Erythema Migrans ohne Zeckenstich: Überraschende Ursachen, Sichere Diagnose & Effektive Behandlung

Das gute Wetter und vermehrte Aktivitäten im Freien führten in den letzten Jahren zu einer Zunahme von Zeckenstichen und damit verbundenen Erkrankungen wie FSME und Borreliose. Borreliose ist nicht allgemein meldepflichtig, aber aus einigen Bundesländern wie Bayern, Sachsen-Anhalt und Brandenburg liegen Meldungen mit hohen Fallzahlen vor. Auch in diesem Jahr gab es bereits erste Meldungen, beispielsweise aus Bayern mit 159 Erkrankungen.

Hohe Prävalenz von Antikörpern gegen Borrelien

Borrelien kommen überall in Deutschland vor. Die hohe Prävalenz von Antikörpern gegen Borrelia burgdorferi in der Bevölkerung, auch bei klinisch Gesunden, zeigt, dass viele Menschen im Laufe ihres Lebens mit Borrelien in Kontakt kommen. Der Prozentsatz von Borrelien-Antikörpern im Serum steigt mit zunehmendem Alter an und erreicht in der Gruppe der 14- bis 17-Jährigen bereits 7 Prozent. Bei den 70- bis 79-Jährigen sind 24,5 Prozent der Männer und 16,4 Prozent der Frauen seropositiv.

Umgang mit Zeckenstichen in der Praxis

Die hohe mediale Aufmerksamkeit für durch Zecken übertragene Erkrankungen führt dazu, dass Menschen in die ärztliche Praxis kommen, um eine festgesogene Zecke entfernen zu lassen. Es wäre sinnvoller, wenn Betroffene die Zecken sofort selbst herausziehen, denn das schnelle Entfernen von Zecken kann das Risiko einer Übertragung von Borrelien erheblich senken. Zwar dauert es Stunden, bevor Borrelien in die Stichwunde gelangen, doch steigt das Infektionsrisiko mit der Saugzeit, laut Robert Koch-Institut (RKI) nach mehr als 12 Stunden. Entfernt man die Zecke frühzeitig, ist das Übertragungsrisiko daher sehr gering.

Verbleibt der Stechapparat („Kopf") der Zecke in der Haut, ist dies hinsichtlich einer Übertragung von Borrelien unbedenklich. Er muss also nicht entfernt werden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird nicht empfohlen, ebenso wenig wie eine serologische Kontrolle oder eine Untersuchung der Zecke auf Borrelien. Begründung: Nur ein kleiner Teil der mit Borrelien infizierten Menschen erkranken auch, weshalb von einer vorbeugenden Antibiose mit den entsprechenden Nebenwirkungen abgeraten wird. Ein positiver Antikörpernachweis wäre nicht beweisend für eine bestehende Borreliose, denn häufig ist das Vorhandensein von Borrelien-spezifischen Antikörpern Ausdruck einer früheren Infektion. Außerdem gibt es beim Erythema migrans in den ersten Wochen noch eine „serodiagnostische Lücke!“. Die Untersuchung der aus der Haut entfernten Zecke auf Borrelien ist nicht sinnvoll, da bei positivem Nachweis nicht sicher ist, ob die Borrelien überhaupt in die Haut übertragen wurden, und ob sie im Falle der Übertragung zu einer Erkrankung führen.

Patienten über Symptome aufklären

Da sich Borreliose in 80 bis 90 Prozent als Hauterkrankung, dem Erythema migrans (Wanderröte) manifestiert, sollen Patienten über die notwendige Nachbeobachtung der Einstichstelle in den folgenden 6 Wochen informiert werden. Dabei sollte darauf hingewiesen werden, dass die unmittelbar nach dem Stich auftretende kleine Rötung um die Einstichstelle, die einige Tage persistieren kann, eine normale Reaktion auf den Zeckenspeichel ist und kein Zeichen für eine Borreliose. Denn nicht selten treibt die Beobachtung dieser Rötung Betroffene in die Praxis. Bei der weniger häufigen Verbreitung der Borrelien über den Blutweg kann sich die Infektion - auch ohne Rötung der Haut - durch ein grippeartiges Krankheitsgefühl ohne Beschwerden in den Atemwegen bemerkbar machen. Ein erneuter Arztbesuch ist nur bei Auftreten entsprechender Symptome notwendig.

