Occipitalis-Neuralgie: Ursachen, Symptome und Behandlungsansätze

Die Occipitalis-Neuralgie ist eine Schmerzerkrankung, bei der die Hinterhauptnerven (Nervus occipitalis major und Nervus occipitalis minor) betroffen sind. Diese Nerven versorgen den Hinterkopf (Os occipitale) und den Nackenbereich. Durch Irritationen oder Reizungen dieser Nerven kann es zu intensiven Schmerzen in diesen Regionen kommen.

Was ist Occipitalis-Neuralgie?

Bei der Occipitalis-Neuralgie kommt es durch Irritationen oder Reizung eines der beiden Hinterhauptnerven (Occipitalnerven, Nervus occipitalis major und Nervus occiptalis minor) zu scharfen, einschießenden und stechenden Schmerzen im Bereich von Hinterhaupt (Os occipitale) und Nacken. Manchmal strahlt der Schmerz auch in Richtung Auge aus.

Ursachen der Occipitalis-Neuralgie

Die Ursachen einer Occipitalis-Neuralgie sind vielfältig. So können die Nervenwurzeln, aus denen die Hinterhauptnerven hervorgehen, durch arthrotische Veränderungen an der Halswirbelsäule (Spondylarthrose) eingeengt werden. Weitere Ursachen sind Verletzungen der Nerven, Tumoren im Bereich des Nervens oder Infektionen. Manchmal wird der Nerv in seinem Verlauf auch durch benachbarte Arterien komprimiert und geschädigt. Am häufigsten wird diese Neuralgie durch eine Einengung (Entrapment) aufgrund einer erhöhten Muskelverspannung im Hinterhauptbereich verursacht, da diese Occipital-Nerven durch tiefe Muskelschichten hindurch müssen. Auch nach Operationen an der Halswirbelsäule oder nach Schädeloperationen sowie nach Frakturen des Schädels oder der Schädelbasis können die Hinterhauptsnerven durch Narben eingeklemmt werden und den Hinterhauptkopfschmerz auslösen.

• Arthrotische Veränderungen der Halswirbelsäule (Spondylarthrose): Einengung der Nervenwurzeln, aus denen die Hinterhauptnerven hervorgehen.
• Verletzungen der Nerven: Direkte Schädigung der Nervenstruktur.
• Tumoren im Bereich des Nervens: Druck auf den Nerv durch Raumforderung.
• Infektionen: Entzündliche Prozesse, die den Nerv beeinträchtigen.
• Komprimierung durch benachbarte Arterien: Mechanische Schädigung des Nervs durch Gefäßdruck.
• Muskelverspannungen: Erhöhte Muskelspannung im Hinterhauptbereich, die zu einer Einengung der Nerven führt.
• Narbenbildung: Nach Operationen oder Verletzungen kann Narbengewebe die Nerven einklemmen.
• Degenerative Veränderungen: Arthrose in den oberen Wirbeln der Halswirbelsäule kann direkten Druck auf den Hinterhauptsnerven ausüben oder eine allgemeine Versteifung des Nackenbereichs bewirken, was zu einer Einklemmung der Nerven führt.
• Stoffwechselerkrankungen: Gicht oder Diabetes können einen negativen Effekt auf die Gelenke der Halswirbelsäule haben und dadurch die Halsnerven in Mitleidenschaft ziehen. Patienten mit Diabetes haben zudem ein erhöhtes Risiko für die Entstehung von Neuralgien im Allgemeinen, da durch die erhöhten Blutzuckerwerte die Nerven im ganzen Körper geschädigt werden können.
• Raumfordernde Prozesse: In seltenen Fällen können Tumore oder Metastasen im Austrittsbereich der Nerven in der oberen Halswirbelsäule die Nerven einklemmen und reizen.

Häufig kann jedoch keine eindeutige Ursache ausgemacht werden. Dies ist aber auch in den meisten Fällen und sofern schwerwiegendere Erkrankungen ausgeschlossen werden können, auch nicht für eine erfolgreiche Therapie erforderlich.

