentralen Nervensystems zugrunde liegt, sind Fachärzte für Neurologie die kompetentesten Ansprechpartner für die Behandlung einer Spastik. Unterstützt werden sie dabei von nicht-ärztlichen Fachdisziplinen wie der Physio- oder Ergotherapie.

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