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Merkmale des Erythema migrans laut Leitlinie

Ein Erythema migrans kann in Ausdehnung, Farbintensität und Dauer stark variieren. Für die Diagnose wird laut Leitlinie Kutane Lyme Borreliose als Richtwert ein Durchmesser des Erythems von mindestens 5 cm angegeben. Klinisch eindeutig ist ein randbetontes Erythem mit zentrifugaler Ausbreitung um den Zeckenstich herum.

Typische Merkmale des solitären Erythema migrans sind

ein freies Intervall zwischen Zeckenstich und Beginn des Erythems (von 3 Tagen bis zu mehreren Wochen),
ein randbetontes, nicht erhabenes Erythem,
mit mindestens 5 cm Durchmesser,
eine zunehmende zentrifugale Ausbreitung des Erythems und
eine sichtbare Einstichstelle im Zentrum der Rötung.

Atypische Erscheinungsbilder sind nicht selten. Patienten mit atypischen Erythemen sollten zur Abklärung an einen Dermatologen überwiesen werden.

Vorgehen bei einem Erythema migrans

Liegt ein typisches Erythema migrans vor (Blickdiagnose), soll ohne weitere labordiagnostische Absicherung sofort mit der antibiotischen Therapie begonnen werden. Für atypische Erytheme ist eine weitere Diagnostik erforderlich.

Aktualisierte Leitlinie Neuroborreliose

Unter der Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erschien im April 2018 die S3-Leitlinie Neuroborreliose. Darin werden aktualisierte Empfehlungen zur antibiotischen Therapie ausgesprochen. Zudem wurde die Gültigkeit der Leitlinie auf die Diagnostik und Behandlung der Neuroborreliose bei Kindern erweitert. Die Leitlinienautoren widersprechen der Theorie chronischer Spätfolgen und damit dem Sinn einer antibiotischen Langzeitbehandlung. „Für eine Langzeitbehandlung der Neuroborreliose mit Antibiotika über mehr als drei Wochen, wie sie von manchen Ärzten durchgeführt wird, gibt es keine wissenschaftliche Grundlage. Sie birgt aber ein großes Risiko für Nebenwirkungen“, betont Professor Sebastian Rauer, einer der beiden Leitlinien-Koordinatoren.

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Borreliose ohne Zeckenstich: Mögliche Ursachen und Übertragungswege

Wenn man von Borreliose spricht, denken die meisten Menschen sofort an einen Zeckenbiss. Dieser kleine Parasit wird seit langem als Hauptüberträger der Bakterien Borrelia angesehen, die die gefährliche Krankheit, bekannt als Lyme-Borreliose, verursachen. Dennoch berichten immer mehr Patienten, dass bei ihnen Borreliose diagnostiziert wurde, ohne jemals mit einer Zecke in Kontakt gekommen zu sein. Borreliose ist eine Infektion, die durch die Bakterien Borrelia burgdorferi verursacht wird und hauptsächlich durch Zecken übertragen wird, die Blut saugen und dabei den Wirt infizieren. Traditionell wird angenommen, dass die Zecke das Hauptmittel zur Übertragung dieses Bakteriums ist, doch es gibt Meinungen, dass Borreliose ohne Zecke auch durch andere Insekten übertragen werden könnte. Theorien über die Übertragung von Borreliose durch andere Insekten als Zecken basieren auf Beobachtungen und Forschungen, die die Möglichkeit untersuchen, dass Mücken, Flöhe oder Milben ebenfalls eine Rolle bei der Übertragung von Borrelien spielen könnten. Es gibt jedoch noch nicht genügend wissenschaftliche Beweise, die diese Theorie eindeutig bestätigen.