Symptome der Occipitalis-Neuralgie

Eine Reizung der Nervenstrukturen am Hinterkopf führt zu Schmerzen im Ausbreitungsgebiet dieser Nerven, die jeweils vom Hinterkopf in Richtung Stirn, Schädelseite oder Schläfenbereich führen, je nachdem welcher der drei Hinterkopfnerven (Okzipitalnerven) betroffen ist. Meistens sind die sogenannten Nervenaustrittspunkte am Hinterkopf sehr druckempfindlich und verstärken die Schmerzen am Hinterhaupt. Gelegentlich führt der Druck auf diese Stellen aber auch zu einer Verminderung der Kopfschmerzen. Bei einer Okzipitalneuralgie stehen stechende, teils erhebliche Schmerzen im Vordergrund, die hauptsächlich im Bereich des Hinterkopfes lokalisiert sind. Sie können sich aber auch auf den oberen Nacken und den oberen Kopfbereich ausdehnen. Eine Ausbreitung der Schmerzen entlang des Verlaufs der Nerven bis hin zur Stirn und Schläfe ist auch möglich. Da für die Entstehung einer Okzipitalneuralgie mehrere Hinterhauptsnerven verantwortlich sein können, hängt der Bereich der Schmerzen stark von dem jeweiligen Nerven ab. Diese Nerven stammen aus dem Rückenmark der Halswirbelsäule, deshalb kann es an den Austrittpunkten am Übergang von Nacken zum Hinterkopf zu einer Druckempfindlichkeit kommen. Die Schmerzen können teilweise anfallsartig auftreten und über mehrere Minuten anhalten. Deshalb kommt es nicht selten vor, dass eine Okzipitalneuralgie u. a. mit Migräne verwechselt werden kann. Typisch ist eine einseitige Ausprägung der Schmerzen, selten auch beidseitig. Bei einer Reizung des kleinen Hinterhauptsnervens kann es sogar zu Schmerzen bis hin zu den Augen kommen. Daneben kommt es auch zu Missempfindungen in der Kopfhaut. Zu den auftretenden Sensibilitätsstörungen zählen Kribbeln, Jucken, Überempfindlichkeit, aber auch Taubheit der betroffenen Hautareale.

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• Scharfe, einschießende und stechende Schmerzen: Im Bereich des Hinterkopfes und Nackens.
• Ausstrahlung der Schmerzen: In Richtung Auge, Stirn oder Schläfen.
• Druckempfindlichkeit: An den Nervenaustrittspunkten am Hinterkopf.
• Anfallsartige Schmerzen: Die über mehrere Minuten anhalten können.
• Einseitige Ausprägung: Der Schmerzen, selten beidseitig.
• Missempfindungen in der Kopfhaut: Kribbeln, Jucken, Überempfindlichkeit oder Taubheit.
• Starke, anfallsartige Kopfschmerzen: Die einer Migräne ähneln können.
• Schmerzen im Bereich des Hinterkopfes: Die sich auf den oberen Nacken und den oberen Kopfbereich ausdehnen können.

Differentialdiagnose

Es ist wichtig, die Okzipitalneuralgie von anderen Kopfschmerzarten und Erkrankungen zu unterscheiden:

• Migräne, Cluster- oder Spannungskopfschmerzen bei starken, anfallsartigen Schmerzen
• andere sekundäre Kopfschmerzen, die von Störungen, Verletzungen etc. ausgelöst werden
• postherpetische Neuralgie bei Schmerzen an der Kopfhaut
• bei starken Schmerzen im Nackenbereich auch Bandscheibenvorfälle oder andere Störungen in der oberen Halswirbelsäule

Diagnose der Occipitalis-Neuralgie

Wenn wir den Verdacht auf eine entsprechende Ursache der Hinterkopfschmerzen haben, fordern wir die Patienten auf, sich während einer Kopfschmerzattacke am Hinterkopf notfallmäßig in unserer Praxis vorzustellen, damit wir durch eine Nervenblockade der Okzipitalnerven mit einem örtlichen Betäubungsmittel die Schmerzen ausschalten können. Wenn durch diese Blockade die Schmerzen am Hinterkopf um mehr als 80% zu reduzieren sind, spricht das für die Diagnose eines durch die Reizung der Hinterkopfnerven (Nervi okzipitales) ausgelösten Kopfschmerz.

Generell handelt es bei einer Okzipitalneuralgie um eine eher seltene Diagnose, die nicht immer zweifelsfrei gestellt werden kann. Der Fokus des behandelnden Arztes liegt deshalb hauptsächlich auf dem Ausschluss anderer Erkrankungen und der erfolgreichen Linderungen der Schmerzen durch eine geeignete Therapie.

Als Erstes werden Lokalisation und Ausprägung der Schmerzen erfragt. Wenn der Arzt bei der anschließenden körperlichen Untersuchung des Hinterkopfes einen Druckschmerz feststellen kann, ist dies ein Hinweis auf eine Okzipitalneuralgie. In der weiteren Anamnese, der Befragung des Patienten zum Krankheitsgeschehen, werden weitere Symptome wie Missempfindungen oder Überempfindlichkeiten erfasst. Um mögliche Ursachen abzuklären, erkundigt sich der Arzt nach früheren Verletzungen oder weiteren Erkrankungen, die ursächlich für die Symptomatik sein können. Eine Option zur Diagnose kann eine anästhetische Blockade des Okzipitalnervens sein. Dabei wird der Nerv durch lokale Betäubungsmittel betäubt. Wenn dadurch eine deutliche Schmerzlinderung erzielt werden kann, liegt mit einer hohen Wahrscheinlichkeit eine Okzipitalneuralgie vor. Zum Ausschluss von Tumoren in der Halswirbelsäule oder Ursachen, die im Kopf lokalisiert sind, kann als weitere Untersuchung ein MRT oder CT sinnvoll sein.