Eine mögliche Erklärung für Borreliose ohne Zecke ist, dass Menschen einfach nicht bemerken, dass sie von einer Zecke gebissen wurden. Zeckennymphen, die für die Übertragung der Infektion verantwortlich sein könnten, sind sehr klein - oft weniger als 2 Millimeter groß. Das bedeutet, dass ein Nymphenbiss völlig unbemerkt bleiben kann. Die Zecke kann sich für mehrere Stunden oder sogar Tage am Körper festsaugen, ohne sichtbare Symptome wie Rötung oder Schwellung zu verursachen. Ein weiterer Faktor könnte sein, dass einige Menschen eine geringere Reaktion auf einen Zeckenbiss haben, was bedeutet, dass sie auch nach Entfernung des Parasiten keinen typischen roten Fleck sehen, der mit Borreliose in Verbindung gebracht wird.

Es stellt sich auch die Frage, ob Borreliose auf andere Weise übertragen werden kann als durch direkten Zeckenkontakt. Einige Theorien deuten darauf hin, dass die Bakterien Borrelia von Mensch zu Mensch über Blut oder sogar durch sexuellen Kontakt übertragen werden könnten. In diesem Bereich gibt es jedoch noch nicht genügend wissenschaftliche Beweise, die diese Möglichkeit eindeutig unterstützen. Dennoch gehen die Forschungen in diesem Bereich weiter, und es kann nicht völlig ausgeschlossen werden, dass in Zukunft neue Erkenntnisse über weitere mögliche Übertragungswege entdeckt werden.

Unabhängig davon, ob Borreliose durch einen direkten Zeckenbiss oder auf andere Weise verursacht wird, sind die Symptome in den meisten Fällen gleich. Wenn Symptome auftreten, ist es wichtig, so schnell wie möglich einen Arzt aufzusuchen und entsprechende Bluttests durchzuführen, die das Vorhandensein von Antikörpern gegen Borrelia-Bakterien nachweisen können.

Diagnostik der Lyme-Borreliose

Auf dem Weg zur Diagnosefindung sind zunächst klinische Kriterien entscheidend: Sind Anamnese, Symptomatik und Untersuchungsbefund überhaupt hinweisend auf eine Lyme-Borreliose? Nur dann sind weiterführende mikrobiologische und labormedizinische Untersuchungen zur Substantiierung eines klinischen Verdachts angezeigt. Die Durchführung mikrobiologischer oder serologischer Teste ohne klare klinische Fragestellung bei fehlenden Lyme-Borreliose-typischen Beschwerden beziehungsweise bei unspezifischen Symptomen ist sinnlos und nicht indiziert. Lediglich das typische Erythema migrans wird als Blickdiagnose ohne weitere Bestätigung therapiert, für atypische Erytheme ist jedoch eine weitere Diagnostik erforderlich.

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Für die mikrobiologische Diagnostik stehen primär Serologie und als Zusatzdiagnostik der direkte Erregernachweis mittels Anzucht und PCR zur Verfügung. Der im Vordergrund stehende Antikörpernachweis soll als Stufendiagnostik durchgeführt werden: Zunächst wird ein hochsensitiver, IgG/IgM-differenzierender Suchtest (vor allem ELISA, CLIA) eingesetzt, der nur bei reaktivem Ausfall durch einen spezifischen Immunoblot bestätigt wird. Letzterer erlaubt anhand des erkannten Bandenmusters auch Aussagen hinsichtlich des Erkrankungsstadiums: Bei frühen Manifestationen sind als immundominante Antigene im IgM-Immunoblot das OspC, p41i und VlsE zu erwarten, bei Verdacht auf späte beziehungsweise chronische Formen ist nur borrelienspezifisches IgG mit mehreren erkannten Banden (unter anderem p83/100, p58, p39, VlsE, DbpA) relevant.

Wichtige Eckpunkte zur Diagnostik

Die Antikörperprävalenz in der Normalbevölkerung ist etwa ein Prozent bei Kleinkindern und steigt auf bis über 25 Prozent bei Personen über 60 Jahren. Der positiv bestätigte Antikörpernachweis ist somit nicht gleichzusetzen mit einer akuten Infektion, sondern stellt im Rahmen der anamnestischen und klinischen Befundinterpretation einen wichtigen Baustein bei der Diagnosesicherung dar. Bei fehlender oder unspezifischer Symptomatik ist der positive Vorhersagewert (positive predictive value) eines positiven Antikörpernachweises sehr gering, das heißt, es liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Durchseuchungstiter ohne klinische Aussagekraft vor.
Die Nachweisrate borrelienspezifischer Antikörper ist abhängig von der Manifestation und Dauer der Erkrankung: Bei Erythema migrans gibt es in den ersten Wochen noch eine „serodiagnostische Lücke“. Antikörper - vor allem IgM - lassen sich im Verlauf bei circa 60 Prozent nachweisen, bei früh disseminierten (vor allem Neuroborreliose, Lymphozytom, multiple Erythemata migrantia) in 70 Prozent bis > 90 Prozent und bei späten Formen (Lyme Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans (ACA), späte Neuroborreliose) in 100 Prozent (nur IgG relevant).
Ein positiver Immunoblot beweist nicht die Diagnose Lyme-Borreliose!
IgM-Nachweis ist wichtig bei frühen Erkrankungsformen. Isoliert-positives IgM bei Verdacht auf späte Formen spricht gegen die Verdachtsdiagnose!
Serologische Verlaufskontrollen sind nicht als Therapiekontrolle geeignet.
Antikörper sind kein zuverlässiger Schutz vor Reinfektion.
Bei Verdacht auf Neuroborreliose ist eine Liquoruntersuchung unerlässlich und sehr zuverlässig (serologische Untersuchung von am selben Tag gewonnenem Serum und Liquor zur Berechnung des borrelienspezifischen Liquor-Serum-Antikörper-Index).
Die Direktnachweise des Erregers - mittels PCR sowie der sehr komplexen und langwierigen Anzucht - haben entscheidend zur Entdeckung der verschiedenen Manifestationen der Lyme-Borreliose beigetragen, sind aber für die Routinediagnostik von untergeordneter Bedeutung. Gezielte Indikationsstellung vorausgesetzt, sind sie hilfreiche Zusatzverfahren bei diagnostisch schwierigen Fällen, zum Beispiel zur Klärung atypischer Hauterytheme. Als Suchtest sind diese Methoden dagegen nicht sinnvoll. Geeignete Untersuchungsmaterialien sind Hautbiopsien, Liquor und Gelenkpunktate (letztere nur PCR). Auch aus anderen Biopsien, zum Beispiel aus Auge oder Herz, kann bei entsprechender Symptomatik ein direkter Erregernachweis gelingen. Die Sensitivität beider Methoden liegt für Hautbiopsien bei etwa 50-70 Prozent, für Liquor (nur frühe Neuroborreliose) bei zehn bis 30 Prozent und für Gelenkpunktat mittels PCR bei 50-70 Prozent.
Die wichtigste Indikation für die PCR ist mittlerweile der Nachweis von Borrelien-DNA aus Gelenkpunktat bei Verdacht auf Lyme Arthritis und aus Haut bei Verdacht auf atypische Manifestationen oder Reinfektionen.

Direktnachweis von Borrelien mittels PCR oder Kultur sind hilfreiche Zusatzverfahren bei diagnostisch schwierigen Fällen, dagegen nicht als Primärdiagnostik geeignet. Die Untersuchung von vom Menschen entfernten Zecken, um daraus eine Therapieindikation abzuleiten, kann bei unklarer diagnostischer Sensitivität und Spezifität der Testverfahren nicht empfohlen werden.

Weitere diagnostische Methoden

Bei Hautmanifestationen kann die Histologie wertvolle Informationen liefern: Das Borrelienlymphozytom ist durch gemischt B- und T-lymphozytäre oder auch reine B-Zell-Infiltrate charakterisiert, während sich bei der ACA ein ausgeprägtes perivaskuläres, plasmazellreiches Entzündungsinfiltrat in allen Hautschichten nachweisen lässt. Beim Erythema migrans findet sich dagegen kein charakteristisches Bild.

Bei der durch massive Schwellung eines Gelenks oder weniger großer Gelenke gekennzeichneten Lyme-Arthritis findet sich im Punktat eine granulozytäre Pleozytose (5 000-50 000 Zellen/μl) und in bis zu 70 Prozent der Fälle Borrelien-DNA mittels PCR. Der Antikörpernachweis aus Gelenkpunktat kann dagegen nicht empfohlen werden.