Bei Verdacht auf ein Nervenkompressionssyndrom sollte immer eine Bildgebung mit der Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden. Neben hochauflösenden 3D-T2-gewichteten Sequenzen, wie zum Beispiel der CISS-Sequenz („constructive interference in steady-state“) sollte auch eine 3D-TOF(„time of flight“)-Angiografie durchgeführt werden, um sicher zwischen arterieller und venöser Kompression unterscheiden zu können. Außerdem dient die MRT auch dazu, andere Prozesse auszuschließen, die ursächlich für die Symptomatik sein könnten, wie zum Beispiel Tumore oder Aneurysmen.

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Behandlung der Occipitalis-Neuralgie

Leider spricht die Occipitalis-Neuralgie auf eine medikamentöse Behandlung oft nicht an. Therapeutisch wird dann eine lokale Nervenblockade empfohlen. Bei starken Beschwerden und einem nachgewiesenen Gefäß-Nerv-Kontakt kann eine mikrochirurgische Operation zur Entlastung des Nerven (Neurolyse) helfen.

Bei positivem Ergebnis der Okzipitalnerven Blockaden - die Hinterkopfschmerzen verschwinden innerhalb weniger Minuten- lassen sich wiederholte Nervenblockaden mit Zusatz eines Corticoidpräparates durchführen. Sollte hier kein langanhaltendes Ergebnis in der Reduktion der Hinterkopfschmerzen erreicht werden, bietet sich idealerweise eine Kryoneurolyse der Hinterkopf - Nerven an, die in der Regel zu einer mehrmonatigen bis mehrjährigen Schmerzfreiheit führen.

Häufig ist zusätzlich eine Behandlung des muskulären Strukturen und der in der Regel bestehenden Blockierungen im atlanto-occipitalen Übergangsbereich und im Bereich der Halswirbelsäule notwendig, um den Druck von den Okzipitlalnerven zu nehmen. Sowohl Akupunktur als auch Triggerpunktbehandlung können gezielt die Muskelanspannung bei Schmerzen am Hinterkopf reduzieren. Chirotherapie setzen wir an der HWS ausschliesslich mit sanften Techniken ein. Wenn der erhöhte Muskeltonus auf Grund von Fehlhaltung oder als Stressreaktion erhöht ist, kann mit Hilfe einer Biofeedback Behandlung ein gutes Therapieergebnis in der Behandlung von Hinterkopfschmerzen erzielt werden.

Zunächst versuche ich den gesamten Kopf- /Halsbereich manualtherapeutisch zu behandeln und eine gute Funktion aller Bestandteile der Halswirbelsäule einschliesslich des Atlas herzustellen. Dazu kommt eine Überprüfung der Kiefergelenke und der oberen Rippen, sowie der Übergang zur Brustwirbelsäule. Begleitend kann mit Neuraltherapie oder kleinen Injektionen eine bestehende Reizung adressiert werden. Daneben können Eigenübungen oder anpassungen im Alltag maßgebliche sein.

Die Behandlung der Okzipitalneuralgie umfasst verschiedene Optionen:

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• Medikamentöse Behandlung: Oft wenig wirksam, insbesondere bei chronischen Schmerzen.
• Lokale Nervenblockade: Injektion von Lokalanästhetika zur Schmerzlinderung. In der geleichen oder einer der folgenden Sitzungen kann zusätzlich ein Kortisonpräparat hinzugegeben werden.
• Mikrochirurgische Operation (Neurolyse): Entlastung des Nervs bei nachgewiesenem Gefäß-Nerv-Kontakt.
• Kryoneurolyse: Vereisung der Nerven zur Schmerzreduktion über mehrere Monate bis Jahre.
• Manuelle Therapie: Behandlung des Kopf- und Halsbereichs zur Verbesserung der Funktion der Halswirbelsäule.
• Neuraltherapie: Injektionen zur Behandlung bestehender Reizungen.
• Akupunktur und Triggerpunktbehandlung: Reduzierung der Muskelanspannung.
• Chirotherapie: Sanfte Techniken an der Halswirbelsäule.
• Biofeedback: Bei erhöhtem Muskeltonus aufgrund von Fehlhaltung oder Stressreaktion.
• Behandlung des muskulären Strukturen: Behandlung bestehender Blockierungen im atlanto-occipitalen Übergangsbereich und im Bereich der Halswirbelsäule notwendig, um den Druck von den Okzipitlalnerven zu nehmen.
• Eigenübungen: Anpassungen im Alltag maßgebliche sein.