Bei der frühen und späten Neuroborreliose finden sich regelhaft typische Liquorveränderungen: lymphozytäre Pleozytose mit Plasmazellen und aktivierten Lymphozyten, Schrankenstörung und intrathekale Immunglobulinproduktion. Der Nachweis einer borrelienspezifischen intrathekalen Antikörpersynthese ist, abhängig von der Erkrankungsdauer, in 70 Prozent bis nahe 100 Prozent der Fälle nachweisbar und sichert die Diagnose. Bei der frühen Neuroborreliose kann nach aktueller Studienlage der Nachweis des B-Zellen anziehenden Chemokins CXCL13 sowohl für die Diagnose wie auch Therapiekontrolle herangezogen werden.

Derzeit nicht empfohlene diagnostische Methoden

Lymphozytenaktivierungs- oder -transformationsteste (LTT, MELISA, ELISPOT)
Direktnachweis von Borrelien aus Patientenmaterial mittels lichtmikroskopischer Techniken (Dunkelfeld aus Blut, focus floating microscopy)
PCR oder Antigennachweis aus Urin oder Blut
Antikörpernachweis aus Immunkomplexen
Visual Contrast Sensitivity Test (VCS)
Nachweis einer erniedrigten CD57-positiven Lymphozytensubpopulation
HLA-Typisierung

Therapie der Lyme-Borreliose

Die Lyme-Borreliose gilt als effizient zu therapierende Erkrankung mit guter Prognose. Selbst ohne antibiotische Therapie mündet die Lyme-Borreliose nicht schicksalhaft in eine späte Manifestation, sondern heilt häufig aus. Ziel der antibiotischen Therapie ist es, den klinischen Verlauf zu verkürzen, sowie Komplikationen, Defektheilungen und die Entwicklung späterer Erkrankungsformen zu verhindern.

Empfohlenes Antibiotikum, Applikationsart und -dauer sind abhängig von der klinischen Manifestation, der Schwere der Erkrankung und dem Alter des Patienten. Ein Therapieerfolg ist insbesondere bei schon länger dauernden Erkrankungen erst Wochen bis Monate nach der Therapie endgültig zu beurteilen.

Bei frühen Manifestationen (ohne Neuroborreliose) kann mit Doxycyclin, Amoxicillin oder Cefuroximaxetil therapiert werden, bei Unverträglichkeit der vorgenannten Substanzen auch mit Azithromycin. Die frühe Neuroborreliose wird i.v. mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G, oral mit Doxycyclin behandelt. Bei späten Erkrankungsformen der Haut (zum Beispiel ACA) kann oral mit Doxycyclin oder Amoxicillin therapiert werden, besteht gleichzeitig eine periphere Neuropathie kann i.v. mit Ceftriaxon, Cefotaxim oder Penicillin G behandelt werden. Die späte Neuroborreliose wird primär i.v. behandelt, da gut konzipierte Studien zur Wirksamkeit des Doxycyclins bislang nicht vorliegen.

Nicht empfohlene therapeutische Interventionen

Antibiotische Langzeit-, Hochdosis-, „Watschn-“, gepulste- und Kombinationstherapien
Hydroxychloroquin, Fluconazol, Metronidazol, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Vancomycin, Gyrase-Hemmer, Cholestyramin
Stammzelltransplantation
Bismut i.v. oder H2O2 i.v.
Photonentherapie, Elektrotherapie (Zappen)

Therapieempfehlungen im Überblick

Die von allen europäischen Fachgesellschaften genannte Ersttherapie des Erythema migrans stellt Doxycyclin in einer Dosis von 200 mg täglich dar. Die Dauer dieser Therapie sollte bei 10 bis 21 Tagen liegen. Alternativ kommt eine Behandlung mit Amoxicillin (500 mg, in einigen Empfehlungen 1000 mg) dreimal täglich zur Anwendung, Dauer ebenfalls 10 bis 21 Tage. Cefuroxim, 500 mg zweimal täglich über 10 bis 21 Tage, und Azithromax, 500 mg einmal täglich über 5 bis 10 Tage, stellen weitere Alternativen dar. Auch bei der Behandlung der Lyme-Arthritis ist eine orale Therapie meist ausreichend. Die Erfolgsquote der Ersttherapie liegt bei über 80%. Bei der Lyme-Arthritis ist die Gabe von Doxycyclin, 1 x 200 oder 2 x 100 mg täglich über 30 Tage, die übliche Option. Als oral applizierbare Alternative kommt das Amoxicillin, 3 x 500 bis 1000 mg, in Frage, ebenfalls über 30 Tage. Die pädiatrischen Dosierungen sind analog denen bei Erythema migrans empfohlen. Zusätzlich können antiphlogistische Maßnahmen (in erster Linie NSAR) eingesetzt werden. Vor dem Abschluss der ersten Antibiotika-Therapie wird von einer zusätzlichen intraartikulären Glukokortikoid-Therapie abgeraten. Sind Patienten auch mehrere Wochen nach Therapie nicht beschwerdefrei, wird ein Therapieversuch mit einem parenteralen Antibiotikum empfohlen. Hierbei ist unverändert Ceftriaxon in einer Dosis von 2 g einmal täglich als Infusion, gegeben über 14 bis 21 Tage, das am häufigsten angewandte Antibiotikum. Die pädiatrische Dosierung ist 50 mg/kg mit einer Maximaldosis von 2 g/Tag. Weitere Therapiezyklen, Langzeittherapien über Monate, Pulstherapien, Einsatz alternativer Antibiotika, Kombinationstherapien mit mehreren Antibiotika oder Kombinationen mit Hydroxychloroquin haben sich als ineffektiv erwiesen oder wurden nicht in kontrollierten wissenschaftlichen Studien untersucht.

Dosierungsempfehlungen für Antibiotika

Es gibt keine kontrollierten Studien zur Therapie der Borreliose in der Schwangerschaft. Der Einsatz von Doxycyclin ist hier kontraindiziert, als Mittel der ersten Wahl gilt Amoxicillin in üblicher Dosierung. Bei Unverträglichkeit dagegen und dringender Indikation stehen als Alternativen oral Cefuroxim und parenteral Ceftriaxon zur Verfügung.

Prävention

Die Vermeidung von Zeckenstichen ist die einzige Möglichkeit, eine Lyme-Borreliose sicher zu verhindern. Daher sollten zeckendurchseuchte Gebiete gemieden werden. Nach Zeckenstich ist es wichtig, die Zecke so schnell wie möglich zu entfernen. Hierzu wird die Zecke mit einer stabilen, spitzen Pinzette (Zeckenzange) möglichst flach über der Haut gefasst und langsam, ggf. mit Hinundherdrehen, herausgezogen. Nach Entfernung der Zecke sollte die Wunde desinfiziert werden; ein kleiner Rest in der Wunde entspricht meist dem Stechapparat und kann ohne Steigerung des Infektionsrisikos entfernt oder belassen werden.

Wann sollte man einen Arzt aufsuchen?

Es ist ratsam, eine Ärztin oder einen Arzt aufzusuchen, wenn innerhalb von sechs Wochen nach einem Zeckenstich eine Wanderröte oder grippeähnliche Symptome auftreten.

Chronische Borreliose?

Manche Menschen bemerken Monate oder Jahre nach einem Zeckenstich Muskel- und Gelenkbeschwerden, starke Müdigkeit oder Gedächtnisstörungen. Einige Betroffene und manche Ärztinnen und Ärzte sehen in diesen Symptomen eine Spätfolge einer Borrelien-Infektion. Das Krankheitsbild wird manchmal als Post-Lyme-Syndrom oder „chronische Borreliose“ bezeichnet - auch wenn letzteres keine allgemein anerkannte Diagnose ist. Manchmal werden solche Beschwerden auch auf eine Borreliose zurückgeführt, wenn gar kein Zeckenstich bekannt ist und außerdem eine Blutuntersuchung keine entsprechenden Anhaltspunkte liefert. Dann ist unwahrscheinlich, dass die Beschwerden tatsächlich mit einer Borrelien-Infektion zusammenhängen. Solche Symptome können auch bei vielen anderen Erkrankungen auftreten. Es gibt Ärztinnen und Ärzte, die Menschen mit unklaren Gelenkbeschwerden, Erschöpfungszuständen oder Konzentrationsstörungen eine langwierige Antibiotika-Behandlung vorschlagen. Davon ist jedoch abzuraten: Denn wenn die Ursache keine Borrelien-Infektion ist, bleibt die Therapie unwirksam.

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