Neurovaskuläre Kompressionssyndrome

Neurovaskuläre Kompressionssyndrome sind klinisch gekennzeichnet durch Funktionsstörungen einzelner Hirnnerven. Den Kompressionssyndromen liegt die gleiche pathophysiologische Ursache zugrunde: Im Bereich der Nervenaustritts-/Eintrittszone am Hirnstamm („root entry“/„root exit zone“ [REZ]) kommt es zu einem Kontakt zwischen dem Hirnnerven und einem arteriellen oder, seltener, einem venösen Blutgefäß. An dieser „natürlichen Schwachstelle“, an der zentrales Myelin in peripheres Myelin übergeht, ist der Nerv besonders anfällig für mechanische Irritationen, die dann die Symptomatik hervorrufen.

Trigeminusneuralgie

Die Trigeminusneuralgie ist mit einer Inzidenz von 4-5/100 000 (> 60 Jahre bis 20/100 000) das häufigste neurovaskuläre Kompressionssyndrom. Die Schmerzsymptomatik tritt meist streng einseitig für wenige Sekunden bis Minuten auf und geht mit anfallsartig auftretenden, lanzinierenden Schmerzen im Gesicht einher und betrifft zumeist den zweiten oder dritten Nervenast. Die Attacken können spontan auftreten, aber auch durch äußere Reize (unter anderem Kauen, Berührung) getriggert werden. Sie können phasenweise über Wochen oder Monate vorhanden sein. Eine spontane Remission für Monate oder Jahre ist möglich. Im zeitlichen Verlauf kann die Frequenz der Attacken zunehmen und der Schmerz dauerhafter sein.

Die primäre Therapie beider Formen der Trigeminusneuralgie ist medikamentös und beruht auf der Gabe von Natriumkanalblockern, die auch in der Epilepsiebehandlung eingesetzt werden. Evidenzbasiert steht die Gabe von Carbamazepin als Mittel der Wahl an erster Stelle der Behandlung. Bei Versagen der Pharmakotherapie oder bei Nebenwirkungen können die mikrovaskuläre Dekompression (MVD), perkutane Verfahren (Thermokoagulation, Glyzerinrhizolyse, Ballonkompression des Ganglion Gasseri) oder eine radiochirurgische Behandlung empfohlen werden.

Hemispasmus facialis

Der Hemispasmus facialis ist gekennzeichnet durch unwillkürliche tonische und/oder klonische Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur, welche streng einseitig auftreten. Typischerweise ist das Platysma mitbetroffen. Die Spasmen können willkürlich nicht unterdrückt werden und persistieren während des Schlafes.

Zur medikamentösen Behandlung des Hemispasmus facialis werden vor allem Antikonvulsiva empfohlen, deren Wirksamkeit häufig nicht zufriedenstellend ist. Die Behandlung mit Botulinum-Neurotoxin (BTX) hat sich als Standard in der symptomatischen Therapie etabliert. Die einzige Möglichkeit einer kausalen Therapie ist die MVD.

(Vagus-)Glossopharyngeusneuralgie

Die (Vagus-)Glossopharyngeusneuralgie ist selten. Kommt es im Bereich der REZ des N. glossopharyngeus zu einem neurovaskulären Konflikt, kann dies plötzlich auftretende, lanzinierende Schmerzen im Bereich der von den auriculären beziehungsweise pharyngealen Ästen des IX. (Glossoparyngeus) und X. (Vagus) Hirnnerven sensibel versorgten Areale hervorrufen. Der Schmerz ist typischerweise im hinteren Bereich der Zunge, den Tonsillen, dem Pharynx, Larynx sowie dem Mittelohr und dem Kieferwinkel lokalisiert. Die Symptomatik kann durch Trigger (zum Beispiel Schlucken, Kauen) ausgelöst werden. Vereinzelt kann es aufgrund der Vagus-Beteiligung zusätzlich zu Bradycardien, Asystolien, Krämpfen oder synkopalen Episoden kommen.

Es handelt sich bei der Erkrankung um eine klinische Diagnose. Sie kann erhärtet werden, wenn eine lokale Anästhesie der Rachenregion während des Anfalles eine sofortige Schmerzlinderung bewirkt.

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen?

Bei plötzlich auftretenden, starken Schmerzen im Bereich des Hinterkopfes sollte unverzüglich ärztliche Hilfe in Anspruch genommen werden. Wenn das Schmerzgeschehen immer wieder ohne erkennbare Ursache auftritt, sollte ebenfalls ein Arzt zur Diagnostik und Therapie hinzugezogen werden. Auch zum Ausschluss von anderen chronischen Erkrankungen wie Migräne ist eine genaue Abklärung empfehlenswert.

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